Газета «Новости медицины и фармации» 3(308) 2010

До настоящего времени нет четкого и общепринятого определения глаукомы. Длительное время кардинальным признаком глаукомы считали повышение внутриглазного давления (ВГД), обусловленное ухудшением оттока водянистой влаги из глаза. В настоящее время большинство авторов определяют глаукому как глаукомную оптическую нейропатию (ГОН), а ухудшение оттока водянистой влаги и повышение ВГД рассматривают только как факторы риска.

К основным патогенным факторам при глаукоме относят ухудшение оттока водянистой влаги из глаза, ВГД, превышающее индивидуальное толерантное давление, ишемию и гипоксию головки зрительного нерва.

К вторичным патогенным факторам относят нарушение транспорта церебральных трофических факторов к ганглиозным клеткам сетчатки (ГКС) и их гибель путем апоптоза. В условиях хронической гипоксии накапливаются продукты перекисного окисления липидов и возбуждающие аминокислоты (глутамат и аспартат), возникает глутамат-кальциевый каскад реакций, приводящий к образованию опасных нейротоксинов и гибели нервных клеток.

Играют роль и церебральные изменения: возрастное уменьшение массы мозга и числа нейронов приводит к снижению продукции церебральных трофических факторов и их поступления в ГКС, а также в подкорковые зрительные центры и в нейроны зрительной коры. Это индуцирует гибель нейронов не только в сетчатке, но и в других церебральных структурах (А.П. Нестеров, 2008).

Исходя из современных взглядов на глаукому, ее лечение должно быть направлено не только на снижение внутриглазного давления, но и на сохранение волокон зрительного нерва, то есть должно быть нейропротекторным.

Выбор местной терапии глаукомы зависит от формы глаукомы, анамнеза жизни больного, наличия сопутствующих заболеваний у больного и побочных эффектов у препаратов, применяемых для лечения глаукомы. Местные гипотензивные препараты могут вызывать не только местные, но и системные побочные реакции в результате абсорбции в кровяное русло. Системные побочные эффекты наиболее опасны, так как больные глаукомой — это в основном пожилые люди, которые имеют сопутствующие заболевания. Поэтому крайне важно, чтобы гипотензивные препараты имели минимальные не только местные, но и системные побочные эффекты.

Таким образом, современными требованиями к местным гипотензивным препаратам, которые применяются для лечения глаукомы, являются снижение внутриглазного давления (достижение «давления цели») в течение длительного времени с небольшими колебаниями уровня ВГД в течение суток, минимум побочных эффектов, удобный и простой режим дозирования. Кроме этого, в лечении глаукомы приоритетным всегда будет тот препарат, который одновременно снижает внутриглазное давление и обладает прямым нейропротекторным действием.

В нашей стране для лечения глаукомы применяются следующие группы местных гипотензивных препаратов: холиномиметики, простагландины, β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, агонисты α2-адренорецепторов.

Гипотензивные препараты, применяемые для местного лечения глаукомы, по их влиянию на гидродинамику глаза условно можно разделить на две группы: гипотензивные препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и гипотензивные препараты, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости. Агонисты α2-адренорецепторов, в частности бримонидин, обладают двойным механизмом действия — снижают продукцию внутриглазной жидкости и улучшают отток внутриглазной жидкости из глаза.

К группе агонистов α2-адрено­рецепторов (α2-адренергические агонисты, адреномиметики) относят:
— клонидин,
— апроклонидин,
— бримонидин.

Согласно рекомендациям Европейского глаукомного общества (2008), агонисты α2-адренорецепторов наряду с β-адрено­блокаторами, ингибиторами карбоангидразы и аналогами простагландина F2α являются препаратами первого выбора для лечения глаукомы.

Клонидин (клофелин) был первым препаратом из группы адреномиметиков, который применили в офтальмологии еще в 60-х годах прошлого века. Препарат обладает большой липофильностью, в связи с чем хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и системно всасывается при местном применении, вызывая значительную системную артериальную гипотонию, брадикардию и выраженный седативный эффект. В настоящее время из-за своих системных побочных эффектов клонидин в офтальмологии применяется редко.

Вторым препаратом из этой группы, который применили для лечения глаукомы, был апроклонидин. Апроклонидин, являясь гидрофильным аналогом клонидина, обладает меньшей липофильностью, в связи с чем хуже проходит через гематоэнцефалический барьер. По сравнению с клонидином апроклонидин менее селективен по отношению к α2-адренорецепторам. При длительном применении препарата отмечены развитие гиперчувствительности и высокая частота тахифилаксии, что ограничивает использование апроклонидина для длительного лечения глаукомы.

Бримонидин — это третье поколение агонистов α2-адренорецепторов. Впервые бримонидин начали использовать для лечения глаукомы в США еще в 1996 году. В настоящее время бримонидин зарегистрирован более чем в 50 странах мира.

Бримонидин химически отличается от клонидина и апроклонидина наличием квиноксалинового кольца и заменой хлора на бром, что повысило селективность бримонидина и снизило его липофильность. В концентрации 0,2 % бримонидин практически не проходит через гематоэнцефалический барьер. Бримонидин в 10 раз более селективен, чем клонидин, и в 28 раз — чем апроклонидин. Бримонидин часто рассматривают как стандарт высокого уровня селективности. Он имеет 1780-кратную селективность к α2-адренорецепторам. Селективность к α2-рецепторам у бримонидина в 1000 раз больше, чем к α1-рецепторам. В связи с этим бримонидин не влияет на размер зрачка и не вызывает сужения сосудов.

Бримонидин (Бримонал), обладая двойным механизмом действия, снижает внутриглазное давление за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости и улучшения увеосклерального оттока. Стимулируя пресинаптические и постсинаптические α2-рецепторы, бримонидин уменьшает продукцию внутриглазной жидкости, а воздействуя на имидазоловые рецепторы цилиарного тела — улучшает увеосклеральный отток внутриглазной жидкости.

Также экспериментально доказано, что бримонидин обладает прямым нейропротекторным действием. Считают, что нейропротекторное действие бримонидина заключается в блокаде поступления ионов кальция в нервную клетку, вследствие чего повышается ее жизнедеятельность в условиях транзиторной ишемии; торможении высвобождения аспартата и глутамата нервной клеткой, что препятствует ее апоптозу; стимуляции синтеза нейротрофических факторов в сетчатке глаза, что повышает жизнеспособность фоторецепторов и ганглиозных клеток сетчатки; сохранении и улучшении офтальмогемодинамики за счет увеличения ретинального капиллярного кровотока (F.A. Ahmed et al., 2001; E. Yoles еt al., 1998, 1999; J.E. Donello et al., 2001).

В исследованиях in vitro было обнаружено, что бримонидин создает нестойкое депо с меланином и накапливается в радужной оболочке, цилиарном теле, пигментном эпителии сетчатки и хориоидее. В исследованиях in vivo при местном применении бримонидина выявлено его наличие в высоких концентрациях в стекловидном теле. Эти результаты свидетельствуют о возможности непосредственного воздействия бримонидина на сетчатку и зрительный нерв (A.R. Kent et al., 2001).

Бримонидин применяют для лечения:
1) открытоугольной глаукомы;
2) глазной гипертензии.

Фармакодинамика бримонидина:
— основная абсорбция препарата происходит через роговую оболочку, в меньшей степени — через конъюнктиву и склеру;
— начало действия — через 15–30 минут после закапывания;
— максимальный гипотензивный эффект наступает через 2 часа;
— максимальная концентрация отмечается через 1–4 часа;
— длительность действия — 12 часов;
— применение — 2 (1–3) раза в сутки;
— метаболизируется в печени;
— выводится через почки;
— степень снижения уровня ВГД — до 25 % от исходного.

Бримонидин рекомендуется закапывать в конъюнктивальную полость по 1–2 капли с интервалом в 12 часов.

Бримонидин противопоказан больным, получающим ингибиторы моно­аминооксидазы; больным в состоянии депрессии; больным с мозговой или коронарной недостаточностью, с синдромом Рейно, с ортостатической гипотензией и с облитерирующим тромбангиитом.

Бримонидин не назначают женщинам в период кормления грудью и детям до 18 лет.

Бримонидин хорошо переносится больными. Из побочных эффектов отмечены аллергический конъюнктивит (менее чем в 1 % случаев), синдром сухого глаза, седативный эффект, слабость и сухость во рту. Перечисленные побочные эффекты в основном возникают при концентрации бримонидина 0,5 %.

В Украине зарегистрирован препарат Бримонал 0,2%, который выпускается компанией Unimed Pharma, Словакия. Бримонал имеет в своем составе увлажнитель поверхности глаза — гипромелозу, который предотвращает развитие синдрома сухого глаза у пациентов. Также Бримонал имеет в своем составе минимальную концентрацию консерванта бензалкония хлорида.

В связи с тем, что бримонидин оказывает минимальное действие на сердечно-сосудистую и легочную систему, его также следует назначать тем больным, которым противопоказан тимолола малеат (бронхиальная астма, эмфизема легких, хронический бронхит, брадикардия, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Бримонидин применяют не только в качестве монотерапии, но и в комбинации с другими местными гипотензивными препаратами — β-адреноблокаторами (тимолола малеатом), ингибиторами карбоангидразы (дорзаламидом или бринзоламидом), аналогами простагландинов (латанопростом или травопростом). Благодаря тому, что бримонидин хорошо комбинируется с другими местными гипотензивными препаратами, его широко применяют в качестве дополнительного лекарственного средства у больных глаукомой, которым требуется агрессивная гипотензивная терапия.

Таким образом, бримонидин является эффективным местным гипотензивным препаратом для лечения открытоугольной глаукомы, который помимо двойного механизма действия снижения внутриглазного давления обладает нейропротекторным действием, хорошо переносится больными, обладая минимальными побочными эффектами.

Печатается в сокращении