Газета «Новости медицины и фармации» 2(307) 2010

Селективные β1-адреноблокаторы — такие, как атенолол, метопролол, небиволол, бисопролол, карведиол, являются эффективными, хорошо переносимыми и относительно безопасными средствами для лечения артериальной гипертензии. Они хорошо работают у лиц более молодого возраста и особенно показаны при наличии таких осложнений, как ишемическая болезнь сердца (ИБС), сердечная недостаточность (СН) и перманентная фибрилляция предсердий (ПФП). Как уже было отмечено, одним из наиболее неприятных осложнений при терапии β1-адреноблокаторами является развитие эректильной дисфункции.

Эректильная дисфункция (ЭД) — неспособность достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для успешного осуществления полового акта. Те неблагопритные последствия в здоровье мужчин, к которым приводит ЭД, также были перечислены выше. Здесь стоит отметить тот факт — и с ним согласны многие исследователи, — что к эректильной дисфункции могут приводить не только назначаемые лекарственные средства, но и сама артериальная гипертензия, ее осложнения, а также ряд других факторов и заболеваний. Однако в современных руководствах по лечению артериальной гипертензии ЭД не рассматривается как состояние, вызванное повреждением органа-мишени, — ее традиционно рассматривают исключительно как побочный эффект, вызванный приемом лекарственных средств.

В возникших сложностях и проблемах решила разобраться испанская группа исследователей под руководством Alberto Cordero в рамках исследования DELTHA (Disfunction Erectil en pacientes con HTA (исп.) / Erectile Dysfunction in Hypertensive patients (англ.) / Эректильная дисфункция у пациентов с гипертензией (рус.)). Соответствующие результаты были опубликованы в журнале Cardiovascular Therapeutics в 2010 г.

Исследователи сформулировали перед собой три основных вопроса:
1. Вносят ли гипертензия, ее осложнения и факторы риска вклад в развитие ЭД?
2. Какие другие заболевания и факторы (не связанные с гипертензией) вносят вклад в развитие ЭД?
3. Существуют ли различия в частоте возникновения и степени ЭД, развившейся при использовании разных β1-адреноблокаторов?

Для ответа на поставленные вопросы авторы на базе поликлиник сформировали описательный поперечный многоцентровый регистр. В него в период с января по апрель 2007 г. заносилась информация (анамнез заболевания, данные объективного и биохимического исследований, принимаемое лечение, результаты заполнения специального опросника) о пациентах мужского пола старше 18 лет, которые принимали лечение β1-адреноблокаторами не менее 6 месяцев по поводу гипертонической болезни и вели активную половую жизнь. В исследование не включали больных в том случае, если гипертензия была вторичной, и при наличии заболеваний простаты с/без предшествующего хирургического лечения.

Каждый пациент, включаемый в регистр, заполнял опросник IIEF (International Index of Erectile Function — Международный индекс эректильной функции). Он состоит из 15 вопросов, которые отражают различные аспекты половой функции. В нем отражены эректильная функция (6 вопросов — от 1 до 5 и 15), удовлетворение от половых контактов (вопросы 6–8), оргазмическая функция (вопросы 9 и 10), сексуальное желание (вопросы 11 и 12) и общее удовлетворение (вопросы 13 и 14). Общая сумма баллов, набранная после ответа на все вопросы, позволяла классифицировать ЭД в 4 категории: нет ЭД (26–30 баллов), легкая ЭД (17–25 баллов), умеренная ЭД (11–16 баллов), тяжелая ЭД (6–10 баллов).

В общей сложности в исследование были включены 1242 пациента. Из них 50 (4,0 %) выбыли из исследования, поскольку они не получали β1-адреноблокаторы, и еще 185 (14,9 %) пациентов — из-за того, что их опросники не были заполнены до конца. Таким образом, в дальнейший статистический анализ были включены 1007 пациентов. Среди них ЭД наблюдалась в общей сложности у 71,0 % пациентов. При этом ЭД легкой степени тяжести наблюдалась у 38,1 % больных, умеренной — у 16,8 % больных, тяжелой — у 16,1 % больных.

При ранжировании по возрасту пациентов, включенных в регистр, была обнаружена линейная зависимость между возрастом и частотой встречаемости ЭД (рис. 1).

Вносят ли вклад гипертензия, ее осложнения и факторы риска в развитие эректильной дисфункции?

Всех больных, включенных в регистр, разделили на две группы: тех, которые имеют ЭД, и тех, у кого ее нет. При сравнении этих двух групп было обнаружено, что у больных с ЭД наблюдается больший стаж артериальной гипертензии, более

плохой контроль артериального давления, больше повреждений органов-мишеней, сопутствующих несердечных заболеваний и факторов риска, приводящих к гипертензии. При объективном и биохимическом обследовании у больных с ЭД наблюдалась большая частота ожирения и более высокий уровень глюкозы в плазме крови.

Больные с ЭД получали большее количество лекарственных средств (медиана 3,0) по сравнению со второй группой больных (медиана 2,0). Больные с ЭД более часто принимали антиагреганты, петлевые диуретики, статины, антигипертензивные препараты и средства для лечения диабета. Необходимо также отметить, что наиболее часто ЭД развивалась у больных, принимавших карведилол, наименее часто — у пациентов, лечившихся небивололом.

Чтобы изучить эффекты β1-ад­реноблокаторов на различные аспекты половой функции, авторы оценили их влияние на различные категории опросника IIEF (табл. 1). Видно, что в каждой из категорий — эректильная функция, оргазмическая функция, сексуальное желание, удовлетворение от половых контактов и общее удовлетворение — пациенты, лечившиеся небивололом, набрали самые высокие баллы. Это свидетельствует о том, что в условиях терапии небивололом половая функция сохранена в большей степени, чем при лечении другими β1-адре­но­блокаторами.

Исследователи пошли еще дальше и решили посмотреть, при использовании каких β1-адреноблокаторов развивается та или иная степень ЭД (легкая, умеренная, тяжелая). Оказалось, что при развитии ЭД у пациентов, получавших атенолол, бисопролол и небиволол, примерно в 50 % случаев она имела легкое течение. В то же время пациенты, лечившиеся карведилолом и метопрололом, получили наибольший процент умеренных и тяжелых ЭД (рис. 2).

Какие другие заболевания и факторы (не связанные с гипертензией) вносят вклад в развитие ЭД?

Чтобы ответить на сформулированный вопрос, авторы решили выполнить многофакторный анализ с поправкой на длительность течения гипертонической болезни. В ходе многофакторного анализа была обнаружена связь между ЭД и ИБС, фибрилляцией предсердий, диабетом и депрессией. Что касается медикаментозного лечения, то терапия небивололом была связана с более низкой распространенностью ЭД, в то время как дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов — с более высокой распространенностью ЭД (рис. 3).

Существуют ли различия в частоте возникновения и степени ЭД, развившейся при использовании разных β1-адреноблокаторов?

В информации, представленной выше, по сути, был дан ответ на этот вопрос: такие различия действительно существуют. При этом небиволол реже других β1-адреноблокаторов приводил к формированию ЭД, а если она и развивалась, то имела, как правило, легкое течение.

Механизмы, с помощью которых небиволол предотвращает развитие эректильной дисфункции

Механизмы, с помощью которых небиволол предотвращает развитие ЭД, можно объединить в две группы.

1. Выше было показано, что гипертоническая болезнь, ее осложнения и факторы риска приводят к развитию ЭД.

Небиволол блокирует β1-адрено­ре­цепторы миокарда, что ведет к снижению силы и частоты его сокращений. Это, в свою очередь, приводит к снижению минутного объема кровотока (МОК). Кроме того, было показано, что небиволол стимулирует β3-ад­ренорецепторы сосудов, приводя к увеличению образования оксида азота (NO). Как известно, NO прямо расслабляет гладкую мускулатуру сосудов, что ведет к снижению общего периферического сопротивления (ОПС). Оба эффекта небиволола — снижение МОК и уменьшение ОПС — приводят к снижению системного артериального давления (САД). В результате небиволол осуществляет эффективную терапию гипертонической болезни и ее осложнений, что предотвращает развитие ЭД.

Способность небиволола снижать САД не только за счет снижения МОК, но и за счет уменьшения ОПС, отличает данный препарат от других β1-адреноблокаторов.

2. После проведения многофакторного анализа с поправкой на длительность течения гипертонической болезни было обнаружено, что небиволол обладает собственным прямым (не связанным с облегчением гипертензии) действием, направленным на нивелирование эректильной дисфункции.

Механизмы этого эффекта продолжают уточняться. Однако к сегодняшнему дню накоплены данные, свидетельствующие, что активация небивололом β3-адренорецепторов кавернозных тел полового члена приводит к образованию сульфида водорода (H2S). Этот медиатор является аналогом NO и, как полагают, прямо расслабляет гладкую мускулатуру кавернозных тел, способствуя формированию эрекции.

Выводы

1. Гипертоническая болезнь, ее осложнения и факторы риска, а также ишемическая болезнь сердца, фибрилляция предсердий, диабет и депрессия увеличивают риск развития эректильной дисфункции.

2. Небиволол в отличие от других β-блокаторов достоверно снижает риск развития эректильной дисфункции. Данное положение нашло свое отражение в новом пересмотре (2009) Европейских рекомендаций по лечению артериальной гипертензии.

3. Щадящее влияние небиволола на эректильную функцию осуществляется как опосредованно, путем уменьшения выраженности гипертонической болезни и ее осложнений, так и прямо — за счет расслабления гладкой мускулатуры кавернозных тел полового члена.