Журнал «Здоровье ребенка» 3 (24) 2010

Проблема выхаживания недоношенных детей в настоящее время приобретает все большую актуальность. Постнатальное преобразование жизненно важных систем у недоношенных детей по сравнению с доношенными имеет существенные отличия, причем не только в длительности процесса адаптации, но и в самих механизмах этого процесса [2]. Неблагоприятные условия внутриутробного развития, постнатальные повреждения, в том числе и перинатальное поражение центральной нервной системы, как правило, нарушают процессы становления механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы. Постгипоксическое поражение миокарда, по данным разных авторов, встречается у 15–50 % новорожденных с клиническими проявлениями церебральной ишемии [1, 3]. Интерес к изучению постгипоксической ишемии миокарда у новорожденного обусловлен тем, что в неонатальном периоде ранняя диагностика и своевременное лечение способны предотвратить отдаленные неблагоприятные последствия имеющихся нарушений. Гипоксическое повреждение клеток проводящей системы сердца может служить причиной нарушений сердечного ритма. В их происхождении ведущим звеном является внутриутробная и интранатальная гипоксия. Сочетанная гипоксия приводит к комбинированию различных видов аритмий. Важную роль в формировании нарушений сердечного ритма играют и нарушения вегетативной регуляции.

Цель работы: раннее выявление дизритмий у недоношенных новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию.

Материал и методы исследования

Обследовано 32 новорожденных с перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС), которые находились на лечении в отделении для недоношенных детей неонатального центра г. Луганска. Гестационный возраст больных составил от 28 до 36 недель. Из них: 28 недель — 4 детей, 29–31 неделя — 10 детей, 32–34 недели — 13 детей, 35–36 недель — 5 детей. Масса тела при рождении колебалась от 800 до 2800 граммов , 5 детей родились с массой тела более 2500 г , низкая масса тела (менее 2500 г ) была у 17 новорожденных, очень низкую (менее 1500 г ) имели 6 младенцев, экстремально низкую массу тела при рождении — 4 детей. Из всех новорожденных мальчиков было 22, девочек — 10. Среди обследованных две дихориальные разнополые двойни. У большинства матерей новорожденных беременность протекала на фоне соматической патологии и имела осложненное течение. Из патологических состояний, способствующих хронической гипоксии плода, наиболее часто у женщин встречались: угроза прерывания беременности на различных сроках — 51 % случаев, гестозы — 25 %, анемия второй половины беременности — 42 %, ОРВИ в середине или конце беременности — 19 %. Никотиновая зависимость выявлена у 22 % матерей. Восемь детей родились путем операции кесарева сечения. Критерием отбора служило отсутствие у детей врожденных пороков развития, исключались также дети, которые на момент проведения холтеровского мониторирования ЭКГ страдали инфекционными заболеваниями в острой стадии, а также с наличием множественных артефактов записи длительного мониторирования ЭКГ.

Дети были разделены на две группы. В первую группу были включены 18 новорожденных от матерей с перинатальным риском по хронической внутриутробной гипоксии плода и с наличием гипоксически-ишемического поражения ЦНС либо неонатальной энцефалопатии. Вторую группу составили 14 недоношенных детей с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС, из которых у 10 детей имело место одностороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І–ІІ степени, а у 3 детей — двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І–ІІ степени и у 1 ребенка — двустороннее внутрижелудочковое кровоизлияние І–ІІ степени слева и ІІІ–ІV степени справа. При обследовании новорожденнных использовались клинико-анамнестический и инструментальные методы диагностики (стандартная электрокардиография в 12 общепринятых отведениях, нейросонография, допплерэхокардиография). Для изучения нарушений ритма сердца, а также эпизодов ишемии миокарда применялось суточное мониторирование по Холтеру, которое проводили на аппаратно-программном комплексе «Кардиотехника 04–8 М» (ЗАО «Инкарт», г. Санкт-Петербург, Россия). Регистрировали 3 канала ЭКГ с системой отведений V4M, Y, V6M, а также канал реопневмограммы в одном отведении. Длительность записи 20 ч 55 мин ± 3 ч 51 мин. Расшифровка осуществлялась автоматически с помощью компьютерного анализа, под визуальным контролем. Во время проведения холтеровского мониторирования каждая мать вела дневник наблюдения, где фиксировались время сна, кормления, туалета, выраженного беспокойства, медицинских манипуляций (инъекции, введение назогастрального зонда), осмотр врачом. Проводилось 4-кратное измерение температуры тела ребенка. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программного обеспечения КТ Result 2.

Анализ данных клинического состояния при рождении с учетом оценки по шкале Апгар показал, что среди детей первой группы 6 младенцев родилось без признаков асфиксии с оценкой по шкале Апгар 7–8 баллов, а 12 — с умеренной асфиксией (4–6 баллов по шкале Апгар). У всех детей из второй группы при рождении диагностирована асфиксия: 2 ребенка — тяжелая асфиксия при рождении (менее 4 баллов по шкале Апгар) и у 12 новорожденных — умеренная (4–6 баллов по шкале Апгар). У 14 младенцев при рождении общее состояние оценено как тяжелое, у 13 детей — состояние средней тяжести. В удовлетворительном состоянии родились 5 детей, все в сроке гестации 35–36 недель. Тяжесть состояния при рождении была обратно пропорциональна степени зрелости при рождении. В невростатусе у детей обеих групп преобладал синдром церебральной депрессии, мышечная гипотония, гипорефлексия.

Изучение состояния сердечно-сосудистой системы вы­явило клинические симптомы, которые были неспецифичны и проявлялись бледностью кожных покровов с «мраморным» рисунком, периоральным и акроцианозом при физической нагрузке. Смещения границ относительной сердечной тупости у обследованных детей обеих групп не было. У новорожденных отмечалась тахи- и брадикардия, ослабление тонов сердца, неинтенсивный систолический шум на верхушке. Признаков недостаточности кровообращения у детей обеих групп выявлено не было. По данным допплер­эхокардиографии, у обследованных детей была обнаружена малая аномалия развития сердца — открытое овальное окно у 25 % новорожденных І группы и у 64,28 % детей ІІ группы.

Из ЭКГ-феноменов, зарегистрированных на стандартной ЭКГ, у обследованных новорожденных наблюдались: синусовая тахиаритмия, синусовая брадиаритмия, замедление атриовентрикулярной проводимости, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, удлинение интервала QT, нарушения процессов реполяризации (изменения зубца Т и сегмента ST) (табл. 1). Нарушения реполяризации имели разнонаправленный характер и отличались полиморфизмом. По данным фрагментарной ЭКГ, ишемические изменения были более выражены у детей ІІ группы. Инверсия зубца Т в грудных отведениях встречалась в 62,5 % по сравнению с І группой, где данные изменения выявлены лишь в 25 %. Депрессия сегмента ST в грудных отведениях отмечалась в 7,14 % во ІІ группе, у новорожденных І группы она отсутствовала. Снижение амплитуды зубцов Т отмечалось в 37,5 % в І группе и в 56,25 % во ІІ группе. У новорожденных ІІ группы в 2 раза чаще наблюдалось увеличение времени реполяризации желудочков, проявлявшееся транзиторным удлинением интервала QT, по сравнению с детьми І группы.

Для более углубленного изучения сердечного ритма у обследованных новорожденных детей проводили суточное мониторирование ЭКГ, так как продолжительность наблюдения при холтеровском мониторировании почти в 1500 раз больше, чем при регистрации фрагментарной ЭКГ, в связи с чем вероятность выявления патологических изменений возрастает в 4000 раз. Проведенный сравнительный анализ результатов стандартной ЭКГ и 24-часового мониторирования по Холтеру выявил существенные преимущества последнего. Так, активные гетеротопные нарушения образования импульса зарегистрированы только при холтеровском мониторировании. Среди гетеротопных нарушений ритма сердца наиболее часто регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы — у 72,22 % детей І группы и у 64,28 % новорожденных ІІ группы, с дневным типом распределения в обеих группах. Желудочковые экстрасистолы более чем в 2 раза чаще встречались у новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС (50 %) в сравнении с детьми, имеющими гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС (21,42 %), причем только у младенцев І группы регистрировались парные желудочковые экстрасистолы. Номотопные нарушения образования импульса (синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, миграция суправентрикулярного водителя ритма) чаще выявлены у детей ІІ группы — 7 младенцев (50 %) в сравнении с новорожденными І группы — у 5 детей (27,78 %) (табл. 2).

Нарушения проводимости, выявленные во время 24-часовой регистрации ЭКГ: синоатриальная блокада ІІ степени обнаружена лишь у 2 новорожденных детей из І группы, а синоатриальная блокада ІІІ степени в 3 раза чаще отмечена у детей І группы, в то время как на стандартной ЭКГ данный вид нарушения ритма не выявлен ни у одного из обследованных (табл. 3). По данным фрагментарной ЭКГ, у 16,7 % детей І группы и 14,28 % детей ІІ группы обнаружено замедление АВ-проводимости, в то время как холтеровское мониторирование позволило не только выявить наличие АВ-блокады, но и определить ее продолжительность. Так, атриовентрикулярная блокада І степени встречалась у 61,11 % детей І группы и у 35,71 % новорожденных ІІ группы, причем максимальная продолжительность отмечена у новорожденных І группы (16 ч 32 мин).

Интервал QТ — один из наиболее значимых параметров ЭКГ. Удлинение интервала QТ любого генеза является независимым фактором риска развития желудочковых тахи­аритмий и внезапной сердечной смерти. QТc (корригированный) — величина, не зависящая от уровня ЧСС. По данным Л.М. Макарова (2006), максимальная продолжительность интервала QТ у детей первого года жизни составляет 400 мс. Анализ длительности интервала QТc у обследованных новорожденных показал, что максимальные значения QТc за время наблюдения регистрировались во время сна как у детей І группы, так и у новорожденных ІІ  группы (438,55 ± 71,27 мс и 455,88 ± 50,18 мс соответственно).

Ранний неонатальный период у недоношенных новорожденных характеризуется особым напряжением гомеостатических механизмов. Чем короче срок гестации, тем более несовершенна система гомеостаза, незрелы кислородтранспортные и другие жизнеобеспечивающие системы. Это приводит к снижению функционального резерва органов и систем, в том числе и миокарда, который наряду с ЦНС является одним из самых чувствительных органов, страдающих от дефицита кислорода. Кроме того, нарушения ритма сердца сопровождаются возрастанием потребления кислорода миокардом, что создает условия для усиления ишемии, которая проявляется на ЭКГ изменениями сегмента ST. Ишемические изменения при холтеровском мониторировании выявлены у 12,5 % новорожденных І группы и у 25 % новорожденных ІІ группы. Они проявлялись эпизодами значимой депрессии сегмента ST в периоды бодрствования и при физической нагрузке (во время кормления, после периода выраженного беспокойства) при средней для обследуемых частоте сердечных сокращений. В качестве примера приводим фрагмент ЭКГ-мониторирования по Холтеру ребенка В., гестационный возраст 28 недель (рис. 1).

Ребенок В., 21 сутки жизни, масса тела при рождении 960 г (гестационный возраст 28 недель). Ребенок от II беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 7, 12 недель, угрозой преждевременных родов с 27 недель, на фоне хронического аднексита, кольпита, гиперплазии плаценты, маловодия. Роды первые преждевременные, длительный безводный промежуток (84 часа). Диагноз: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, нетравматическое ВЖК ІІ степени слева. На рис. 1 зарегистрирован фрагмент ЭКГ с эпизодом депрессии сегмента ST в мониторном отведении Y более 200 мкВ при ЧСС 171 в минуту на фоне физической нагрузки (во время кормления).

Выводы

1. Холтеровское мониторирование в сравнении со стандартной ЭКГ позволяет не только выявить у новорож­ден­ных с перинатальным поражением ЦНС, перенесших перинатальную гипоксию, наличие различных ЭКГ-феноменов, но и определить количественные характеристики аритмии, ее циркадный тип, постоянство нарушения ритма в течение суток, связь с различными нагрузками.

2. В структуре всех вариантов дизритмий преобладали гетеротопные нарушения ритма сердца. Наиболее часто регистрировались суправентрикулярные экстрасистолы с дневным типом распределения. Желудочковые экстрасистолы чаще встречались у новорожденных с наличием гипоксически-ишемического поражения ЦНС в сравнении с детьми, имеющими гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, что свидетельствует об электрической нестабильности миокарда.

3. Нарушения проводимости импульса (синоаурикулярная блокада ІІ степени, атриовентрикулярная блокада І степени) чаще встречались у детей І группы, что связано с гипоксическим повреждением клеток проводящей системы сердца, в то время как у детей II группы в основе нарушения сердечного ритма лежит гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС с локализацией ишемического и геморрагического процесса в перивентрикулярной зоне, что предопределяет повреждение высших вегетативных зон в области гипоталамуса.

Перспективы дальнейших исследований

Адаптация недоношенных новорожденных к вне­утробному существованию крайне сложна и требует тщательного контроля за всеми жизнеобеспечивающими системами, в том числе и сердечно-сосудистой системой. Исходя из позиций доказательной медицины, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру открывает большие перспективы в диагностике нарушений сердечного ритма и проводимости у недоношенных новорожденных, позволяет прогнозировать риск их развития и контролировать лечение, а также является наиболее информативным методом обследования сердечно-сосудистой системы новорожденных.