Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(25) 2009

У сучасному світі ефективна робота системи охорони здоров’я неможлива без упровадження передових технологій передачі, зберігання та обробки інформації. Останні демографічні показники вимагають рішучих дій щодо медичного обслуговування взагалі, і насамперед щодо надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі. Серед державних програм, розроблених МОЗ України, є Державна програма попередження і лікування серцево­судинних і судинно­мозкових захворювань на 2006–2010 роки, затверджена постановою Кабінету Міністрів України № 761 від 31.05.2006 р. Наведені в Програмі результати досліджень свідчать про значне поширення факторів ризику серцево­судинних і судинно­мозкових захворювань в Україні: у 33,5 % дорослого населення виявлена артеріальна гіпертензія, 56,8 % мають надлишкову вагу, 44 % чоловіків і 16,5 % жінок курять. Щороку реєструється близько 50 тис. випадків інфаркту міокарда, 100–120 тис. інсультів, 20 тис. миготливих аритмій, 4 тис. набутих вад серця і народжується понад 3500 дітей із вродженими вадами серця. Питома вага серцево­судинних захворювань у загальній структурі смертності в Україні становить 60 %. За даними Інституту кардіології ім. М.Д. Стражеска, цей показник становить близько 64 %.

Гострі порушення коронарного кровообігу, фатальні порушення ритму серця вимагають негайного початку кваліфікованого лікування, тому що найбільші втрати припадають на перші години захворювання: половина хворих, які помирають від гострої серцевої недостатності, помирає в перші 2 години. На жаль, це не завжди є можливим, насамперед через відсутність достатньої кількості кваліфікованих медичних кадрів, а відповідно — труднощі в правильній діагностиці і своєчасному наданні допомоги кардіологічним (і не тільки) хворим.

Особливість гострої серцево­судинної патології на догоспітальному етапі:

— гострий початок або атипова клінічна картина при неінформативності даних обстеження: у стані спокою при прогресуючій стенокардії напруги або такій, що виникла вперше, які є проявами гострого коронарного синдрому (ГКС), можна не виявити патологічних змін при об’єктивному огляді, ЕКГ­обстеженні.

— обмеженість у часі для обстеження пацієнтів, що знаходяться в тяжкому стані;

— обмеженість застосування спеціальних методів обстеження: УЗД, коронарографія;

— необхідність посиндромного надання допомоги при гострих проявах хвороби до встановлення діагнозу;

— необхідність виключення гострої серцевої патології у пацієнтів, які не госпіталізуються.

До числа основних задач Програми можна віднести підвищення рівня надання невідкладної медичної допомоги населенню шляхом оснащення сучасною діагностичною апаратурою первинної медичної ланки, насамперед для проведення діагностики і лікування серцево­судинних захворювань.

Розділ «Загальні задачі Програми»:

— покращення своєчасної ранньої діагностики та лікування серцево­судинних та судинно­мозкових захворювань;

— підвищення кваліфікації медичних працівників із питань раннього виявлення захворювання і забезпечення лікування хворих у спеціалізованих закладах.

Розділ «Заходи, спрямовані на попередження і лікування серцево­судинних і судинно­мозкових захворювань, на 2006–2010 роки»:

— пункт 17. Упровадити ефективні методи і засоби своєчасної діагностики аритмій серця;

— пункт 19. Розробити і впровадити телеметричні і телемедичні технології дистанційного контролю стану хворих з аритміями серця для надання їм невідкладної консультативної допомоги.

Упровадження в роботу телеметричних технологій дозволяє вирішити проблему покращення якості надання допомоги кардіологічним хворим на догоспітальному етапі. З цією метою відповідно до наказу МОЗ України № 500 на базах станцій швидкої медичної допомоги (СШМД) повинні функціонувати дистанційні телеметричні консультативні центри (ДКЦ). Принцип роботи ДКЦ полягає в співпраці двох спеціалістів, коли персонал бригади ШД обстежує пацієнта, а фахівець телеметричного центру оцінює результати обстеження (ЕКГ, а надалі — і не тільки) та допомагає встановити правильний діагноз.

Якщо СШМД працюють автономно, як правило, у великих містах, функціонування ДКЦ безпосередньо на базі станцій має переваги через ряд особливостей надання допомоги на догоспітальному етапі:

— робота в цілодобовому режимі;

— крім кардіальної патології, приймання і розшифровка ЕКГ проводяться для хворих, які знаходяться у тяжкому стані, з нестабільною гемодинамікою, патологією органів грудної, черевної порожнини;

— консультація щодо того, як і чим надати допомогу при тому чи іншому невідкладному стані, куди госпіталізувати хворого.

У м. Полтаві на станції швидкої медичної допомоги виклики до кардіологічних хворих обслуговуються кардіологічними (близько 40 %) і загальнопрофільними лікарськими та фельдшерськими бригадами (до 60 % викликів) (рис. 1). При цьому частину кардіологічних викликів складали виклики лінійних бригад «на себе» для консультацій або запису ЕКГ, у зв’язку з чим середньодобове навантаження на кардіобригаду складало 15–19 викликів. Від початку роботи ДКЦ (функціонує з 1994 р.) кількість викликів кардіобригад зменшилася через скорочення консультативних викликів на 12–19 %, різниця щорічно складає 3700–9000 викликів. Враховуючи вартість виклику кардіобригади, яка в середньому складає 183 грн, економія коштів очевидна.

До структури ДКЦ включена матеріальна база: приміщення, де встановлені прийомний модуль (комп’ютер із модемом та програмним забезпеченням) та ЕКГ­апаратура, яку отримують виїзні бригади перед зміною: ЕКС­передавачі (у середньому видається до 10 на зміну лікарям, які не володіють достатнім рівнем інтерпретації ЕКГ, або фельдшерам — основна маса «нечитаючого» персоналу) або ЕКГ­апарати. Цілодобовий режим функціонування забезпечується штатом лікарів­спеціалістів (один кардіолог на зміну, у цілому 5 посад) та середнім медичним персоналом (1 посада медсестри з графіком роботи 8–16 год з понеділка по п’ятницю). Щорічно через ДКЦ проводиться більше 3000 екстрених консультацій (за період 1994–2008 рр. — понад 40 000), що становить 16–18 % від загальної кількості ЕКГ­обстежень, проведених за рік. Кількість прийнятих ЕКГ складає 2–25 за добу.

Результати прийнятих на ДКЦ ЕКГ можна розділити на кілька основних груп (рис. 2).

Найбільшу кількість складають ЕКГ:

— без гострої патології — 45–50 %;

— гострі порушення ритму — 24–26 %;

— нормальні ЕКГ — 15–21 %;

— гостра ішемія міокарда — 7–9 %.

Найбільш наочним показником ефективності функціонування ДКЦ є покращення якості діагностики гострого коронарного синдрому, особливо прогресуючої стенокардії напруги і такої, що виникла уперше, при яких часто відсутні характерні зміни при об’єктивному огляді, ЕКГ­обстеженні, а діагноз у 100 % випадків залежить від даних опитування. З 1994 року (початок роботи ДКЦ) кількість таких випадків має значну тенденцію до зниження і у 2007 році досягла найнижчої позначки — 1 випадок (для порівняння: у 1992–1994 роках вона складала 13–15 випадків на рік) (рис. 3). Вивчення медичної документації (850 карт викликів швидкої медичної допомоги з діагнозом ГКС) дало змогу встановити причини несвоєчасної госпіталізації хворих із ГКС без негативної ЕКГ­динаміки в стані спокою (рис. 3):

— опис скарг, анамнезу в 79 % випадків формальний і зводиться до констатації «болю в ділянці серця з/без іррадіацєю/її» а також даних про те, що пацієнт на обліку з діагнозом «стенокардія» чи «перенесений гострий інфаркт міокарда» (ГІМ);

— «технарське» ставлення до обстеження пацієнтів із кардіалгіями, коли висновок базується тільки на підставі наявності/відсутності вогнищевих змін при ЕКГ­обстеженні;

— невиконання вимог щодо показань для обов’язкового ЕКГ­обстеження, при тому що питома вага ГКС із нетиповою клінічною картиною складає 2–
3 % від загальної кількості випадків гострого коронарного синдрому, діагностованого на догоспітальному етапі, — 7 %;

— неправильна інтерпретація даних ЕКГ­обстеження, особливо на фоні блокад ніжок пучка Гіса, рубцевих змін або їх поєднання, загальнопрофільними бригадами. Значна кількість «нечитаючого» персоналу на сьогодні є реальністю, і причини її в основному лежать в соціально­економічній площині — 14 %.

Як видно, у 50–100 % випадків причиною несвоєчасної госпіталізації хворих із ГКС є недоліки суб’єктивного обстеження, а недоліки ЕКГ­діагностики становлять 0–30 %.

Для усунення недоліків у зборі анамнезу у хворих із підозрою на гостру коронарну патологію опитування хворих проводиться детально, із використанням схеми, обов’язкове проведення ЕКГ­обстежень усім хворим із патологією органів грудної клітки та черевної порожнини, пацієнтам із нестабільною гемодинамікою та хворим у тяжкому стані.

При належній організації роботи ДКЦ є можливість ефективної роботи з хворими кардіологічного профілю лікарів лінійних бригад, які мають недостатній рівень знань із невідкладної кардіології, а також фельдшерських виїзних бригад — основної маси «нечитаючого»персоналу. Прикладом може бути проведення тромболізису на догоспітальному етапі. При встановленні діагнозу ГІМ бригада будь­якого профілю, яка знаходиться на виклику, проводить встановлення венозного доступу, адекватне знеболення, а за час, який займає проведення маніпуляцій (як правило, 7–10 хв), черговий кардіолог прибуває на місце з дозою металізе — найбільш оптимального тромболітика для застосування на догоспітальному етапі. У такий спосіб проведено 9 із 26 тромболізисів.

Ефективному функціонуванню ДКЦ на догоспітальному етапі сприяє також те, що черговими фахівцями є не функціоналісти, а клініцисти­кардіологи, які працюють в одному колективі з персоналом виїзних бригад, знання і авторитет яких дають упевненість у правильності рекомендацій, особливо в складних клінічних випадках: під час консультації виникає ефект присутності, що додає впевненості в роботі.

Чому при таких позитивах система дистанційної передачі ЕКГ не отримала поширення до цього часу?

— Технологія, якій 20–30 років, до цього часу видається за новітнє досягнення науки й техніки;

— рівень інформації персоналу про сучасний стан дистанційної ЕКГ­діагностики, як правило, обмежений досвідом користування аналоговою системою «Волна» з її недоліками.

— думка про те, що ДКЦ — це відділення функціональної діагностики на відстані, яке дає «сухий» висновок про параметри переданої ЕКГ;

— небажання персоналу демонструвати низький рівень кваліфікаційної підготовки або надмірна амбітність із небажанням прислухатися до чиєїсь думки.

Чим і як працювати

За час функціонування ДКЦ визначилися такі проблеми:

— одночасне приймання декількох ЕКГ, що має місце при передачі понад 15 ЕКГ за добу (час звернення в ДКЦ протягом доби нерівномірний: найбільша кількість їх припадає на вечірні години та передранковий час);

— після передачі ЕКГ у хворого залишається тільки опис (стосується ЕКС­передавачів);

— неможливо передати результати ЕКГ­обстеження в електронному вигляді через відсутність електронного зв’язку між медичними установами.

Шляхи вирішення даних проблем:

— можливість передачі ЕКГ на декілька баз одночасно, для цього вони повинні бути однотипними;

— упровадження в роботу не ЕКГ­передавачів, а електрокардіографів із функцією передачі ЕКГ у ДКЦ,

— створення єдиної електронної міжлікарняної мережі.

За час користування визначилися вимоги до системи для ДКЦ.

1. Вимоги до прийомної станції ДКЦ:

— настроювання, експлуатація обладнання не повинні потребувати додаткових витрат, модернізації існуючих ліній зв’язку,

— простота й універсальність роботи;

— відповідність прийнятих ЕКГ чинним стандартам кардіології;

— можливість зміни швидкості запису ЕКГ, фільтрація сигналу від перешкод;

— можливість роботи на базі будь­яких телефонних ліній;

— можливість передачі ЕКГ, консультації фахівця по акустичному телефонному каналу під час одного сеансу зв’язку;

— уніфікована база даних ЕКГ­обстежень: зберігання даних на жорсткому диску комп’ютера;

— можливість роздрукування висновку отриманого дослідження, передача даних в електронному вигляді.

2. Вимоги до передавача системи ДКЦ:

— компактність укладки, малі габарити і вага, висока якість комплектуючих;

— стабільна робота в умовах різких коливань температури і вологості, механічна стійкість;

— спрощення елементів керування (буквально кнопка «вкл/викл» і кнопка «передати»);

— акумуляторна батарея, що забезпечує тривалу роботу без підзарядки, можливість запису грудних відведень одним електродом (часто є труднощі у фіксації всіх 6 електродів).

На даний час найбільше вищеназваним вимогам відповідають:

— кардіологічний телеметричний комплекс «Телекард» компанії «Тредекс» із периферійним ЕКГ­передавачем;

— кардіологічний телеметричний комплекс UNET компанії «ЮКАРД» із повнофункціональним ЕКГ­апаратом «ЮКАРД­100» (забезпечує запис ЕКГ на термопапір і одночасно передачу в ДКЦ).

Обидва комплекси вітчизняного виробництва, мають відмінну якість та функціональні параметри.

Застосування телемедицини в роботі лікувальних закладів дозволяє на практиці вирішувати такі завдання:

— підвищення клінічної ефективності надання допомоги населенню за рахунок своєчасно прийнятих клінічних рішень, адекватної діагностичної програми, скорочення часу до початку надання кваліфікованої медичної допомоги;

— зменшення рівня ускладнень серцево­судинних захворювань;

— економічна рентабельність;

— забезпечення екстреної кваліфікованої діагностики для населення, що звертається за медичною допомогою, незалежно від місця звертання за такою допомогою;

— доступність високотехнологічної діагностики на існуючому технічному рівні оснащення ЛПЗ;

— раціональне використання праці висококваліфікованих фахівців і, як наслідок, зменшення числа не­обгрунтованих госпіталізацій і звертань до поліклінік;

— зменшення числа необгрунтованих викликів спеціалізованих бригад швидкої медичної допомоги;

— забезпечення можливості ранньої діагностики хворих із гострою патологією;

— скорочення термінів тимчасової непрацездатності населення, зменшення кількості випадків виходу на інвалідність за рахунок своєчасного надання екстреної медичної допомоги;

— архівація даних обстеження в електронних базах, із можливістю порівняння їх у динаміці;

— підвищення якості надання медичної допомоги для пацієнтів, які знаходяться на будь­якій відстані від провідних клінічних центрів;

— зниження вартості одержання висококваліфікованої медичної допомоги за рахунок виключення міжміських переїздів.

Висновки

Застосування телемедицини в роботі лікувальних закладів дозволяє на практиці реалізувати основні переваги телемедицини — істотне підвищення рівня надання медичної допомоги при кардинальній економії витрат.