Журнал «Медицина неотложных состояний» 2(27) 2010

Больной Д.В., 55 лет, поступил в клинику 12.05.2009 г. с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке. Считает себя больным в течение нескольких лет, когда впервые появились боли за грудиной при выполнении чрезмерных физических нагрузок. К врачам не обращался, не лечился. С декабря 2008 г. приступы стали учащаться (3–4 раза в день), а с апреля 2009 г. возникают при ходьбе (59–100 метров), больной вынужден останавливаться. Боли в покое проходили, но при возобновлении движения возникали вновь. Применение нитратов, бета­блокаторов улучшения не вызывало.

An. vitae: болезнь Боткина, туберкулез, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостеник. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. ЧДД — 14 в минуту. Перкуторно — над всей поверхностью легких ясный легочной звук. Аускультативно жесткое дыхание. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Синдром Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

St. loc: границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 62 в мин. АД = 120/70 мм рт.ст.

Дополнительные обследования

Клинический анализ крови 13.05.2009 г. Нb 154 г/л; эритроциты 4,8 ´ 1012/л; цв. коэф. 0,9; лейкоциты 6,5 ´ 109/л; СОЭ 5 мм/ч; эозинофилы 2 %; палочкоядерные 3 %; сегментоядерные 60 %; лимфоциты 30 %; моноциты 5 %. Тропониновый тест в момент осмотра отрицательный.

Клинический анализ мочи 13.05.2009 г. Цвет желтый, мутность небольшая, осадок небольшой, реакция 7,0, плотность 1017, белок, сахар не найден, слизь — умеренное количество, лейкоциты 3–4 в поле зрения, эритроциты неизмененные местами, эпителий переходный местами.

Биохимия 13.05.2009 г. Белок 73,5 г/л; билирубин 17,2 ммоль/л; глюкоза 5,19 ммоль/л; креатинин 0,147 ммоль/л; ACT 0,54; АЛТ 1,06; ЩФ 8,1. Липидный спектр не изменен.

РМП, a­HCV, HBsAg от 13.05.2009 г. № 2000 отрицательные.

ЭКГ — признаки хронической коронарной недостаточности.

УЗИ сердца — гипокинезия перегородочно­верхушечной области, фиброз аортального, митрального клапана. Сократимость удовлетворительная. ФВ — 70 %.

28.02.08 — коронаровентрикулография. Левый тип коронарного кровообращения. Стеноз ПМЖВ 30 %.

Диагноз: ИБС, стабильная стенокардия напряжения III–IV ФК. СН0.

Рекомендовано:

1. Наблюдение кардиолога по месту жительства.

2. Кардиомагнил 75 мг в 19.00.

3. Крестор 10 мг 1 раз в сутки на ночь (под контролем функции печени).

4. Предуктал MR 1 таблетка 2 раза в сутки 3–6 месяцев.

5. Небилет 2,5 мг 1 раз утром.

6. Леркамен 5 мг 1 раз в сутки вечером.

После проведенного лечения состояние несколько улучшилось, ангинозные приступы стали реже.

Через три месяца больному с учетом сохраняющихся приступов стенокардии при минимальных физических нагрузках и отсутствия эффекта от лечения была проведена повторная коронарография. 30% стеноз сохраняется, и больному проведено стентирование этого сегмента КА.

Через 7 дней после стентирования проведена велоэргометрия. Боли при физической нагрузке не возникали, на ЭКГ ишемических эпизодов не обнаружено. В настоящий момент больной приступил к работе.

Приводим данные ЭКГ в покое, при велоэргометрии и результаты коронаровентрикулографии до стентирования.