Газета «Новости медицины и фармации» 2(307) 2010

В последнее время в средствах массовой информации, и особенно на страницах газеты «Новости медицины и фармации», появляется все больше публикаций о необходимости реформ в сфере здравоохранения, перечисляются недостатки, проводится анализ причин, даются рекомендации и т.д. С большинством тезисов авторов можно согласиться, однако, если говорить о движении вперед — а нам жизненно важно двигаться дальше, есть повод сделать ряд замечаний.

Прежде всего, предлагаю обратить внимание на тот факт, что недостатки в здравоохранении, которые часто анализируют и исходя из которых дают рекомендации, замыкают нас преимущественно внутри системы. Однако существуют стратегически важные условия, не учитывая которые невозможно осуществить эффективные перемены.

Позволю себе отметить то обстоятельство, что, оставляя без внимания взаимоотношения ситуации и реформ в здраво­-

охранении и системы правовых отношений в государстве, мы ставим под угрозу любые положительные сдвиги.

Чтобы продемонстрировать это, рассмотрим некоторые влияния сложившихся традиций в правовых отношениях в стране на медобеспечение.

Для начала вспомним, что согласно

ст. 1. Конституции Украина является правовым государством; в соответствии со ст. 8 признается верховенство права и конституция имеет высшую юридическую силу. Согласно ст. 19 государственные органы и органы местного самоуправления, должностные лица и т.д., должны действовать в соответствии с Конституцией Украины и законами.

Кто-то может сказать, что законы и конституция не выполняются, зачем их вспоминать. Но тогда заметим, что вне законов никакая реформа здравоохранения невозможна. Единственный легитимный способ реформы в государстве, чего угодно — через принятие законодательства. Пока не будет принято соответствующее законодательство, реформа не начнется. Это ясно всем.

Но здесь также следует понимать, что нормы права, регулирующие отношения в сфере охраны здоровья, не могут существовать отдельно, сами по себе, а находятся в системе всего законодательства Украины. К примеру, с одной стороны, нормы законов, регулирующие охрану здоровья, находятся в подчинении Конституции Украины, Уголовному и другим кодексам и не могут противоречить им и отменять действие их статей; с другой стороны, подзаконные акты Верховной Рады, Кабинета Министров, министерств, даже судов не могут изменять действие законов.

И вот здесь сплошной хаос. Разберем несколько реальных фактов, рассмотрев их в хронологическом порядке.

1. Нормы конституции не выполняются, действие законов отменяется постановлениями, указами, приказами и просто так, без всяких оснований. Ряд ключевых положений законов путем манипуляций правом незаконно приостанавливается и т.д. Возникает вопрос: а возможно ли что-то эффективно реформировать, когда налицо тотальное нарушение элементарных принципов права? То есть, в конечном счете, какая разница — хороший закон или плохой, если он не выполняется. В такой ситуации любая реформа обречена на

провал.

К примеру, нарушая нормы Конституции Украины и Основ законодательства об охране здоровья, просто не выделялись полагающиеся суммы на охрану здоровья.

2. В условиях углубляющейся тотальной правовой анархии появились и хитрые манипуляторы, которые еще больше запутали ситуацию, когда в ход пошли технологии, имитирующие якобы законные действия, которые любой грамотный юрист назвал бы незаконными. Решениями, приказами и постановлениями госорганов приостанавливались нормы законов, обеспечивающие финансирование здравоохранения.

(Принципиальная разница между п. 1 и п. 2: п. 1 — нормы не выполнялись и отменялись часто без всякого юридического обоснования, п. 2 — органы различного уровня издавали свои нормативные документы. При этом имитируется законность этих актов. Однако они являются таковыми только при условии, если не противоречат законам и актам вышестоящих органов и издаются в пределах компетенции. В случае противоречия законам и конституции и при превышении компетенции такие акты являются незаконными. Здесь использовалось незнание элементарных принципов права и психология постсоветского человека — государственные органы всегда правы.)

3. Дальше больше. Уже Верховная Рада, манипулируя правом, незаконно систематически приостанавливала действие законов при принятии бюджета. Что признал и Конституционный Суд. Нельзя положениями бюджета отменять или приостанавливать действие других законов. Наоборот, бюджет пишется с учетом условий, прописанных в иных законах. (Принципиальное отличие в том, что незаконный акт издается органом, который обладает законодательным правом, и создается впечатление легитимности таких действий. Официальную юридическую оценку таких действий может дать только Конституционный Суд и только после соответствующего представления. Процесс подачи представления — отдельная сложная процедура. Фишка в том, что обычный человек не имеет права представления в Конституционный суд (не путать с Верховным судом).)

4. Асы манипуляций на этом не остановились, начали принимать вполне легитимные нормы, однако совершенно несправедливые, направленные на выкачивание финансов из медицины. Например, после принятия соответствующих законов о тендерах, якобы направленных на создание ценовой конкуренции, теперь приходилось выплачивать круглую сумму только за то, что делаешь объявление как участник тендера. Манипуляторы успокаивали: больница денег не платит, финансовое бремя ложится лишь на продавца денег или услуг. Однако не нужно быть экономистом, чтобы понять — эти затраты продавец автоматически вложит в цену своего товара. В итоге в целом из бюджетной сферы на счета тех, кто в прямом смысле лишь публиковал чужие объявления о желании участвовать в тендерах, ушли миллиарды.

Как видим, нет необходимости работать, лечить, продавать, нужно лишь в большой закон, который мало кто читает и еще меньше понимает, в нужном месте внести пару строк и пару запятых о том, что каждый желающий продать что-либо больницам должен в соответствующей назначенной структуре сделать объявление об этом, за что на определенный счет отправить сумму в зависимости от стоимости товара, который хотят продать. Причем тендер можешь и не выиграть, соответственно, ничего и не продать, а деньги должен заплатить.

Сюда же можно отнести разную узаконенную стоимость различных товаров, услуг. К примеру, стоимость газа для населения одна, для промышленности другая, для бюджетников третья и самая дорогая, которая якобы должна поддерживать низкую цену для населения. В итоге получалось, что бюджетные деньги, выделенные на медицину, за счет особой дороговизны газа для бюджетников покрывали затраты на тепло не только населения, но и промышленности. Разве это нормально? Но придраться не к чему, такие законы приняли. Теперь говорят: недоглядели, ошиблись и т.д.

Получается, законом предусмотрена и закреплена одна сумма, в бюджете незаконно утверждена приблизительно лишь ее треть, которую затем по закону и не по закону переполовинили несколько раз. И вот оставшуюся сумму направляют на зарплату медиков (кстати, тоже уменьшенную и не соответствующую нормам права) и другие нужды.

Здесь тоже есть ряд фишек. Главные: а) нужно полностью прочитать проект закона; б) обладать достаточной юридической подготовкой; в) уметь комплексно анализировать и предвидеть последствия принимаемых норм. И самое главное — все законно, все решается на этапах подготовки законов, и попробуйте их потом отменить или не выполнить.

Как видно, через различные псевдоправовые махинации сфера охраны здоровья получала в 3–5 раз меньше, чем предусмот­рено законами Украины.

То есть когда мы говорим о ряде недостатков в распределении и использовании средств в здравоохранении, то фактически учитываем лишь крохи. Соответственно, предложение реформирования распределения и использования имеющихся средств и отношений лишь внутри системы медобеспечения, как это почти всегда предлагается, — это максимум рациональное применение крох с барского стола. О какой реформе здравоохранения может идти речь при подобном подходе?

Отсюда прежде всего и происходит нежелание и незаинтересованность многих простых медиков и аппарата чиновников от медицины реформировать здравоохранение. Многие уважаемые медики говорят о таком явлении и необходимости вести разъяснительную работу. Однако это мало что даст, когда на самом деле все ранее введенные изменения, связанные с медициной, только затрудняли работу медработника, и самоотверженная работа ну никак не способствовала материальному благополучию, хотя бы справедливой, на уровне средней по промышленности оплате труда.

Совсем наоборот. Ставки и койки сокращались, проценты снимались, о доплатах забывалось, льготы улетучились. Зато угрозы заболеть ВИЧ, гепатитом, получить производственную травму либо попасть на допрос в милицию или к прокурору увеличились.

Кое-как медики приспособились выживать. Кто как, в том числе нарушая законы. Теперь держатся за свое место и за свою кормушку — законную и незаконную и т.д. И уже на уровне интуиции большинство ощущает: новая реформа — это новые проблемы, ничего не сулящие, кроме дополнительных трудностей, медикам и больным и обеспечивающие дополнительные прибыли тем, кто запланировал свой интерес в новых законах. Какой медик будет поддерживать такие реформы? Ведь, как показывает опыт, те изменения, которые внедрялись, по сути, не дали ничего и разрушили последние надежды.

Стоит ли удивляться, что теперь преобразование может столкнуться с тихим, но массовым саботажем, при этом внедрение «через колено» ничего хорошего не сулит. Некоторые сторонники реформ, особенно от общественности, заявляют: «геть» таких медработников. Не будем спорить, пусть трижды «геть», но тогда нужны новые специалисты, а это еще как минимум лет 7–10 и дополнительные существенно увеличивающиеся финансовые вливания. Причем через год-два при старом подходе и новых специалистов тоже придется «геть», или, полагаете, новое поколение будет работать даром?

5. Особенно отличились последние годы (сплошные фишки), когда путем изменения в статьях основ законодательства и статей в Бюджетном кодексе пытались и пытаются узаконить возможность платить пониженную зарплату медикам (подробно с анализом и ссылкой на соответствующие нормы об этом писалось в газете «Новости медицины и фармации» в 2009 г.).

Или, скажем, предложение дать медработникам статус госслужащих, который якобы улучшит наше положение. Однако возникает вопрос: кто мешает выполнить существующие нормы по доплатам и льготам, не требующие принятия новых законов?

В действительности это предлагается для того, чтобы лишить полагающегося по закону — втайне от людей тратят силы и время, нарушают закон и не платят. И тут же: вот мы какие хорошие, хотим принять законы, по которым доходы медиков увеличатся…

С другой стороны, если системно подойти к этому вопросу, то четко видно, что требования законов по зарплатам мед­работникам непрерывно нарушаются на протяжении двух десятилетий, в то же время нормы уголовных законов, по которым привлекают обычных людей, выполняются.

Из этого следует, что при сложившихся в государстве подходах доплаты и льготы для медработников-госслужащих путем манипуляций правом, как всегда, будут тормозиться. В то же время медработник станет представителем власти и теперь с точки зрения уголовного права у него будет иной статус. Если раньше обычный врач не являлся субъектом должностных преступлений, статей о взятке, то после такого уравнивания становится таковым вместе с медицинской сестрой.

Отдельного сурового слова заслуживают так называемые повышения зарплат на проценты, которыми как бы радуют. То есть сначала по-тихому не выполняют законы и в общем недоплачивают 50–80 %, а затем громко добавляют лишь некоторые проценты. Наверное, правильнее и лучше просто выполнять нормы права.

Риторически звучит вопрос: зачем нам такие реформы?

Что еще хотелось отметить. Понятно, что тем, кто принимает законы и подзаконные акты для себя и под себя, нет смысла проводить экономический и юридический анализ того, как это подействует на систему здравоохранения. Для них главное — учесть свой интерес. А дальше идут сплошные подтасовки.

К сожалению, читая публикации о реформах в медицине и слушая заявления по телевидению со стороны самых разных, действительно авторитетных представителей медицинской общественности, приходится констатировать факт, что они, так же как и многие, стали жертвами тотальных манипуляций и игнорирования законов.

К примеру, всем известно, что граждане Украины, иностранные граждане и гос­органы обязаны руководствоваться Конституцией и законами Украины. При этом, упрощенно говоря, основной закон — конституция, которому подчиняются кодексы, в подчинении которых находятся законы. Подзаконные акты Верховной Рады, кабмина, президента, решения судов и т.д. не могут противоречить ни конституции, ни кодексам, ни законам. Что касается рекомендаций других государств или международных органов, они лишь рекомендации (не путать с ратифицированными международными договорами), в том числе и ВОЗ.

Так вот, ВОЗ считает, что на охрану здоровья должно использоваться минимум 5–6 % бюджета государства. Еще раз подчеркнем, что это рекомендует международная организация. И у нас в СМИ постоянно фигурируют ссылки на ВОЗ и эти цифры, при этом положение не выполняется, на здравоохранение выделяют 2–3 %. Соответственно, звучат предложения выполнить рекомендации ВОЗ… Однако заметим, что вышеуказанные проценты необходимы для поддержания медобеспечения, а у нас за двадцать лет в здравоохранении за счет хронического недофинансирования образовался огромный дефицит всего. Соответственно, цифры должны быть иные.

В любом случае, уважаемые коллеги, для нас более важны наши законы. А что в них?

Согласно ст. 12 Основ законодательства об охране здоровья, на государственную охрану здоровья должно выделяться не менее 10 % национального дохода.

Поэтому получается, что требования выделить соответствующие ВОЗовским рекомендациям 5–6 % фактически являются призывом к невыполнению законов. А соответствующими законам будут цифры от 10 и более.

Кстати, сразу отметим, что в беседах с представителями различных политических сил, различного уровня, прослеживались следующие закономерности:

1. О существовании этой нормы никто не знал.

2. Когда демонстрировалась эта норма, звучали фразы, что эти цифры велики, и никто их не выделит, деньги нужны и в других сферах.

3. При упоминании ст. 3 Конституции Украины, в которой написано, что именно человек, его жизнь и здоровье являются высшей ценностью в Украине, следовательно, сначала деньги следует выделять в соответствии с этими приоритетами, — пожимали плечами и говорили, что это правильно, но деньги депутаты Верховной Рады все равно не дадут.

4. На предложение в законном порядке изменить норму, если она невыполнима, обычно говорили: какая политическая сила решится на такой шаг?

5. Представителями партий приводились доводы о том, что медицина сегодня даже имеющиеся деньги расходует, мягко говоря, неэффективно, потому нет смысла выделять 10 %.

6. В то же время признавалось, что мало надежд на выделение такой суммы даже на реформирование системы здравоохранения.

7. В итоге приходили к выводу, что назрела необходимость менять положение ст. 49 Конституции Украины, в которой говорится о бесплатном медобеспечении. В то же время виделось нереальным собрать для этого нужные 300 голосов из 450 депутатов.

Получается парадоксальная ситуация. Ни для существующей, ни для реформируемой медицины выделить заветные 10 % никто не хочет. Однако для реального улучшения положения в здравоохранении и тем более для самой реформы нужно не меньше, а даже больше (реформа всегда требует существенного увеличения затрат, тем более учитывая существующую разруху). Но эту необходимую сумму никто выделять не желает, и законодательство, меняющее принципы или систему финансирования и медобеспечения в соответствии с реальными потребностями, принять никто не решается.

Зато, если анализировать проекты законов, внесение изменений в Основы законодательства об охране здоровья, статьи предложенного Бюджетного кодекса, положения бюджета и его проекта, то видно, что имеют место реальные действия, направленные на уменьшение бюджетного финансирования, причем явно просматривалось желание узаконить такое положение.

В итоге на фоне заявлений и реальной потребности реформ в здравоохранении действия в этом направлении не заметны.

Возникает вопрос: что делать? Проанализируем вышеотмеченные данные несколько с иной стороны и сделаем выводы:

1. Как ни крути, для быстрой реальной реформы нужны деньги, хотя бы 10 % от бюджета.

2. Теоретически вероятные пути финансирования: а) из бюджета; б) из иных источников.

3. Использовать небюджетные деньги препятствует, прежде всего, действующее законодательство. При этом в нарушение закона выделяется сумма значительно меньше.

4. Таким образом, для реформы в здравоохранении ключевым является или существенное увеличение финансирования из бюджета, т.е. выполнение существующего закона, либо изменение законодательства, позволяющее получать реальное финансирование из других источников. Однако желание со стороны политических сил сделать такие шаги отсутствует.

5. Реально проведенные изменения в медобеспечении были направлены на уменьшение финансирования медицинской помощи. В таких условиях невозможно не только реформировать систему здравоохранения, но и сделать более эффективным использование средств. А разговоры политиков о неэффективном использовании средств — лишь риторика и оправдание перенаправления финансовых потоков от медицины. Еще раз подчеркнем, что в условиях тотального недофинансирования использование средств не может быть эффективным, даже если ничего не воруют и нигде не злоупотребляют. Более того, на самом деле недофинансирование провоцирует такие тотальные нарушения и правонарушения.

Теперь вспомним, что есть вышеуказанные ст. 3 Конституции и ст. 12 Основ законодательства об охране здоровья Украины.

И для их выполнения нет необходимости что-либо реформировать, менять, принимать и т.д. Нужно просто их выполнить. Таким образом, четким индикатором грядущих реальных реформ, которые могут дать положительный результат, является выполнение законов. Тогда либо будут выделены средства, необходимые для реформирования, либо будут принимать законодательство, меняющее систему финансирования, т.е. введение страховой медицины и т.д. Только после решения этих главных проблем можно строить планы изменений внутри системы.

Таким образом, призывы и предложения политических сил реформировать здравоохранение без реальных действий по соблюдению законов ничего общего с реальными реформами не имеют.

Соответственно, главный индикатор — выделение 10 % от бюджета на охрану здоровья, как положено по закону, которое сразу продемонстрирует, кто есть кто, и реально позволит создать условия для настоящей эффективной реформы или изменения законодательства. Главная стратегия — выполнение законов!