Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

Вступ

Кір є однією з найбільш контагіозних хвороб людини, поступаючись лише вітряній віспі, але тяжкість його перебігу та кількість можливих ускладнень є значно більшими, включаючи повну сліпоту та ураження мозку. Протягом багатьох століть кір уважався хворобою, на яку повинна захворіти практично кожна дитина. Якщо людина не перехворіла на кір у дитинстві та не була щеплена проти цієї інфекції, то при інфікуванні вірусом у дорослому віці захворювання має дуже тяжкий перебіг. До початку широкого використання вакцини (кінець 1970-х років), кір був дуже поширеним у світі. Щорічно реєструвалося близько 2,6 мільйона летальних випадків від цієї хвороби [11].

На сьогодні вакцинація розглядається світовою спільнотою як найбільш економічний та доступний засіб боротьби з інфекціями та засіб досягнення активного довголіття для всіх соціальних груп населення як у розвинутих країнах, так і в країнах, що розвиваються. Завдяки особливостям передачі збудника інфекції та можливості розвитку стійкого післявакцинального імунітету для деяких інфекційних хвороб імунізація стала основним заходом їх профілактики. Серед інфекційних хвороб, що відносять до керованих засобами активної імунізації, одне з основних місць займає кір.

Метою роботи було висвітлити питання імунопрофілактики кору та показати її значення щодо контролю активності епідемічного процесу цієї інфекції, зокрема її елімінації.

Результати та їх обговорення

Вакцинопрофілактика кору сприяла значному зниженню показників захворюваності та смертності, особливо серед вікових груп, що підлягають щепленню. Зазначене повною мірою стосується й України [3]. Знач­них успіхів було досягнуто в більшості країн за останні 2–3 десятиріччя, що стало підставою для розробки програми елімінації цієї інфекції. У 1998 р. на 48-й сесії Європейського регіонального бюро ВООЗ рішення про елімінацію кору в регіоні до 2007 р. або раніше з відповідною сертифікацією кожної країни до 2010 р. увійшло як складова до програми «Здоров''я-21». У Південно-Середземноморському регіоні елімінація також планувалася до 2010 р., а у Західно-Тихоокеанському — до 2012 р. [7, 11].

Протягом 2000–2008 рр. рівень смертності від кору у світі знизився на 78 % (із 733 000 смертей, зареєстрованих у 2000 р., до 164 000 у 2008 р.). Усі регіони ВООЗ повідомили про зниження кількості випадків захворювання на кір. Найвищий відсоток зниження було зафіксовано на Американському континенті (99,9 %) та в Африці (93 %); найнижчий — у Південно-Східній Азії (3,6 %) [14]. Однак після періоду швидкого прогресуючого зниження цього показника протягом 2000–2006 рр. у 2007 р. тенденція зниження призупинилася.

На рис. 1 подано сумарні дані офіційних звітів із країн — членів ВООЗ та встановлений ВООЗ/ЮНІСЕФ рівень охоплення щепленнями. Так, у 2008 р. дані наді­йшли від 193 країн — членів ВООЗ [10, 14].

При їх аналізі було визначено, що 3/4 смертельних випадків від кору припадає на один регіон, а саме Південно-Східну Азію. Це спричинено тим, що стратегія щодо зниження летальності від кору не була впроваджена в Індії. Відповідно, це на 90 % вплинуло на зазначений показник. Крім того, влада більшості з 46 країн із найвищим рівнем захворюваності та ускладнень після кору не належним чином виконує зобов''язання щодо вживання заходів із налагодження контролю захворюваності на кір. Із 22,7 млн немовлят і маленьких дітей, яким не було зроблено жодного щеплення проти кору, 58 % мешкають у 6 великих країнах, таких як Індія (7,63 млн), Нігерія (2,04 млн), Китай (1,1 млн), Демократична Республіка Конго (0,84 млн), Пакистан (0,75 млн) та Ефіопія (0,74 млн). Отже, ці країни є пріоритетними для проведення як планової імунізації проти кору, так і масової (додаткової) [7, 10, 14].

На 61-му засіданні Всесвітньої асамблеї охорони здоров''я в 2008 р. усі держави-члени підтвердили свою прихильність до виконання мети щодо зниження кількості смертей від кору на 90 % до 2010 р. порівняно з показниками, зафіксованими в 2000 р. [5, 10, 14]. ВООЗ та ЮНІСЕФ з огляду на дані 47 країн, де були зареєстровані найвищі показники летальності від цієї інфекції, вирішили прискорити проведення заходів для досягнення цієї мети. Даною стратегією передбачалося:

1. Досягти й підтримувати високий рівень охоплення щепленнями проти кору (понад 90 % на національному рівні та понад 80 % на регіональних рівнях) шляхом введення 2 доз корової вакцини при плановій вакцинації та за допомогою проведення кампаній додаткової вакцинації.

2. Упровадити епідеміологічний нагляд за хворобою з лабораторним підтвердженням діагнозу.

3. Забезпечити відповідну та необхідну клінічну підтримку при лікуванні випадків кору.

Протягом 2000–2008 рр. завдяки фінансуванню та появі виробників із достатніми виробничими потужностями з''явилась можливість проведення заходів з імунопрофілактики кору в 47 країнах, що є пріоритетними (за винятком Індії). Протягом цього періоду було провакциновано близько 686 млн дітей віком від 9 місяців до 14 років. Однак в окремих країнах було зареєстровано спалахи цієї хвороби у 2008 р., зокрема в Демократичній Республіці Конго (12 461 випадок), Нігерії (9960), Ефіопії (3511) й Нігерії (1317). Тільки у 2008 р. у 16 (34 %) із цих країн були проведені додаткові заходи з імунізації проти кору, що дозволило вакцинувати близько 109 млн дітей та підвищити рівень охоплення однією дозою вакцини до 83 %. Завдяки цьому було досягнуто зниження дитячої смертності. Так, у період з 2000 по 2008 рр. загальна дитяча смертність зменшилась на 1,6 млн, у тому числі на 0,5 млн від кору. Зважаючи на те що більшість заходів, проведених ВООЗ в Африканському регіоні, були одноразовими, рівень захворюваності та смертності від кору в цьому регіоні може поступово зростати, оскільки для стійкого зниження цих показників необхідна щорічна вакцинація дітей певних вікових груп. Так, відповідно до прогнозів ВООЗ, рівень смертності у світі протягом наступних 4 років може зрости на 1,1 млн випадків [10, 13, 14]. Зважаючи на це, говорити про контроль над кором як у країнах Африки та Азії, так і на світовому рівні поки що зарано.

У той же час у США та інших країнах Американського континенту ця хвороба не тільки контролюється, але й досягнута її елімінація. Треба відзначити, що так було не завжди і це не диво, що сталося само по собі. У США, як і в інших країнах, кір реєструвався практично у 100 % дітей молодшого віку. Відповідно до даних органів охорони здоров''я США, пік захворюваності був зафіксований у 1941 р., коли на кір тільки за офіційними даними захворіли 895 тис. осіб, із яких 2,5 тис. померли. Захворюваність на кір у США залишалася досить високою до 1963 р., коли практично кожна дитина встигала перехворіти на кір до 16 років. Починаючи з 1963 р. у країні розпочалася масова вакцинація. Надалі різке зниження захворюваності на цю інфекцію цілком та повністю пов''язане тільки з вакцинацією. Її застосування призвело до результатів, аналогічних таким при впровадженні вакцинації проти віспи та поліомієліту в попередні часи. У більшості країн, як і у США, вакцинація проти кору регламентується законодавчими актами, відповідно до яких кожна дитина повинна пройти щеплення до моменту, коли вона піде до школи. 90 % дітей проходять щеплення у віці до 2 років, і саме це покладається в основу елімінації кору. Але необхідно враховувати, що такий рівень охоплення щепленнями повинен зберігатись із року в рік. Тільки завдяки цим заходам можна створити такий рівень специфічного колективного імунітету, що стане достатнім для запобігання поширенню збудника інфекції в разі його імпортування в країну. Важливим є той факт, що навіть через 15 років після початку проведення масової вакцинації проти кору у США ще реєструвалось до 55 тис. захворілих на кір, із яких 120 померли (1989–1991 рр.) [8, 12]. Тільки багаторічна систематична праця всього медичного персоналу, досягнутий рівень свідомого ставлення батьків до проблеми, проведення планової вакцинації та просвітницької систематичної роботи дозволили досягти елімінації кору в цій країні. Цей факт ще раз підтверджує, що інших дієвих заходів щодо досягнення суттєвого рівня зниження захворюваності на кір не існує. Залишається питання, чому в інших країнах, наприклад країнах Африканського континенту, проблема дитячої захворюваності та смертності від кору залишається актуальною до сьогодні. По-перше, це велика планомірна щорічна робота медичного персоналу, засобів масової інформації, а також достатній рівень фінансування. Якщо брати до уваги, що вакцинація однієї дитини проти кору коштує 26 центів, включаючи вартість вакцини і витрати на організацію вакцинації, то можна уявити необхідний фінансовий потенціал країни або фінансових донорів з урахуванням рівня народжуваності в кожній країні. По-друге, крім достатнього рівня фінансування заходів імунопрофілактики, необхідна також чітка організація роботи всієї системи охорони здоров''я на всіх рівнях. Особливо це стосується проведення вакцинації у маленьких селищах, віддалених від великих міст із необхідною кількістю медичних закладів. З огляду на дані спеціалістів Центру з контролю за інфекційною захворюваністю (США, Атланта) вакцинація є дуже результативним заходом саме в економічному плані. Один долар США, вкладений у вакцинацію проти кору, приносить прибуток 11,9 долара США. Це дає змогу прорахувати майбутній економічний ефект при введенні кожною країною щорічної планової вакцинації дітей проти кору. Якщо використовувати тривакцину (компонентну вакцину для профілактики кору, краснухи та паротиту), економічний ефект подвоюється [8].

Прикладом позитивного впливу реалізації програми елімінації кору, зокрема вакцинації, на зниження рівнів захворюваності та летальності від цієї інфекції також є Європейський регіон. У програмі беруть участь 52 європейські країни — члени ВООЗ із загальною кількістю населення на час її прийняття (1998 р.) 876 млн чоловік. У 2003 р. рівень охоплення одним щепленням у 36 країнах (69 %) становив і 90 % населення, у тому числі у 27 із них (52 %) — і 95 %. У 2004 р. усі 52 країни мали в національних календарях 2 щеплення проти кору. Завдяки постійній плановій імунізації в Європі у 2004 р. захворюваність на кір значно знизилася — до 2,9 проти 36,2 на 100 тис. населення в 1990 р. [11]. Однак, якщо проаналізувати її показники в Європейському регіоні протягом останніх років, ми не побачимо тенденції до стійкого постійного її зниження. Так, у 2006 р. у європейських країнах були зареєстровані 8223 випадки кору, у 2007 р. — 3909 випадків, а вже протягом перших 9 місяців 2008 р. — 6269 випадків, із яких 85 % — у Німеччині, Великобританії, Швейцарії, Італії та Румунії. Найбільш вразливою до кору виявилася вікова група дітей 0–4 років [5, 14].

Протягом 2009 р. у таких країнах, як Швейцарія, Великобританія, Франція, захворюваність на кір, незважаючи на всі прийняті заходи, залишалася на досить високому рівні (табл. 1). В інших країнах Європейського регіону випадки кору взагалі не реєструвалися .

Таке коливання рівнів захворюваності по роках у європейських країнах пов''язане тільки з одним фактором — зниженням рівня охоплення щепленнями. Батьки, які були своєчасно щеплені та не хворіли на кір, почали забувати, що таке кір. Протягом останніх років завдяки антивакцинальній пропаганді в засобах масової інформації з наведенням прикладів «жахливих» поствакцинальних реакцій, яка набула майже критичного рівня, населення все більше почало боятися щеплень, і, як наслідок, значно зросла кількість відмов від них. Прикладом може бути Німеччина, де середній рівень охоплення щепленнями проти кору становить лише близько 70 % [14]. Таким чином, незважаючи на достатній рівень фінансових можливостей, існування потужної лабораторної системи та загальної системи охорони здоров''я, саме рівень охоплення щепленнями населення є найбільш впливовим фактором щодо зниження захворюваності на кір та летальності від нього. Треба також розуміти, що при збільшенні показника охоплення щепленнями на тлі зниження захворюваності буде зростати як середній вік захворілих, так і частка щеплених серед них. В Україні під час епідемії кору 2005–2006 рр. зсув захворюваності спостерігався на прошарок дорослих осіб віком до 29 років [1, 2]. Навіть у тих країнах, де припинено циркуляцію ендемічного вірусу, постійно існує загроза його завозу з інших територій та виникнення як окремих випадків, так і епідемічних спалахів кору [ 6, 9].

Висновок

До сьогодні у світі ліквідована є тільки одна інфекція — натуральна віспа. Елімінації кору, якою передбачається рівень захворюваності 1 випадок на 1 млн населення та менше, досягнуто лише в Західній півкулі. В інших регіонах ще занадто рано говорити про перемогу над цією хворобою. Лише належний рівень вакцинопрофілактики дозволить контролювати активність епідемічного процесу цієї інфекції.