Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Вернуться к номеру

Хірургічна концепція лікування множинних та поєднаних переломів кісток кінцівок

Авторы: В.О. Литовченко, М.І. Березка, Є.В. Гарячий, І.І. Спесивий, В.В. Григорук - Харківський національний медичний університет, Обласна клінічна лікарня – Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Харків, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Показана ефективність інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу довгих кісток у постраждалих з множинною та поєднаною травмою. Використання інтрамедулярного остеосинтезу блокованими цвяхами дозволяє значно покращити результати лікування, уникати дисрегенерацій.

Показана эффективность интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза длинных костей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Применение интрамедуллярного остеосинтеза блокированными гвоздями позволяет значительно улучшить результаты лечения, избегать дисрегенераций.

Shows the effectiveness of nailing synthesis with plural and combined damages victims. Using of nailing synthesis presume to improve of treatment results, to avoid of dysregenerations.


Ключевые слова

інтрамедулярний блокуючий остеосинтез, множинна та поєднана травма

интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, множественная и сочетанная травма

nailing synthesis, polytrauma

В останнє десятиріччя політравма стала досить актуальною проблемою травматології, невідкладної хірургії та реаніматології. Множинні та поєднані пошкодження опорно-рухового апарату є найскладнішою проблемою сучасної травматології. Зросла тяжкість пошкоджень, що зумовлює високі показники смертності та первинного виходу на інвалідність внаслідок травм [4,7].

Консервативне лікування переломів в умовах поліорганних та полісистемних пошкоджень не тільки призводить до збільшення незадовільних наслідків і функціональних результатів, але й значно ускладнює проведення реанімаційних і протишокових заходів та перебіг післятравматичного періоду. При цьому зайва хірургічна активність впливає на показники летальності, а необґрунтована консервативна тактика погіршує результати соціальної і трудової реабілітації [6].

Частіше за все консервативна тактика викликана неадекватною протишоковою терапією, слабкою матеріальною базою, відсутністю необхідного інструментарію та фіксаторів, а головне – відсутністю чітких тактичних підходів до надання спеціалізованої медичної допомоги даній категорії постраждалих [5,6].

Тому надзвичайно актуальним залишається питання про об’сяг, терміни, спосіб та послідовність виконання стабілізації переломів кісток, оскільки мета та задачі остеосинтезу на реанімаційному та профільному етапі полягають у відновленні в найкоротші терміни анатомії та функції пошкоджених сегментів, попередженні інфекційних та гіпостатичних ускладнень [2].

Основними вимогами до остеосинтезу кісток при поліорганних та полісистемних пошкодженнях є:

  • малотравматичність, малоінвазивність та біологічність синтезу;
  • досягнення стабільності з можливим регулюванням динамічного контакту;
  • можливість виконання у постраждалих в тяжкому стані;
  • мобільність постраждалих після остеосинтезу;
  • швидкість і простота виконання;
  • задовільні найближчі та віддалені результати, відсутність репаративних розладів;
  • поліпшення якості життя постраждалих;
  • доступність для широкого кола лікарів.

 

Майже всім наведеним вимогам відповідає закритий інтрамедулярний остеосинтез блокованими цвяхами, який є «золотим стандартом» в лікуванні діафізарних переломів довгих кісток кінцівок. Але, на жаль, низьке технічне забезпечення вітчизняних травматологічних клінік, необізнаність та інертність мислення переважної більшості практичних лікарів щодо переваг даної методики не дозволяють в повній мірі використовувати її можливості.

Мета дослідження: вивчити доцільність та ефективність інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу кісток кінцівок у постраждалих з множинною та поєднаною травмою.

Матеріал та методи

Під нашим наглядом знаходилися 80 постраждалих з множинними та поєднаними пошкодженнями, яким виконано 99 оперативних втручань на довгих кістках кінцівок (інтрамедулярний блокуючий остеосинтез цвяхами «Магма Січ», Україна та «СhМ», Польща). Крім того, хворим робився остеосинтез інших пошкоджених сегментів загальноприйнятими методиками (накістковий, апаратний тощо).

51 хворому інтрамедулярний блокуючий остеосинтез (59 оперативних втручань) був виконаний протягом першої доби: 30 – остеосинтез стегнової кістки, 26 – великогомілкової кістки, 3 – плечової (8 постраждалим остеосинтез виконаний одночасно на 2-х сегментах). Це були переважно хворі з множинною або поєднаною абдомінальною та черепно-мозковою травмою з балом тяжкості за ISS<40. В термін від 8 до 14 доби остеосинтез виконаний 25 хворим: 16 оперативних втручань на стегновій, 9 – на великогомілковій та 4 на плечовій кістці (4-м хворим виконаний синтез 2-х сегментів). Це були хворі з торакальною травмою та тяжкими супутніми пошкодженнями органів черевної порожнини. Чотирьом хворим, які отримали поєднану тяжку черепно-мозкову травму, виконаний остеосинтез 9 сегментів (5 стегнової та 4 великогомілкової кісток) в термін пізніше 14 діб (трьом хворим виконаний остеосинтез 2-х сегментів, одному - трьох). Тимчасову лікувально–транспортну іммобілізацію переломів кісток виконували апаратами зовнішньої фіксації на стержневій основі, оскільки вони мають значні переваги перед іншими, а саме – швидкість та простоту виконання остеосинтезу, жорсткість фіксації.

Результати та обговорення

Множинний та поєднаний характер травми виключає шаблонний підхід до вибору способу остеосинтезу, також неприпустимим є використання гібридних методів, тобто комбінацій остеосинтезу та консервативного лікування, оскільки в таких випадках переваги остеосинтезу зводяться нанівець. Необхідно пам’ятати, що втручання на опорно-руховому апараті не повинні бути причиною летального випадку.

На реанімаційному етапі вибір методу остеосинтезу залежить від загального стану постраждалого, віку та супутніх захворювань, виду, кількості, локалізації та характеру переломів. Найбільше значення має перелом стегнової кістки, а його іммобілізація консервативними методами (гіпсовою пов'язкою чи скелетним витягненням) у хворих з тяжкою політравмою є неприпустимою.

У більшості випадків пошкодження опорно-рухового апарату не представляють безпосередньої та негайної загрози життю постраждалих, тому їх лікування може бути розділено на два та більше етапів:

  • використання на першому етапі найбільш простих та безпечних методик;
  • на наступних етапах – складне відновне оперативне лікування, яке проводиться в умовах компенсації стану хворого з мінімальним ризиком для його життя.

Сучасним підходом до лікування найтяжчих травматичних пошкоджень стало використання тактики запрограмованого багатоетапного хірургічного лікування - «damage control surgery», яке спрямовано на попередження розвитку несприятливого розвитку травматичної хвороби шляхом скорочення обсягу першого оперативного втручання та зміщення кінцевого відновлення пошкоджених органів та структур до стабілізації життєво важливих функцій організму [1].

Система контролю пошкоджень в ортопедії (damage control orthopedics) використовується при переломах стегнової кістки, кісток таза з пошкодженням переднього та заднього напівкілець, множинних переломах довгих кісток кінцівок, відривах стегна, гомілки [7]. Вона включає в себе три етапи.

I етап (протягом 12 годин від моменту травми, після виконання невідкладних оперативних втручань) – остеосинтез стегнової, великогомілкової та плечової кісток апаратами зовнішньої фіксації (АЗФ), інші пошкодження, а також вказані у постраждалих в украй тяжкому та термінальному стані - іммобілізація гіпсовими лонгетами або скелетне витяжіння. Рани та відкриті переломи кісток промивають розчинами антисептиків, видаляють сторонні тіла, краї ран інфільтрують розчинами антибіотиків, закривають пов'язками з антисептиками. Одночасних операцій двома чи трьома різнопрофільними бригадами не допускається. Симультанно можуть виконуватися тільки однотипні оперативні втручання, різнотипні операції виконуються послідовно [1]. Односторонні переломи починаємо з остеосинтезу кісток нижньої кінцівки, можливо двома бригадами. Симетричні переломи починаємо з остеосинтезу сегмента, простішого в технічному виконанні. Остеосинтез суміжних (таких, що флотують) переломів завжди починаємо з дистального сегмента, асиметричних – з більш клінічно значущого пошкодження. Перехресні переломи починаємо з остеосинтезу кісток нижньої кінцівки. У всіх випадках першим можливе виконання остеосинтезу більш клінічно значущого сегмента. У постраждалих з балом тяжкості за ISS<40 реалізуються концепції ЕТС (еarly total care - найближчої (термінової) тотальної допомоги) та «хірургічної реанімації», які припускають хірургічне лікування всіх пошкоджень протягом першої доби на тлі проведення протишокових заходів або після виведення вітальних функцій на рівень, достатній для проведення оперативних втручань. У випадках політравми з тяжкістю за ISS>40 балів, при наявності торакальної травми за ISS>20, пошкоджень органів черевної порожнини чи тазу (AIS>3), АТ<90мм.рт.ст., двобічному забої легенів необхідно додержуватись тактики «damage control orthopedics» (табл.).

II етап (1–7 доба) - комплекс заходів інтенсивної терапії, спрямований на стабілізацію стану постраждалих, підготовка до евакуації або наступного етапу лікування;

III етап - (з 8-ї доби) – проведення всіх способів остеосинтезу за показаннями.

У тяжкопостраждалих хворих пріоритет мають операції на внутрішніх органах живота, малого таза, грудної клітки, головного мозку, які також розділяють на 2, а іноді на 3 фази.

Результати лікування ми оцінювали за методикою, запропонованою С.Д. Тумяном (1983), в нашій модифікації. Тактика ETC та «хірургічної реанімації» були використані у 64% хворих, «damage control orthopedics» - у 36%.

Добрі результати отримані у 74 хворих (92,5%), у решті 4 хворих (9,5%) – задовільні. Незадовільних результатів не було. До задовільних ми відносили результати лікування переломів кісток, коли були наявні контрактури суміжних суглобів (частіше за все колінного), помірне обмеження функції оперованої кінцівки. Але слід замітити, що використання блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу значно покращує саме найближчі результати, оскільки є малоінвазивним та малотравматичним, дозволяє в найкоротші терміни активізувати хворих, а з другої доби користуватися оперованою кінцівкою. Це особливо актуально у хворих з симетричними, асиметричними та суміжними переломами нижніх кінцівок, а також у хворих з переломами плечової кістки при торакальній травмі.

У термін спостереження за хворими, який склав 1 рік, процесів дисрегенерації виявлено не було, у всіх випадках констатована повна консолідація переломів.

Висновки

1. Інтрамедулярний блокуючий остеосинтез є стандартом в лікуванні діафізарних переломів довгих кісток у постраждалих з множинною та поєднаною травмою.

2. У постраждалих з балом тяжкості за ISS<40 блокуючий інтрамедулярний остеосинтез може бути виконаний протягом першої доби, що особливо актуально у хворих з симетричними, асиметричними та суміжними переломами нижніх кінцівок, а також у хворих з переломами плечової кістки при поєднаній торакальній травмі.

3. У постраждалих в критичному стані (бал тяжкості за шкалою ISS>40) доцільним є використання концепції «damage control оrthopedic» з наступним виконанням блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу після стабілізації загального стану хворого.

4. Використання інтрамедулярного остеосинтезу блокованими цвяхами сприяє ранній активізації постраждалих, дозволяє значно покращити результати лікування та уникнути дисрегенерацій.


Список литературы

  1. Военно-полевая хирургия: учебник. – 2-е изд., изм. и доп. / Под ред. Е.К. Гуманенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-768 с.
  2. Климовицький В.Г., Кривенко С.М., Владзимирський А.В. Лікування та профілактика гнійно-запальних ускладнень множинних діафізарних переломів верхніх та нижніх кінцівок за допомогою телемедичних систем // Шпитальна хірургія.-2001.-№3.-С. 138-142.
  3. Климовицкий В.Г., Черныш В.Ю., Лобко А.Я. и др. Дифференцированный поход к выбору методики остеосинтеза // Ортопедія і травматологія: проблеми якості. Матеріали науково - практичної конференції, присвяченої 75-річчю з дня народження, 50-річчю науково – практичної діяльності заслуженого діяча науки і техніки України, професора М.І. Хвисюка. Збірник наукових праць. – Харків, ХМАПО, 2009. – С. 90-91.
  4. Корж М.О., Яременко Д.О., Шевченко О.Г. Стан ортопедо-травматологічної служби України та заходи з покращення її діяльності // Ортопедія і травматологія: проблеми якості. Матеріали науково - практичної конференції, присвяченої 75-річчю з дня народження, 50-річчю науково – практичної діяльності заслуженого діяча науки і техніки України, професора М.І. Хвисюка. Збірник наукових праць. – Харків, ХМАПО, 2009. – С.5 – 9.
  5. Кривенко С.М. Лікування потерпілих із множинними переломами довгих кісток кінцівок // І Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги». – Київ, 16-17 травня 2002. – 128 с.
  6. Кривенко С.М., Климовицький В.Г., Рушай А.К., Донченко Л.І. Комплексне лікування хворих із множинними переломами кісток кінцівок: Навчальний посібник. - Донецьк: ТОВ «Наука», 2005.-160 с.
  7. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.-512 с.

Вернуться к номеру