Газета «Новости медицины и фармации» 3(308) 2010

Фармакокинетика, метаболизм и переносимость Кавинтона

По данным К. Grandt еt аl. и Р. Мiskolezi еt аl., абсолютная пер­оральная биодоступность препарата составляет 6,7 %. Причем прием пищи увеличивает биодоступность винпоцетина и повышает его максимальную плазменную концентрацию. Скорость абсорбции Кавинтона в желудочно-кишечном тракте достаточно высока: пик плазменной концентрации достигается приблизительно через 1 час после перорального приема.

По данным исследований на здоровых добровольцах, общий плазменный клиренс винпоцетина составляет 66,7 ± 17,9 л/ч (0,88 ± 0,20 л/ч/кг). Белки плазмы в значительной степени связывают препарат. По сообщениям разных авторов, процент связывания различается (от 86,6 до 99,99 %, составляя в среднем 99,5 %), что, вероятно, связано с различиями методов определения. Период полувыведения при пероральном приеме составляет 12 ч. Большая часть элиминируется в течение 8 ч после приема. Следовательно, при обычном режиме терапевтического дозирования (5–10 мг 3 раза в день перорально) невозможно ожидать какой-либо кумуляции препарата.

За 30 лет применения Кавинтона не было зарегистрировано ни одного случая интоксикации при пероральном приеме. У Кавинтона не обнаружено дозозависимого, онкологического, тератогенного и мутационного эффектов, а также неблагоприятного влияния на половую функцию у мужчин и женщин. Это позволяет применять его в любом возрасте и при длительных курсах лечения.

За весь период использования Кавинтона в клинической практике было проведено свыше 100 экспериментальных и клинических испытаний с участием более 30 000 пациентов. Наиболее актуальные из исследований отражены в табл. 1.

Основные механизмы действия Кавинтона

Необходимо выделить 6 основных фармакологических и биохимических механизмов действия Кавинтона: селективное улучшение кровообращения мозга и потребления кислорода без существенного изменения показателей центральной гемодинамики; повышение толерантности мозга к гипоксии и ишемии; противосудорожная эффективность; ингибирующий эффект в отношении фермента фосфодиэстеразы; улучшение реологических характеристик крови и антитромбоцитарная активность; прямое нейропротективное действие на клетки мозга.

Кавинтон оказывает селективное улучшение мозгового кровообращения. В ряде многочисленных наблюдений особый акцент делается на том, что препарат способен перераспределять и усиливать кровообращение в пораженных участках головного мозга без эффекта «обкрадывания» интактных областей. После курсового двухмесячного периода лечения Кавинтоном отмечается изменение сопротивления сосудов мозга, оцененное с помощью ультразвуковых методов исследования. Непрерывный индекс и индекс пульсового тока крови достоверно изменялись после приема Кавинтона (непрерывный индекс увеличивался, пульсовый индекс уменьшался), а существенное улучшение мозгового кровообращения особенно наблюдалось в местах локализации наиболее выраженных сосудистых изменений. На фоне терапии Кавинтоном у пациентов с признаками гемодинамически значимого атеросклероза мозговых сосудов отмечается увеличение мозговой фракции сердечного выброса. При этом препарат не влиял на показатели центральной гемодинамики большого круга кровообращения и артериальное давление.

Кавинтон активизирует дефицитный обмен веществ и увеличивает энергетическую емкость мозга путем улучшения утилизации глюкозы, кислорода и темпов синтеза АТФ. При помощи позитронно-эмиссионной томографии было изучено влияние терапии Кавинтоном на метаболизм глюкозы у пациентов с перенесенным инсультом. Авторы отмечают, что, несмотря на отсутствие достоверных сдвигов локальных и общих показателей уровней глюкозы на фоне разового применения Кавинтона, терапия препаратом увеличивала доставку глюкозы (одновременно захват и высвобождение) через гематоэнцефалический барьер всего мозга в целом.

Применение препарата у пациентов пожилого и старческого возраста с явлениями сенильной деменции в течение трех недель в дозе 15–30 мг сопровождается увеличением концентрации АТФ в эритроцитах, повышением показателей аффинного насыщения гемоглобина кислородом, намного успешнее протекал цикл Кребса.

Кавинтон улучшает пластические свойства эритроцитов, уменьшает вязкость крови и агрегационную способность тромбоцитов. В исследовании М. Hауаkаvа, проведенном в Университетском медицинском колледже г. Нагоя (Япония) на пациентах с перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения, было показано, что терапия Кавинтоном приводила к улучшению пластических способностей эритроцитов.

Кавинтон обладает прямым нейропротективным действием, защищая клетки мозга в условиях повреждающего влияния ишемии. Действительно, механизм действия Кавинтона не ограничивается только вазодилатирующим эффектом, а дополняется непосредственным взаимодействием препарата с нервными клетками. Результаты, свидетельствующие об идентичности эффектов винпоцетина и цГМФ, а также об отсутствии аддитивности эффектов этих препаратов, позволяют предполагать, что Кавинтон усиливает калиевый ток не путем прямого воздействия на калиевые каналы, а через повышение уровня внутриклеточного цГМФ.

Терапия Кавинтоном увеличивает уровень предшественника норадреналина — допамина. Этот нейромедиатор выявляется в различных нейронных областях (нигростриальная, мезолимбическая, мезокортикальная) и ответственен за информационную передачу в пределах краевых и корковых сетей, а также особенности поведения.

Кавинтон обладает антиоксидантными свойствами. S. Stolc установил, что у пациентов с сосудистыми заболеваниями мозга при ишемическом повреждении нейронов свободные радикалы играют ведущую роль и что нейтрализация их антиоксидантами, в частности соединениями индола, включая Кавинтон, может минимизировать гибель клеток.

Применение Кавинтона в лечении хронической недостаточности мозгового кровообращения

Кавинтон действует на различные звенья патологического процесса при хронической церебральной гипоперфузии различной этиологии. Это объясняет клиническую эффективность Кавинтона при хронической недостаточности мозгового крово­обращения.

Терапевтическое действие Кавинтона во многом связано с его способностью увеличивать церебральный кровоток и снабжение мозговой ткани кислородом. Препарат уменьшает сопротивление сосудов мозга, не вызывая общей вазодилатации, и тем самым избирательно усиливает мозговое крово­обращение, не оказывая при этом существенного воздействия на артериальное давление.

Многочисленные терапевтические эффекты, обеспечивающие прямую и опосредованную защиту нервной ткани, определяют применение Кавинтона для патогенетической терапии асимптоматических ишемических нарушений мозгового крово­обращения. Неравномерное распределение Кавинтона в мозге (преимущественное накопление в таламусе, стриатуме, височной и теменных долях коры мозга, ответственных за мнестические процессы) позволяет рекомендовать его применение в случаях ухудшения памяти, вызванных хронически недостаточным мозговым кровообращением.

Эффективность Кавинтона в терапии хронической ишемии мозга подтверждена в клинических исследованиях, показывающих, что длительное применение препарата улучшает функцию памяти, оцениваемую по нейропсихологическим тестам и шкалам. В многоцентровом исследовании с двойным плацебо-контролем обнаружено, что Кавинтон в дозах 30 и 60 мг/сутки улучшает функцию памяти у больных с умеренно выраженными психосоматическими расстройствами.

Метаанализ результатов итальянских и немецких рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых участвовал 731 пациент, показал высокую эффективность Кавинтона для лечения хронических нарушений мозгового кровообращения. Улучшение состояния отмечалось у 85 % больных, принимавших Кавинтон (в том числе значительное — у 51 %). В то же время в группе плацебо улучшение наблюдалось у 62 % больных (значительное — у 20 %). Различие в результатах лечения между двумя группами было статистически достоверным. В группе лечения Кавинтоном отмечено достоверное уменьшение расстройств внимания, памяти, настроения и поведения. В этой группе у больных повысились эмоциональное состояние, удовлетворенность жизнью и повседневная активность. По выводам исследователей, лечение Кавинтоном достоверно уменьшает расстройства внимания и памяти, а также улучшает общее состояние больных.

Кроме того, применение Кавинтона в лечении хронической церебральной сосудистой недостаточности является экономически оправданным. В работе Е.И. Чукановой проведена сравнительная оценка эффективности отдельных нейрометаболических препаратов. В исследовании участвовали 532 больных. Показано, что применение Кавинтона оказывает четкое положительное влияние на регрессирование неврологических расстройств у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией I и II стадий (стабилизирует прогрессирование клинических симптомов заболевания), а также значительно снижает риск возникновения обострений хронической церебральной сосудистой недостаточности. Длительное применение Кавинтона продемонстрировало малое число побочных эффектов и отсутствие осложнений лечения, что свидетельствует о благоприятном профиле безопасности препарата. Стоимость курсового лечения и коэффициент «затраты — эффективность» оказались более благоприятными, чем при применении других препаратов. Согласно результатам фармакоэкономического анализа был сделан вывод, что применение Кавинтона эффективно для проведения профилактических мероприятий типа «стратегии групп высокого риска».

Применение Кавинтона в лечении пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения

В работе З.А. Суслиной и соавт. проведена оценка эффективности применения Кавинтона в лечении ишемических инсультов. Оценка динамики субъективных симптомов показала, что положительное действие Кавинтона наблюдалось в 80 % случаев. Осложнений при применении препарата не было. Сопоставление результатов применения препарата в подгруппах больных, сформированных в соответствии с локализацией очага поражения в том или ином сосудистом бассейне (данные КТ/МРТ), показало, что наибольший процент положительного воздействия наблюдался у пациентов с очагами в зоне смежного кровообращения или вертебробазилярной системы (86 % случаев). Оценивая результаты лечения больных в зависимости от вида нарушения мозгового кровообращения (НМК), удалось установить, что положительный эффект Кавинтона имел место у всех (100 %) пациентов с преходящими НМК и почти всегда — среди пациентов с ишемическим инсультом. По мнению авторов, лечение Кавинтоном в остром периоде ишемического инсульта приводит к выявляемому увеличению защитного атромбогенного потенциала сосудистой стенки, в частности его антиагрегационного звена. Положительный эффект Кавинтона в острейшей фазе ишемического инсульта в определенной мере связан со способностью препарата противодействовать усилению гемостатической активации, стимулируемой, с одной стороны, сдвиговыми напряжениями потока крови (особенно при наличии патологических изменений в стенках магистральных артерий) и с другой — мощным выбросом тромбопластических элементов из поврежденной мозговой ткани, усиливающих прокоагулянтную направленность и дисбаланс факторов гуморальной регуляции гемостаза.

Вероятнее всего, наиболее заметный эффект от применения Кавинтона при остром инсульте можно прогнозировать в случае назначения его с первых часов от начала заболевания при условии своевременной и успешной реканализации окклюзированной мозговой артерии. Препарату требуется расширить поле для его последующей деятельности — путем тромболитической терапии устранить окклюзию, и тогда эффективно проявляются его положительные свойства: избирательное улучшение кровотока в пораженной области мозга, нейропротекторный и антиоксидантный эффекты. Таким образом, еще предстоит поиск наиболее оптимальных комбинаций и схем лечения острого инсульта, при которых эффект Кавинтона проявится максимально.

Качественная клиническая практика. — 2004. — № 3. — С. 1-5