Журнал «Здоровье ребенка» 4 (25) 2010

Діти хворіють часто. Це лікарі знають і з навчання в медичному вузі, і зі своєї медичної практики, і з власного досвіду (близькі й далекі родичі). Нині переглянута стратегія лікування інфекцій дихальних шляхів від повсюдного призначення антибіотиків до вичікувально-профілактичної тактики.

Чи серйозна це проблема?

Гострі респіраторні інфекції та їх рецидиви у верхніх і нижніх дихальних шляхах, а також у середньому вусі належать до провідних клінічних проблем у пацієнтів дитячого віку, що особливо важливі й часті протягом холодної пори року (Wei et al., 2001; Barbuti et al., 1994; West, 2002; Menec et al., 2003; Izurieta et al., 2000). Серед основних груп пацієнтів, які найчастіше хворіють, — малі діти (рис. 1), частота зменшується з віком — з 6–7 разів на рік до 4 у віці 10–14 років.

Частка цього типу патології, що переважно буває вірусного походження на початку, проте часто перекривається бактеріальним компонентом, суттєво зросла за останні кілька десятиріч не тільки на клінічному рівні, але також як тягар для системи охорони здоров''я та для суспільства (Blasi, 2002; National Centre for Health Statistics, 1982).

Чому зросла частота інфекцій дихальних шляхів?

Кілька причин пояснюють цей феномен. Перш за все слід «звинувачувати» умови довкілля, причому суттєво погіршилася якість повітря в промислових еру, особливо у великих про регіонах. Широко відомо, що дихальні шляхи є суб''єктом кумулятивного впливу забруднення повітря, холодної погоди та постійного впливу потенційних джерел реінфекції.

Чому діти, які відвідують дитячі заклади, хворіють частіше?

Особливо така «суміш» негативних факторів впливає на дітей, які відвідують дитячі заклади, зокрема дитячі садки та школи. У цих закладах дитина перебуває багато годин у закритому приміщенні у тісному контакті з однолітками, які часто є постійним «резервуаром» як вірусних, так і бактеріальних інфекцій.

Ці інфекційні фактори контактують із відносно незрілим імунітетом дітей, які часто раніше виховувалися в повністю захищених домашніх, «тепличних» умовах з мінімальним контактом з однолітками.

Виникає нестримне коло інфекцій і реінфекцій дихальних шляхів, які становлять сезонну серію інфекційних епізодів (відому як редидивуючі інфекції дихальних шляхів). Протягом сезону може бути 6–7 епізодів інфекцій дихальних шляхів (Colley, 1975; Hopp, 1996; Pryjma et al., 1999; Isaacson, 1996; Berman, 1995). Якщо врахувати той факт, що ці епізоди мають тенденцію концентруватися протягом холодного сезону (від вересня до березня) (Luby, 2005; Dati InfluCiri; www.influciri.it), то в гірших випадках такі діти проводять більше часу вдома чи в лікарнях (хворі чи в період одужання), ніж у дитячих закладах.

Що робити в таких випадках?

У таких випадках лікувальна тактика відома і полягає не тільки в елімінації інфекції, але також і в запобіганні їй. Щодо останнього, то вироблено консенсус серед експертів стосовно користі, яку можна досягнути кількома простими діями.

Немає сумніву, що дітей із групи ризику рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів слід обов''язково захистити від пасивного куріння та шкідливого контакту з зовнішніми факторами забруднення довкілля. Зараз є спеціальні системи для фільтрування повітря в закритих приміщеннях, які можуть допомогти в цьому. Слід також інформувати батьків щодо важливості щоденної гігієни вдома, зокрема ретельного миття рук, а також перебування достатньої кількості часу за межами помешкання та в місцях із чистим повітрям (наприклад, парки, сади, ліси) (Cogo et al., 2003; Allegra, 2005). Зокрема, ретельне миття рук відчутно зменшує частоту інфекцій у холодну пору року, що доведено дослідженням 2005 року (рис. 2; Luby, 2005).

Чи слід давати ліки в таких випадках?

Останнім часом також вироблено консенсус щодо активної профілактичної тактики, що базується на використанні антибактеріальної вакцинації препаратами з групи бактеріальних лізатів (Blasi, 2002; Cogo et al., 2003; Melioli, 2003; Boris, 2003; Boris et al., 2004). Застосування цієї групи препаратів зменшує кількість рецидивів інфекцій дихальних шляхів, їх тривалість, а також відчутно зменшує потребу в антибіотиках (табл. 1).

Є різні групи бактеріальних лізатів. Відповідно до великої кількості досліджень та повідомлень, лікування полівалентними механічними бактеріальними лізатами (ПМБЛ) дає багато корисних ефектів, включаючи суттєве підвищення титру захисних антитіл (у середньому — на 100 %), навіть після одного циклу (рис. 3).

Яка різниця між бактеріальними лізатами?

Бактеріальні лізати відрізняють за видами бактеріальних штамів, способом використання таблеток, процесом виробництва лізатів та показаннями до застосування.

Єдиний наявний в Україні ПМБЛ (Респіброн) має найбільший набір бактеріальних штамів. Його виробляють шляхом механічного лізису, що дає змогу на відміну від препаратів, отриманих хімічним лізисом, зберегти антигенну структуру бактеріальної стінки.

Що дає сублінгвальне застосування бактеріального лізату?

Сублінгвальне застосування дає гарантію ефективного захисту слизової оболонки дихальних шляхів, що являє собою перший бар''єр інфекції, і робить можливим обійти шлунково-кишковий тракт. Це дає можливість запобігти денатурації антигенів та донести їх безпосередньо до антигенпрезентуючих клітин Лангерханса. Результатом є вироблення оптимальної імунної відповіді навіть після одного курсу лікування (Cogo et al., 2003; Reynolds, 2000; Rossi et al., 2003; Rossi et al., 2002).

Однак слід зауважити, що рекомендований курс лікування ПМБЛ становить три десятиденні цикли з перервою між ними у 20 днів. З клінічної точки зору таке лікування гарантує суттєве зменшення кількості та тяжкості епізодів гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів протягом холодного періоду року (Rosaschino et al., 2004).

Яка різниця між показаннями до застосування бактеріальних лізатів?

Респіброн — єдиний препарат, що показаний для лікування гострих і рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів, а також загострення хронічних інфекцій. Призначений на початку інфекції, цей препарат дає швидкий ефект і дозволяє зменшити потребу в застосуванні антибіотиків.

Коли слід починати застосування бактеріального лізату?

Оскільки вже перший 10-денний цикл Респіброну дає суттєве підвищення титру антитіл (рис. 3), то можна очікувати ефект через кілька днів від його застосування. Якщо його призначати з лікувальною метою, то від перших ознак інфекції. Якщо він потрібен з профілактичною метою, то почати його бажано з перших місяців холодної пори року (з вересня-жовтня), оскільки в теплу пору року частота інфекцій невелика.

Чи дає 3-місячний курс Респіброну захист від інфекцій протягом усієї холодної пори року?

У переважній більшості так. Пацієнти після одного тримісячного курсу Респіброну мають достатній захист від інфекцій протягом усього холодного сезону. Хоча зі свого досвіду можемо сказати, що є пацієнти, які недостатньо реагують на таке лікування. Це можна пояснити неоднаковою реакцією на препарат. Як видно з рис. 3, після 10 днів застосування Респіброну зростання титру антитіл неоднорідне — від 30 аж до 680 %, тому й не слід очікувати, що ефект буде у всіх однаковий.

Що треба для зміни стратегії профілактики респіраторних інфекцій?

Лікування бактеріальними лізатами можна вважати «елегантною» тактикою, що є ефективною, добре переноситься, а також має переваги і з економічної точки зору. Щоб змінити стратегію профілактики, треба поміняти стратегію мислення лікаря та стратегію мислення батьків пацієнта. Тільки спільне мислення дасть очікуваний результат.