Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Тrauma" Том 11, №1, 2010

Back to issue

Дифференцированный подход к выбору способа лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости

Authors: В.Ю. Черныш, А.Я. Лобко, Р.В. Евтеев, В.Ю. Чернецкий, А.А. Антонов - НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, Донецк, Украина

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Clinical researches

print version


Summary

На основе опыта лечения 132 пострадавших авторами разработаны принципы дифференцированного подхода к выбору способа оперативного лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости. Выбор преимущественно осуществлялся между накостным стабильно-функциональным остеосинтезом и наружным чрескостным остеосинтезом как наиболее известными и надежными среди применяющихся на настоящий момент. Авторы считают, что предложенный вариант порядка выбора метода лечения позволяет в наибольшей степени учесть особенности конкретной клинической ситуации, за счет чего обеспечить достижение оптимального результата лечения.

На основі досвіду лікування 132 постраждалих авторами розроблені основи диференційованого підходу до вибору способу оперативного лікування переломів дистального епіметафіза променевої кістки. Вибір переважно здійснювався між накістковим стабільно-функціональним остеосинтезом та зовнішнім черезкістковим остеосинтезом, як найбільш відомими та надійними серед тих, що застосовуються на даний момент. Автори вважають, що запропонований варіант порядку вибору методу лікування дозволяє найбільшою мірою врахувати особливості конкретної клінічної ситуації, за рахунок чого забезпечити досягнення оптимального результату лікування.

On the basis of experience of the treatment 132 patients authors are develop bases of the differentiated approach to the choice of the method of operative treatment of the distal epimetaphysis radius fractures. A choice was mainly realized between plate stable-functional osteosynthesis and external transosseous osteosynthesis, as the most known and reliable among used on the real moment. Authors consider that the offered variant of order of the choice of the method of treat-ment allows in the most degree to take into account the features of concrete clinical situation, due to what provide achievement of the optimum result of the treatment.


Keywords

перелом, дистальный эпиметафиз, лучевая кость

перелом, дистальний епіметафіз, променева кістка

fracture, distal epimetaphysis, radius

Перелом дистального эпиметафиза лучевой кости является одним из наиболее часто встречающихся повреждений костей верхней конечности, составляя почти одну треть всех переломов костей предплечья [1-3]. Существует ряд способов лечения данной патологии. Среди них необходимо отметить консервативный метод (закрытая репозиция с последующей гипсовой иммобилизацией), накостный остеосинтез, наружный чрескостный остеосинтез и др. По данным литературы [7,9-12], применение каждого из приведенных способов лечения в большинстве случаев позволяет добиться благоприятных результатов, однако каждый из них не лишен недостатков, а определенный процент неблагоприятных результатов имеет место при применении каждой из известных методик. В этих условиях важное значение может иметь адекватный выбор способа лечения в каждом отдельно взятом клиническом случае. Однако в настоящее время отсутствуют четко сформулированные критерии такого выбора для переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, позволяющие учесть особенности  конкретной клинической ситуации. Разработка указанных критериев, с нашей точки зрения, способна улучшить результаты лечения данной патологии. Исходя из этого, целью данной работы является выработка принципов дифференцированного подхода к выбору способа лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости.

Материал и методы

Разработка критериев выбора оптимальной методики лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости проведена нами на основе анализа опыта лечения 132 пострадавших, которые находились на стационарном лечении в ОКТБ – ДНИИТО в период с 2004 по 2009 гг. При анализе принимались во внимание особенности перелома и факторы, способные принципиально повлиять на выбор методики лечения: характер перелома (открытый, закрытый) и состояние мягких тканей; классификационный тип перелома (по модифицированной классификации АО Fernandez and Geissler) [8], наличие либо отсутствие политравмы и сопутствующей соматической патологии.

Результаты и обсуждение

Нами были взяты методики, отвечающие современным требованиям, широко применяемые при лечении данной патологии, относящиеся как к оперативному (чрескостный остеосинтез, накостный остеосинтез), так и консервативному (закрытая коррекция с иммобилизацией гипсовой повязкой). Из анализа были исключены применявшиеся в единичных случаях варианты нестабильного остеосинтеза (диафиксация, трансартикулярная фиксация и т.п.), не отвечающие современным требованиям стабильно-функционального остеосинтеза. Следует отметить, что в стационар госпитализировались лишь больные, нуждавшиеся в оперативном лечении, при наличии открытых или так называемых нестабильных переломов, а также при возникновении вторичных смещений или в случаях, когда перелом дистального отдела лучевой кости являлся составляющей частью политравмы. Стабильные переломы закрыто репонировались и вполне успешно лечились, как и во всём мире, консервативным методом [4,5,6,13].

Выбор способа оперативного лечения производился между чрескостным остеосинтезом (ЧКО) и накостным остеосинтезом. Общий принцип разделения – выделение из общей группы пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, показаний к ЧКО как методу наименее инвазивному и позволяющему выполнить остеосинтез внеочагово, что важно, в частности, при открытых переломах и инфицированных повреждениях мягких тканей. У остальных пациентов считали предпочтительным  стабильно-функциональный остеосинтез накостной пластиной как более удобный для пациента в плане оценки качества жизни в период лечения. Принцип распределения между погружным остеосинтезом и ЧКО определялся следующими этапами.

Состояние мягких тканей. При открытых переломах и травмах с наличием инфицированных ссадин, обширных ран, ожогов и т.п. предпочтение отдавалось методу ЧКО, поскольку его применение позволяло репонировать и фиксировать костные отломки закрыто и внеочагово, снижая вероятность инфекционных осложнений.

Тип перелома. Переломы типа А3.3; В1.2; В2.2; С3.2 и С3.3 считались показанием к лечению методом ЧКО, поскольку тракция за часть внешнего модуля на кисти позволяла использовать лигаментотаксис и капсулотаксис при репозиции, а также обеспечить разгрузку суставной поверхности в период пребывания пациента в аппарате. К тому же наличие множества мелких отломков эпифизарной части при таких переломах нередко не оставляло возможности для их стабильной фиксации стандартной погружной конструкцией.

Политравма. Если характер перелома у пациентов с тяжёлой политравмой требовал оперативного лечения, мы нередко оказывались перед следующей проблемой. Перелом дистального отдела лучевой кости, разумеется, не является определяющим ни в плане степени тяжести, ни по угрозе жизни пострадавшего. В то же время, для обеспечения в перспективе удовлетворительной функции сустава оперативное лечение должно быть выполнено, по крайней мере, в первые 5-10 дней после травмы. При наличии тяжелой политравмы относительно более инвазивный накостный остеосинтез оказывается не всегда возможным в этот период, особенно если пациент нуждается в других оперативных вмешательствах (ЧМТ, переломы таза, длинных костей и т.п.). Определить срок, когда можно будет выполнить погружной остеосинтез, в первые сутки после травмы бывает затруднительно. В таких случаях при наличии показаний к оперативному лечению считаем более обоснованным ЧКО как менее инвазивный способ, который может быть осуществлен, в частности, одновременно с вмешательством на иных сегментах или внутренних органах без существенного повышения тяжести операции.

Если же состояние пациента удовлетворительное или есть основания прогнозировать его стабилизацию в течение 5-7 суток после травмы, считаем равно возможными погружной или наружный чрескостный остеосинтез при информированном согласии и выборе больного.

Соматическое состояние больного. При наличии соматической патологии в стадии субкомпенсации или при угрозе декомпенсации считали более целесообразным метод ЧКО как наименее инвазивный.

При отсутствии значимой соматической патологии или хронической патологии в стадии ремиссии, когда состояние позволяло выполнить оперативное вмешательство в полном объеме, также считали равно возможным погружной и чрескостный остеосинтез при информированном согласии и выборе больного.

При тяжелой декомпенсированной патологии, исключающей любое оперативное вмешательство не по жизненным показаниям, вынужденной мерой оставалась попытка закрытой репозиции с гипсовой иммобилизацией в достигнутом положении.

Основные положения представленного порядка выбора мы изобразили графически на рисунке.

Предложенный порядок выбора способа лечения переломов дистального отдела лучевой кости является, с нашей точки зрения, наиболее обоснованным. Однако, принимая во внимание вопросы этики и деонтологии, мы подчёркиваем, что в каждом случае решение о выборе метода лечения должно приниматься на основании информированного согласия больного. То есть пациент должен получить полную информацию о каждом из существующих методов, возможных опасностях и осложнениях.

На практике это означает, что при равных возможностях выполнения оперативного пособия, например, ЧКО и накостного остеосинтеза пластиной LCP (переломы типа В1.2; В2.2; закрытый характер повреждения, удовлетворительное общее состояние пострадавшего), когда по предложенному порядку выбора целесообразен наружный остеосинтез, при психологическом настрое больного на ЧКО следует применять именно этот метод.

Выводы

На основании опыта лечения 132 пациентов разработан порядок выбора способа оперативного лечения переломов дистального отдела лучевой кости, который нам представляется оптимальным, наиболее полно учитывающим возможные варианты конкретных клинических ситуаций и особенности наиболее распространенных в настоящее время методик оперативного лечения данной патологии.


Bibliography

  1. Абу Дахер А.А. Лікування переломів дистального мета епіфізу кісток передпліччя методом дситракії: Автореф. Дис. канд. мед. наук. – Харків, 1998. – 20 с.
  2. Копылов А.Ю. Современные аспекты лечения переломов дистального отдела предплечья // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2006. – №1. – С. 108-110.
  3. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия.-Москва: “Медицина”, 1997. – Т.2. – 591 с.
  4. Швед С.И., Шевцов В.И., Сысенко Ю.М. Лечение больных с переломами костей предплечья методом чрескостного остеосинтеза. Курган, 1997. - 294 с.
  5. Aggarwal A.K., Nagi O.N. Open reduction and internal fixation of volar Barton’s fractures: A prospective study // Journal of Orthopaedic Surgery. – 2004. – Vol.12. – №2. – P.230–234.
  6. De Oliveira J.C. Barton's Fractures // J Bone Joint Surg Am. – 1973. – №55. –P.586-594.
  7. Edwards G.S. Intra-articular fractures of the distal part of the radius treated with the small AO external fixator // J Bone Joint Surg Am. – 1991. – №73 – P.1241-1250.
  8. Fernandez D.L., Geissler W.B. Treatment of displaced articular fractures of the radius // J Hand Surg. – 1991. – №16 – P.375-384.
  9. Jakim I., Pieterse H.S., Sweetthe M.B. External fixation for intra-articular fractures of the distal radius // JBone Joint Surg Br. – 1991. – Vol.73. – P.302-306.
  10. Knirk J.L., Jupiter J.B. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults // J Bone Joint Surg Am. – 1986. – Vol.68. – P.647-659.
  11. Lenoble E., Dumontier C., Goutallier D., Apoil A. Fracture of the distal radius // J Bone Joint Surg Br. – 1995. – Vol.77. – P.562-567.
  12. Sommerkamp T.G., Seeman M., Silliman J., Jones A., Patterson S., Walker J., Semmler M., Browne R., Ezaki M. Dynamic external fixation of unstable fractures of the distal part of the radius. A prospective, randomized comparison with static external fixation // J Bone Joint Surg Am. – 1994. – Vol.76. – P.1149-1161.
  13. Wong K.K., Chan K.W., Kwok T.K., Mak K.H. Volar fixation of dorsally displaced distal radial fracture using locking compression plate // Journal of Orthopaedic Surgery. – 2005. – Vol.13,№2. – P.153-157.

Back to issue