Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Бронхиальная астма (БА) является одной из наиболее распространенных хронических патологий органов дыхания. Особенностями современного этапа являются рост заболеваемости бронхиальной астмой в детской популяции, более ранняя манифестация симптомов болезни и значительная инвалидизация. Причин такого острого состояния проблемы бронхиальной астмы у детей достаточного много, и важное значение среди них имеют поздняя диагностика и несвоевременное назначение адекватного лечения [2]. С 1995 года достигнут международный консенсус по диагностике и лечению астмы (GINA), который к настоящему времени претерпел ряд модификаций, однако, несмотря на этот позитивный шаг, диагностика, лечение и профилактика БА остается тяжелым и кропотливым трудом для врачей всех специальностей [4].

Важнейшее место в диагностике БА занимает оценка функции внешнего дыхания (ФВД). Последние 15–20 лет активно развиваются инструментальные функциональные методы диагностики нарушений легочной вентиляции. Функциональные исследования позволяют выявить и дифференцировать ряд патогенетических механизмов развития и течения БА, что способствует совершенствованию методов терапии и реабилитации больных детей.

Цель работы : изучение и оценка легочной вентиляции — функции внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой в периоде ремиссии.

Почему в периоде ремиссии БА?

Как хроническое заболевание БА имеет циклическое течение. Яркая симптоматика периода обострения сменяется латентным течением в ремиссии. Но для периода ремиссии БА также характерен ряд особенностей. В ремиссии БА нарушения легочной вентиляции часто сохраняются значительно дольше, чем клинические симптомы заболевания. Обструктивные вентиляционные нарушения могут не распознаваться субъективными методами обследования — скрытая обструкция. Часто отмечаются нарушения механики дыхания и высокая неспецифическая гиперреактивность дыхательных путей, особенно при длительном и тяжелом течении заболевания. Скрытые вентиляционные нарушения периода ремиссии приводят к неполному контролю за течением БА, новым обострениям, постепенной перестройке, ремоделированию легочных барьеров и формированию тяжелого течения БА.

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 38 детей в возрасте 5–12 лет, средний возраст 7,8 ± 2,3 года, с бронхиальной астмой персистирующего течения легкой и средней степени тяжести.

Исследование легочной вентиляции проводилось в периоде обострения и ремиссии БА. В периоде ремиссии обследование проводилось на фоне базисной терапии ингаляционными стероидами по Gina 2005. У 5 детей с легкой формой БА использовались кромоны с контролем за течением заболевания. Длительность базисной терапии составила 3–6 недель. Оценка легочной вентиляции проводилась методом пневмотахографии — графическая регистрация объема (объемной скорости движения воздуха) при спокойном дыхании и выполнении определенных маневров [1].

Изучались показатели статической (объемы легких) и динамической вентиляции — скоростные и временные показатели кривой поток — объем (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1), объемные скорости MEF50 и MEF25. По данным И.С. Ширяевой, эти показатели являются наиболее чувствительными, и важно, что они не зависимы от усилий пациента. Помимо оценки легочных объемов и скоростей выдоха мы определяли вязкостное дыхательное сопротивление (ВДС) методом форсированных осцилляций (МФО). Его сущность заключается в анализе частотного поведения аппарата вентиляции в ответ на внешние колебания воздуха, существенно превышающие обычную частоту дыхания. Важным отличием МФО от других методов исследования механики дыхания является то, что с его помощью определяется общее сопротивление потоку воздуха, который оказывает весь аппарат вентиляции. МФО способен прямо измерять ВДС, которое состоит из аэродинамического и тканевого сопротивления легких. Измерение ВДС значительно расширяет диагностические возможности спирометрии при спокойном дыхании и с наименьшим усилием пациента. ВДС (RFO) зависит от диаметра бронхов. Бронхиальное дерево, не являясь жесткой конструкцией, имеет тенденцию к спадению, но поддерживается в открытом состоянии окружающей эластичной легочной тканью. При нормальном дыхании между этими противоположными системами устанавливается динамическое равновесие [9]. Любые изменения диаметра бронхов дают измене­ния ВДС.

Нами определялись показатели общего ВДС, сопротивление на вдохе (Rin) и сопротивление на выдохе (Rex).

Результаты и их обсуждение

Оценивая показатели легочной вентиляции у детей в периоде обострения, можно отметить снижение средних показателей статической вентиляции (ЖЕЛ) до уровня 77,3 ± 9,3, с большей выраженностью у детей с БА средней тяжести — до уровня 71,2 ± 6,3. Такая же тенденция отмечалась при оценке основных показателей петли поток — объем (табл. 1).

В периоде ремиссии на фоне ликвидации клинических симптомов заболевания отмечалось восстановление показателей статической вентиляции в процентах к должным у детей в обеих группах. Показатели скорости выдоха петли поток — объем (ОФВ, MEF50 и MEF25) у детей с легким персистирующим течением БА вернулись к границам нормы, хотя показатель MEF25, характеризующий проходимость дистальных отделов бронхиального дерева, регистрировался на нижней границе нормы (81,0 ± 14,4). У детей с БА средней тяжести при нормализации скоростного показателя ОФВ1 показатели проходимости дистальных отделов бронхиального дерева оставались сниженными в пределах MEF25 — 70,0 ± 6,8 и МЕF50 — 76,6 ± 8,2, что указывало на скрытую дистальную обструкцию (рис. 1).

Показатели вязкостного дыхательного сопротивления в периоде обострения были повышены у детей в обеих группах, причем более значительно у детей с БА средней тяжести. При норме, в среднем, до 0,55 кПа/л/с показатель общего ВДС увеличивался до 0,96 ± 0,08 и ВДС на выдохе (Rex — до 1,09 ± 0,12), что указывает на выраженное экспираторное закрытие дыхательных путей с элементами эмфизематозного вздутия легких (рис. 2).

В периоде ремиссии показатели вязкостного дыхательного сопротивления на фоне отсутствия симптомов БА и проведения базисной терапии сохранялись повышенными, причем больше в группе у детей с БА средней тяжести. Это говорит о том, что несмотря на период ремиссии, нормализацию основных спирометрических показателей, у детей в обеих группах сохраняются нарушения механики дыхания в виде повышения дыхательного сопротивления и особенно его экспираторного компонента (Rex). Эти данные диктуют дальнейшее проведение базисной терапии и динамического наблюдения за больными.

Выводы

1. Проведенное исследование показало, что у детей с БА в периоде ремиссии наблюдаются изменения вентиляционной функции легких.

2. Степень этих изменений связана с тяжестью течения БА.

3. Пневмотахография и осцилляторная спирометрия являются эффективными методами контроля течения БА.

4. Вентиляционные обструктивные нарушения в периоде ремиссии преобладают в дистальных отделах дыхательных путей и клинически носят скрытый характер.

5. Определение ВДС является более чувствительным методом контроля вентиляционной функции легких, особенно в периоде ремиссии БА.

6. Регулярный контроль основных показателей функции внешнего дыхания у детей является необходимым элементом наблюдения течения и терапии БА.