Журнал «Здоровье ребенка» 5 (26) 2010

Репродуктивне здоров’я жінки — необхідна умова розвитку сучасного суспільства, збереження його соціально-економічного потенціалу. Доволі часто перші прояви порушень функціонування статевої системи, які надалі можуть привести до зниження фертильності у дорослому віці, зараховують до підліткового періоду [1–3]. Пубертатні маткові кровотечі (ПМК) — один з провідних розладів менструальної функції в період її становлення. Тому дослідження еволюції ПМК у дівчат-підлітків і визначення довгострокового прогнозу мають не тільки медичне, але й велике соціальне значення. Своєчасна оцінка характеру перебігу ПМК є важливою для призначення адекватної терапії, етапності диспансерного нагляду, проведення лікувально-профілактичних заходів [4–6]. Це зумовило проведення даного дослідження, метою якого стала розробка прогнозу перебігу пубертатних маткових кровотеч у дівчат-підлітків.

Матеріали і методи

Здійснено комплексне обстеження і довгострокове спостереження (до 3–5 років) за 196 дівчатами-підлітками віком 11–18 років із ПМК, що дозволило визначити характер перебігу захворювання.

Комплексне обстеження передбачало з’ясування рівня фізичного, статевого розвитку [7, 8], оцінку нейрогормонального статусу. Визначення рівнів гонадотропінів — лютропіну (лютеїнізуючий гормон — ЛГ), фолітропіну (фолікулостимулюючий гормон) проводилося в сироватці крові методом імуноферментного аналізу на фотометрі Humareader (Німеччина) за допомогою комерційних наборів. Концентрацію пролактину, естрадіолу, тестостерону, кортизолу визначали радіоімунологічним методом із використанням наборів Immunotech (Чехія). Вимірювання рівня серотоніну у цільній крові виконано флюориметричним методом В.І. Кулинського і Л.С. Костюковської [9]. У добовій сечі визначали вміст діоксифенілаланіну, дофаміну, норадреналіну і адреналіну [10]. Нормативні показники гормонів і біологічно активних речовин отримано в лабораторіях ДУ «ІОЗДП АМНУ» при обстеженні здорових школярів м. Харкова. Усім хворим проводили трансабдомінальне ультразвукове сканування органів малого таза за допомогою апарата Lodgic-100 з використанням секторального датчика з частотою 3,5 МГц на тлі наповненого сечового міхура в реальному масштабі часу. З метою виявлення особливостей ехосонографічних показників внутрішніх статевих органів досліджувалась їх топографія, розміри матки в трьох проекціях, акустичний рисунок ендометрію, форма, розміри і ехоструктура яєчників.

Для створення прогнозу подальшого перебігу пубертатних кровотеч було використано метод байєсової статистики (Bayesian approach) [11]. Підраховувалась вірогідність обох клінічних наслідків — рецидиву кровотечі або нормалізації менструальної функції за алгоритмом [12].

Результати та їх обговорення

Нами з’ясовано, що ПМК у дівчат-підлітків доволі часто набувають хронічного перебігу і ускладнюються настанням рецидивів. Тому своєчасне оцінювання можливості виникнення рецидиву кровотечі в майбутньому є дуже важливою для етапності диспансерного спостереження вже на ранніх строках виникнення захворювання, оскільки повна реабілітація таких хворих можлива тільки за умов проведення в подальшому лікувально-профілактичних заходів.

З метою визначення прогностичної значимості вихідних клінічних, гормональних та інструментальних ознак щодо характеру менструальної функції в подальшому у дівчат-підлітків з ПМК після лікування з приводу маткової кровотечі і настання гемостазу були проведені катамнестичні клінічні спостереження за 196 хворими, що продовжувалися від 6 місяців до 3–5 років.

Для створення прогнозу можливих рецидивів пубертатних кровотеч було використано метод байєсової статистики, що дозволив оцінити ризик виникнення повторів кровотеч. Як можливі прогностичні ознаки розглядалася вся сукупність анамнестичних, клінічних та лабораторних даних. Проте інформативно значимою для характеру перебігу захворювання виявилася лише невелика кількість критеріїв. Методом логістичної регресії виділено сім найбільш інформативних клінічних і лабораторних ознак. Визначено, що найбільшу загальну інформативність мали такі показники: рівень статевого дозрівання, тривалість кровотечі, дані ультразвукової діагностики (УЗД) органів малого таза (розміри матки, наявність внутрішньоматкового М-ехо, збільшених фолікулів або кіст яєчників), вік менархе, концентрація ЛГ. Було розраховано відношення шансів щодо очікування наслідків ПМК: настання рецидиву або нормалізації менструального циклу. У табл. 1 наведено ймовірну оцінку можливого розвитку одного з двох наслідків ПМК (відновлення ритмічності менструальної функції — позитивний прогноз або повтор кровотечі — негативний прогноз).

З огляду на табл. 1 прогностично негативними ознаками наслідків ПМК слід вважати: раннє менархе, наявність випередження статевого розвитку, тривалість кровотечі на момент звернення по медичну допомогу понад чотири тижні, збільшення розмірів матки, лоціювання внутрішньоматкового М-ехо понад 10 мм, збільшених фолікулів або кіст яєчників за даними УЗД органів малого таза.

Прогностично сприятливими щодо відновлення менструальної функції після маткової кровотечі були такі показники: статеве дозрівання, що відповідало паспортному віку, або його затримка, тривалість кровотечі до призначення лікування менше чотирьох тижнів, нормальні розміри матки та яєчників, відсутність збільшеного внутрішньоматкового М-ехо, фолікулів або кіст яєчників при УЗД органів малого таза, зниження концентрації ЛГ у сироватці крові.

Розрахунок індивідуального прогнозу для хворого з ПМК, який звернувся до лікаря, базується на підрахунку відношення шансів обох прогнозів за вибраними категоріями ознак відповідно до конкретного хворого (формули 1, 2).

Pрецидив = SORрец. кров. / (1 + SORрец. кров.), (1)

Pнормалізація = SORнорм. / (1 + SORнорм.), (2)

де Р — прогноз наслідку; OR — відношення шансів.

За формулою Байєса, отримані сумарні величини відношення шансів переводяться у вірогідні оцінки щодо наслідків ПМК: рецидив захворювання або нормалізація менструальної функції. Найбільша сума буде вказувати на вірогідний прогноз стосовно наслідків ПМК у дівчат-підлітків.

Перевірка ефективності прогностичних таблиць здійснювалася контрольною вибіркою, що становила 30 пацієнтів. Результати перевірки розробленої системи дали 72,3 % правильних, 17,2 % помилкових та 10,5 % непевних відповідей. Проведені випробування прогностичної системи підтвердили її практичну надійність.

Таким чином, використання розроблених прогностичних таблиць дозволяє на підставі оцінки комплексу вихідних клініко-лабораторних показників виділити прогностично несприятливу групу хворих із ПМК щодо рецидивування захворювання. Для цієї групи пацієнтів необхідно більш тривале диспансерне спостереження і проведення повторних курсів протирецидивної патогенетичної терапії.

Висновки

1. Визначено загальну інформативність для клініко-лабораторних показників щодо подальшого перебігу ПМК, виділено найбільш значимі критерії, на підставі яких розраховано відношення шансів щодо очікування наслідків ПМК (відновлення ритмічності менструальної функції або рецидив кровотечі).

2. Доведено, що для розрахунку індивідуального прогнозу перебігу ПМК велику значbмість мають: рівень статевого дозрівання, тривалість кровотечі, дані УЗД органів малого таза (розміри матки, наявність внутрішньоматкового М-ехо, збільшених фолікулів або кіст яєчників), вік менархе, концентрація ЛГ.

3. Використання прогностичних формул дає можливість своєчасно визначити прогноз перебігу ПМК у більшості хворих вже на ранніх етапах формування цієї патології для своєчасного призначення терапії і проведення лікувально-профілактичних заходів у подальшому, що, в свою чергу, зменшить ризик виникнення рецидивів захворювання.