Газета «Новости медицины и фармации» 2(307) 2010
Вернуться к номеру
Лучевая диагностика при синдроме тазовых болей
Установление причины тазовых болей является одной из наиболее сложных проблем в клинической практике. С точки зрения клиники тазовые боли принято классифицировать на острые и хронические, от этого зависит дифференциальная диагностика и, соответственно, методы исследования. Хроническими принято называть тазовые боли продолжительностью не менее 6 месяцев.
Список заболеваний, которые могут проявляться болями внизу живота или в полости таза, весьма внушителен и включает гинекологическую и акушерскую патологию, неврологические, урологические и гастроэнтерологические заболевания, а также патологию брюшной стенки. Кроме того, важную роль в перенесении болей, особенно хронических, играют психологические факторы.
При тазовых болях у женщин репродуктивного возраста наиболее важным лабораторным тестом является тест на беременность, так как в первую очередь в этой возрастной группе следует исключать внематочную беременность. Из острых гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются внематочная беременность, разрыв кисты желтого тела и тазовая инфекция; из негинекологических неотложных состояний чаще всего наблюдается аппендицит.
Ключевым методом первичной диагностики гинекологических заболеваний, проявляющихся болевым синдромом, несомненно, является УЗИ. КТ и МРТ имеют вспомогательное значение в исследовании органов брюшной полости и таза.
В этой главе будут рассмотрены основные гинекологические и негинекологические причины острых и хронических тазовых болей. Частота встречаемости этих заболеваний в клинической практике по данным КТ и МРТ приведена в табл. 1. Эндометриоз, миомы матки и аденомиоз, которые часто проявляются болевым синдромом, были детально описаны в предыдущих главах книги.
Гинекологические причины тазовых болей
Синдром внутритазового воспаления
Синдромом внутритазового воспаления (pelvic inflammatory disease) называют острое инфекционное воспаление матки и ее придатков у женщин репродуктивного возраста. Данный синдром по определению отличается от инфекций органов малого таза, развивающихся на фоне беременности или первичных заболеваний органов малого таза, а также в качестве осложнения медицинского вмешательства (ятрогения). Причиной синдрома внутритазового воспаления обычно является восходящая инфекция, передающаяся половым путем, чаще ее возбудителями являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, хотя в 30–40 % случаев имеет место микст-флора. В редких случаях синдром внутритазового воспаления вызывают актиномицеты и микобактерии туберкулеза, на этом фоне могут развиваться тубоовариальные абсцессы [27]. Отсутствие адекватного лечения при синдроме внутритазового воспаления повышает риск развития внематочной беременности в 6 раз. В 20 % случаев данное заболевание проявляется тазовыми болями, у 25–60 % пациенток, перенесших более одного эпизода синдрома внутритазового воспаления, развивается бесплодие [21]. В редких случаях при этом происходит распространение возбудителя по ходу правого латерального канала брюшной полости с развитием синдрома Фица — Хью — Куртиса, который проявляется ограниченным перитонитом правого верхнего квадранта живота и воспалением брюшины, покрывающей правую долю печени [42].
На ранних стадиях синдром внутритазового воспаления проявляется минимальными морфологическими изменениями, интерпретировать полученные данные следует при учете клинических проявлений (рис. 3). При этом КТ и МРТ могут выявлять умеренный отек, который выражается утолщением маточно-крестцовых связок и неоднородностью тазовой клетчатки (рис. 4). Утолщение маточных труб и контрастное усиление их стенки являются признаками сальпингита. Воспалительные изменения яичников проявляются их увеличением, повышенным накоплением КВ и наличием большого числа кист. На этом фоне нередко наблюдается контрастное усиление и утолщение прилежащих участков брюшины, а также отек периовариальной клетчатки. При эндометрите отмечается повышенное накопление эндометрием КВ и скопление в эндоцервикальном канале жидкости, по плотности и/или интенсивности сигнала не отличающейся от той, которая может скапливаться на этом фоне в дугласовом кармане. Сопутствующий цервицит нередко проявляется увеличением размеров шейки матки за счет ее отека и повышенным накоплением контрастного препарата эндоцервиксом. МРТ позволяет более детально оценить изменения матки, чем КТ [42].
Гидросальпинкс
Наиболее частой причиной облитерации яичникового конца маточной трубы, что, в свою очередь, приводит к развитию гидросальпинкса, является сальпингит. Среди других причин скопления жидкости в просвете трубы следует упомянуть опухоли, эндометриоз и послеоперационные спайки.
Лучевая диагностика
Расширенные маточные трубы имеют вид цилиндрических структур с жидкостным содержимым, которые идут от дна матки и не связаны с яичником с одноименной стороны. В типичном случае выявляется извитая тубулярная кистозная структура с неполными перегородками. Эти перегородки обычно не утолщены и дают на Т2-ВИ гипоинтенсивный МР-сигнал. Выраженное накопление контрастного препарата при КТ и на постконтрастных Т1-ВИ при МРТ свидетельствует о развитии пиосальпинкса [44]. В зависимости от характера выпота (простой серозный, белковый, геморрагический) интенсивность МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ варьирует
(рис. 5, 6). Дифференцировать гидросальпинкс от расширенных петель кишки помогает исследование в нескольких плоскостях и контрастирование кишки.
Пиосальпинкс не всегда удается дифференцировать от гидросальпинкса (рис. 7). Ввиду того что диаметр расширенной маточной трубы нередко достигает
Тубоовариальный абсцесс
В большинстве случаев причиной формирования тубоовариальных абсцессов является синдром внутритазового воспаления. По данным литературы, он осложняет течение синдрома внутритазового воспаления у 30 % пациенток, госпитализируемых в стационар с этим диагнозом [21]. Кроме того, абсцессы могут развиваться после оперативных вмешательств и на фоне воспалительных изменений кишки, в частности аппендицита, дивертикулита и болезни Крона.
В большей части случаев тубоовариальные абсцессы вызывает смешанная флора с преобладанием анаэробов. Риск развития абсцесса возрастает при использовании внутриматочной спирали, особенно в течение первых месяцев после установления. На фоне внутриматочной спирали возбудителями инфекции нередко являются актиномицеты [27].
Тубоовариальные абсцессы чаще развиваются у женщин репродуктивного возраста, после наступления менопаузы они формируются редко, преимущественно на фоне сахарного диабета или после курса лучевой терапии [21]. В постменопаузе тубоовариальные абсцессы нередко сочетаются со злокачественными новообразованиями, в связи с чем при обследовании пациенток этой возрастной группы должна быть онкологическая настороженность [39].
Воспалительный процесс склонен распространяться по ходу маточных труб. В редких случаях туберкулезного поражения внутренних половых органов может наблюдаться лимфогенная и/или гематогенная диссеминация [27].
Большинство тубоовариальных абсцессов представляют собой многокамерные объемные образования с толстыми стенками и участками некроза. Вокруг абсцесса обычно формируются спайки, фиксирующие его к петлям кишки, матке, париетальной брюшине или сальнику. Абсцесс может увеличиваться в размерах, заполняя весь маточно-прямокишечный карман; при прорыве абсцесса развивается местный перитонит и могут формироваться гнойные отсевы.
Лучевая диагностика
Тубоовариальный абсцесс имеет вид одно- или двустороннего объемного образования с толстыми стенками, неоднородным жидкостным содержимым, которое локализуется в области придатков матки (рис. 8). Внутренний контур абсцесса может быть неровным, в нем могут выявляться внутренние перегородки, газ, некротический детрит и жидкость [42]. Содержимое абсцесса иногда напоминает простую серозную жидкость, но чаще имеет белковый или геморрагический характер и дает короткое Т1. На Т2-ВИ тубоовариальный абсцесс чаще дает негомогенный гиперинтенсивный МР-сигнал. Стенка абсцесса, как правило, хорошо накапливает контрастный препарат. В связи с наличием спаек или перифокального фиброза окружающая абсцесс клетчатка нередко приобретает ячеистую структуру и накапливает контрастный препарат при КТ и на постконтрастных Т1-ВИ, а на Т2-ВИ дает сигнал пониженной интенсивности.
Изменения со стороны прилежащих органов включают утолщение стенки кишки и/или паралитическое расширение ее петель. Контрастное усиление участка брюшины, особенно в полости малого таза, и перифокальное скопление жидкости свидетельствуют о развитии местного перитонита. Кроме того, абсцесс может осложняться обструкцией мочеточника. Наиболее специфичным признаком абсцесса является наличие пузырьков газа, однако в тубоовариальных абсцессах этот симптом выявляется редко. Туберкулезные абсцессы, как правило, сопровождаются выраженным асцитом [11, 27].
Дифференциальная диагностика
Напоминать абсцесс в ряде случаев могут эндометриомы с толстой стенкой, однако клинические проявления этих заболеваний существенно различаются. Рак яичника и, особенно, метастазы нередко имеют вид многокамерных кистозных образований. Для злокачественной опухоли характерно накопление контраста внутренними перегородками и наличие солидного компонента. Кроме того, для рака нетипично перифокальное воспаление клетчатки и сопутствующее расширение маточных труб. Однако необходимо помнить о возможности параллельного развития опухоли, особенно в старшей возрастной группе. Если абсцесс распространяется на прилежащие органы, зачастую не удается установить его источник. Туберкулезный перитонит с поражением придатков матки нередко имитирует карциноматоз брюшины с появлением по поверхности придатков матки узловых утолщений и выраженным асцитом [27].
Значение методов лучевой диагностики
Диагностика синдрома внутритазового воспаления базируется на лабораторных данных, исследованиях влагалищного секрета, клинической симптоматике и результатах УЗИ. При отсутствии специфических данных или подозрении на развитие осложнений, в частности тубоовариального абсцесса или перитонита, используются КТ или МРТ. Наиболее часто с целью исследования осложнений синдрома внутритазового воспаления выполняется КТ, особенно если есть подозрения на наличие перитонита или тубоовариального абсцесса. Данный метод позволяет установить происхождение абсцесса и дифференцировать его и воспаление кишки. Дренирование или хирургическое вскрытие абсцесса нередко проводится под контролем КТ. МРТ и КТ позволяют с одинаковым успехом дифференцировать абсцессы и опухоли придатков матки. Однако интерпретировать полученные данные необходимо в свете клинических проявлений.
В дифференциальной диагностике гидросальпинкса от кистозных опухолей яичника преимущество отдается МРТ.
Перекрут яичника
Перекрут яичника, как правило, сочетается с перекрутом маточной трубы. Наиболее часто это наблюдается в 2 возрастных группах: 1) у детей и молодых женщин до 30 лет; 2) после наступления менопаузы.
Перекрут яичника представляет собой его полный или неполный поворот вокруг своей сосудистой ножки. Первым, как правило, нарушается венозный отток, что сопровождается развитием отека; необходимый для поддержания жизнедеятельности яичника артериальный кровоток обычно сохраняется до поздних стадий процесса [31]. Наконец, вне лечения происходит геморрагический инфаркт яичника, который является необратимым. К предрасполагающим факторам относятся односторонние опухоли яичника (50–60 %), чаще дермоидные, и кисты яичников, в том числе паратубальные кисты. При диаметре образования больше
Массивный отек яичника вследствие его неполного или транзиторного перекрута встречается редко, обычно на 2–3-м десятилетии жизни. При этом яичник может существенно увеличиваться в размерах [31].
По данным литературы, перекрут правого яичника встречается чаще, чем левого; видимо, развороту левого яичника вокруг сосудистой ножки препятствует близость сигмовидной кишки.
Лучевая диагностика
Выявление кистозного образования яичника на фоне внезапно появившихся болей внизу живота и рвоты у молодой женщины, особенно при сопутствующем дермоиде, очень типично для перекрута яичника.
Семиотика зависит от степени и давности перекрута. В пользу данного диагноза свидетельствует утолщение стенки маточной трубы, особенно в сочетании с кистозным образованием гонады. Упомянутое кистозное образование при этом чаще локализуется выше дна матки по срединной оси яичника. По направлению от образования к матке выявляется отечная перекрученная сосудистая ножка, характеризующаяся негомогенным сигналом во всех МР-последовательностях. Иногда свернутая сосудистая ножка яичника напоминает спираль [31]. В препубертатном и пубертатном периоде, когда в 50 % случаев происходит перекрут неизмененного яичника, специфическим симптомом является наличие одностороннего солидного образования, содержащего по периферии мелкие кисты. При геморрагическом инфаркте увеличенный в размерах яичник может давать на Т2-ВИ МР-сигнал низкой интенсивности за счет интерстициального кровоизлияния, при этом стенки смещенных фолликулов не накапливают контрастный препарат.
У взрослых при геморрагическом инфаркте яичник чаще выглядит гиперинтенсивным на Т1- и Т2-ВИ. К специфическим симптомам относятся утолщение стенки кистозного образования яичника, его гладкие ровные наружные контуры, а также наличие на Т1-ВИ тонкого гиперинтенсивного кольца по периферии. Тубулярная или крючковидная структура, частично покрывающая яичник, при этом соответствует маточной трубе, в ней может выявляться геморрагическое содержимое. Диаметр трубы по данным КТ обычно составляет 2–4 мм.
Контрастное усиление зависит от жизнеспособности яичника [23].
МР-признаками геморрагического инфаркта яичника считаются отсутствие накопления контрастного препарата, извитость прилежащих к образованию сосудов и высокая интенсивность МР-сигнала на Т1- и Т2-ВИ. Отклонение матки в сторону перекрута, асцит и отек жировой клетчатки относятся к неспецифичным симптомам [23].
Дифференциальная диагностика
Клинически перекрут яичника может протекать как разрыв кисты.
У пациенток с острыми тазовыми болями геморрагическое образование в нормальном яичнике, как правило, является кистой с признаками разрыва. При этом в полости таза могут выявляться сгустки крови, что нетипично для перекрута яичника. Следует помнить, что разрыв кисты не сопровождается отеком стенки образования, извитостью сосудов и расширением маточной трубы. На поздних стадиях перекрут яичника необходимо дифференцировать с тубоовариальным абсцессом и гидросальпинксом. Отсутствие контрастного усиления подтверждает финальную стадию перекрута. У детей при острых тазовых болях УЗИ, как правило, позволяет подтвердить или исключить диагноз аппендицита. При подозрении на абсцесс или образование яичника детально оценить состояние придатков матки позволяет МРТ. В редких случаях при хроническом перекруте яичника с развитием повторных кровоизлияний на изображениях может выявляться частично обызвествленное образование, достоверно дифференцировать его от опухоли не представляется возможным [31].
Значение методов лучевой диагностики
Ранняя диагностика перекрута яичника позволяет предотвратить его необратимое повреждение и избежать развития инфекционных осложнений. Поэтому в большинстве случаев при подозрении на перекрут яичника по данным УЗИ выполняется экстренная операция (рис. 9). МРТ и КТ обычно выполняются в более сложных случаях в стационаре, особенно при хронически протекающем перекруте. На ранних этапах данные методов лучевой диагностики не являются специфичными. МРТ и КТ имеют особое значение при перекруте образований, выходящих за пределы таза, когда возможности УЗИ ограничены. В детском возрасте, а также при беременности методом выбора в исследовании образований яичника с подозрением на перекрут является МРТ.
Внематочная беременность
Внематочной называется беременность, при которой имплантация оплодотворенной яйцеклетки произошла не в эндометриальную полость. В 95 % случаев наблюдается трубная внематочная беременность, из них в 75 % яйцеклетка имплантируется в ампуллярной части трубы, оставшиеся 25 % поровну распределяются между перешейком и яичниковым концом трубы [12]. В редких случаях эктопическая беременность развивается в области яичника (3,2 %) или в брюшинной полости (1,3 %). Шеечная беременность преимущественно наблюдается после искусственного оплодотворения [45]. Основной причиной развития внематочной беременности является нарушение проходимости труб в связи с инфекцией, послеоперационными спайками, аномалиями развития или опухолями. Рост частоты встречаемости внематочной беременности в последние десятилетия в основном связан с ростом синдрома внутритазового воспаления. У 35–50 % пациенток с внематочной беременностью в анамнезе есть данные о синдроме внутритазового воспаления с хроническим сальпингитом.
Лучевая диагностика
К специфическим признакам трубной беременности относятся контрастное усиление стенки фаллопиевой трубы и наличие в ней свежей гематомы [12]. Желточный мешок представляет собой кистозную структуру с жидким содержимым, окруженную толстой периферической оболочкой. Последняя дает неоднородный МР-сигнал на Т2-ВИ и сигнал средней интенсивности, иногда с гиперинтенсивными включениями, которые соответствуют кровоизлияниям, на Т1-ВИ. При выявлении такой структуры вне полости матки без рядом расположенного цилиндрического образования (маточной трубы) его следует дифференцировать с группой кистозных образований яичников [33]. Отдельным типом внематочной беременности является интерстициальная беременность, при которой между желточным мешком, окруженным миометрием, и полостью матки визуализируется переходная зона [17]. Выявление объемного образования яичника и геморрагической жидкости в брюшной полости при подозрении на эктопическую беременность обычно свидетельствует о разрыве трубы.
Дифференциальная диагностика
Повышение уровня хорионического гонадотропина и выявление кистозной структуры, напоминающей желточный мешок, у женщины репродуктивного возраста делает наиболее вероятным диагноз внематочной беременности. Однако в редких случаях требуется проведение дифференциального диагноза с раком яичника, который может выявляться на раннем этапе беременности [33]. На основании одних только данных МРТ в ряде случаев дифференцировать внематочную беременность от кистозного образования (рака яичника, эндометриоза) не представляется возможным. Интерстициальный тип эктопической беременности может имитировать кистозную аденомиому или миому матки с некрозом [17].
Значение методов лучевой диагностики
Диагноз эктопической беременности складывается из определения хорионического гонадотропина и данных трансвагинального УЗИ. Роль МРТ при этом четко не определена, однако данный метод позволяет получать дополнительную информацию при неоднозначных результатах УЗИ, в частности, с его помощью удается четко локализовать эктопическую беременность.
Негинекологические причины тазовых болей
Синдром варикозного расширения вен таза
Синдром варикозного расширения вен таза (синонимы: синдром застоя в венах таза, синдром венозной недостаточности) нередко вызывает хронические ациклические боли у женщин репродуктивного возраста с несколькими родами в анамнезе. Клинически он проявляется тупыми болями и ощущением тяжести в низу живота. В основе данного заболевания лежит недостаточность клапанов яичниковых вен, вызывающая ретроградный ток крови; вены таза при этом расширяются и приобретают извитой ход. Пациентки могут предъявлять жалобы на диспареунию (71 %), дисменорею (66 %) и боли после полового акта (65 %) [30].