Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Перший досвід застосування системи charfix для лікування тотальних уражень стегнової кістки при фіброзній дисплазії

Авторы: А.П. Крись-Пугач, Ю.М. Гук, С.М. Марциняк - Інститут травматології та ортопедії АМН України, Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

З 2005 по 2008 рр. в клініці травматології та ортопедії дитячого віку АМН України проліковано 33 пацієнти з діагнозом фіброзна дисплазія (ФД). З них поліосальна форма спостерігалась у 9 пацієнтів. 28 хворих оперовані із застосуванням уже відомих та апробованих методик оперативного втручання: внутрішньокісткової резекції патологічного осередку з пластикою алотрансплантатами, кергапом або їх комбінацією в поєднанні, при необхідності, із накістковим остеосинтезом прямими накладними чи кутоподібними пластинами «super long» та інтрамедулярним остеосинтезом стержнем Богданова. В 5 пацієнтів з ураженням ФД стегнової кістки на значній ділянці, її багатоплощинною деформацією та формуванням або загрозою формування деформації проксимального відділу стегнової кістки у вигляді "палиці пастуха" уперше застосований інтрамедулярний блокуючий остеосинтез стержнями системи «Charfix», виробництва фірми Chm Польща.

С 2005 по 2008 год в клинике травматологии и ортопедии детского возраста АМН Украины находилось на лечении 33 пациента с диагнозом фиброзная дисплазия. Из них полиоссальная форма наблюдалась у 9 пациентов. 28 больных были оперированы с применением уже известных и апробированных методик оперативного вмешательства: внутрикостной резекции патологического очага с пластикой аллотрансплантатом, кергапом или их комбинацией, при необходимости, с накостным остеосинтезом прямыми накладными или углообразными пластинами «super long» интрамедуллярным остеосинтезом стержнем Богданова. У 5 пациентов с поражением фиброзной дисплазией бедренной кости на значительном протяжении, ее многоплоскостной деформацией и формированием деформации проксимального отдела бедренной кости по типу"палки пастуха" в первый раз применен интрамедуллярный блокирующий остеосинтез стержнями системы «Charfix», производства фирмы Chm Польша.

33 patients with the diagnosis of fibrous dysplasia were treated in the clinic of traumatology and orthopedics from 2005 to 2008. Among them the multiaxial form was observed in 9 patients. 28 patients were operated with the use of already known and approved methods of operative interventions: intraosseous resection of pathologic centre with alloplant plasty, kergap or their com-bination in conjunction, if necessary, with external fixation by direct cover or angular plates “super long” and intramedullar fixa-tion with Bogdanov stem. In 5 patients with the lesion of fibrous dysplasia of femur at the great area, its multiplane deformity and formation or danger of deformity formation of the proximal part of femur in the form of “shepherds’ stick”, intramedullary block-ing fixation with stems of “Charfix” system, production of “Chm” firm, Poland was first used.

Ключевые слова

фіброзна дисплазія, інтрамедулярний блокуючий остеосинтез, Charfix

фиброзная дисплазия, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез, «Charfix»

fibrous dysplasia, intramedullary blocking fixation, “Charfix”

Фіброзна дисплазія (ФД) (синоніми – фіброзна остеодисплазія, хвороба Брайцева-Ліхтенштейна) - вада розвитку кістки, зумовлений не тільки призупиненням остеогенезу на певній стадії ембріонального розвитку, а і його спотворенням. Ми погоджуємося з трактуванням В.Р. Брайцевим сутності ФД, зокрема з думкою щодо вродженого функціонального відхилення кісткоутворювальних процесів остеобластичної мезенхіми на окремих ділянках кістки при нормальному формуванні інших ділянок скелета [1].

З усіх диспластичних уражень скелета в дітей ФД найбільшою мірою належить до новоутворень, точніше – до пухлиноподібних захворювань. Це підтверджується морфологічними особливостями, наявністю перехідних форм, можливістю рецедивування захворювання після видалення вогнищ: ембріональна остеобластична тканина, що складає основу фіброзних вогнищ дисплазії, не бере ніякої участі у відновленні опороспроможності кістки, порушує нормальний остеобластичний процес у зоні ураження, що зближує ФД з кістковими новоутвореннями [2]. Класифікуючи ФД, ми, як і більшість фахівців, є прибічниками її поділу на моноосальну та поліосальну форми, а за обсягом ураження кістки - на локальну й тотальну (при ураженні значної ділянки кістки).

Наше повідомлення присвячене хірургічному лікуванню уражень кісток ФД на значному протязі як найтяжчої форми прояву захворювання з погляду рецидиву патологічних переломів та деформацій стегнової кістки.

Матеріал та методи

Упродовж останніх 16 років (з 1992 по 2008 рр.) в клініці травматології та ортопедії дитячого віку ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" перебували на лікуванні 33 пацієнти з діагнозом фіброзна дисплазія, у 9 з них спостерігалась саме поліосальна форма. Вік дітей становив від 5 до 18 років, серед них було 18 хлопчиків і 15 дівчаток. Патологічні переломи спостерігались у 7 пацієнтів, багатоплощинні деформації - у 5 пацієнтів.

Для уточнення діагнозу та вибору методики лікування застосовувалася рентгенодіагностика. Рентгенографія проводилась за стандартною методикою в 2D вимірі. Після проведення оперативних втручань усі вилучені біоптати були обстежені морфологічно з відповідним підтвердженням діагнозу фіброзної дисплазії.

Для аналізу ефективності проведених оперативних втручань хворі розподілені на дві групи. До першої належать пацієнти (28 хворих), що оперовані із застосуванням уже відомих та апробованих методик оперативного втручання: внутрішньокісткової резекції патологічного осередку з пластикою алотрансплантатами, кергапом або їх комбінацією в поєднанні, при необхідності, із накістковим остеосинтезом прямими накладними чи кутоподібними пластинами «super long» та інтрамедулярним остеосинтезом стержнем Богданова [ 3 ].

Другу групу склали 5 пацієнтів з ураженням ФД стегнової кістки на значній ділянці, її багатоплощинною деформацією та формуванням або загрозою формування деформації проксимального відділу стегнової кістки у вигляді "палиці пастуха". У цих пацієнтів, разом із коригуючою остеотомією стегнової кістки, уперше застосований інтрамедулярний блокуючий остеосинтез стержнями системи «Charfix», виробництва фірми Chm, Польща [7].

Результати та обговорення

Проведений розподіл хворих на дві групи та ретроспективний аналіз ефективності лікування тотального ураження стегнової кістки на значній ділянці в пацієнтів першої групи свідчить про досить значний відсоток ускладнень та незадовільних результатів, що зумовлено значним скелетуванням окістя й можливою кровотечею під час оперативного втручання, тривалою перебудовою трансплантатів (алокістка, кергап) з неадекватним відновленням опорності кінцівки, рецидивом вогнищ ФД, міграцією гвинтів чи стержня Богданова, сповільненою консолідацією та "ненадійною"стабілізацією стегнової кістки накладними металевими пластинами, довготривалим застосуванням додаткової гіпсової іммобілізації, розвитком контрактур та ін. [4].

Усе вищевикладене спонукало нас до застосування новітніх методик при тотальному ураженні ФД стегнової кістки, а саме блокуючих інтрамедулярних стержнів системи «Charfix», виробництва фірми Chm, Польща [8].

Методика застосування сучасної технології блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу в різних його модифікаціях широко застосовується в усіх країнах світу при закритих переломах довгих кісток та є високоефективною, особливо в людей похилого віку [5,6].

Щодо застосування блокуючих інтрамедулярних канюльованих стержнів системи «Charfix» виробництва фірми Chm, Польща, при системних захворюваннях скелету, зокрема таких, як недосконалий остеогенез, а саме патологічна ламкість кісток, ниркова остеодистрофія, поліосальна форма ФД та ін., наукові джерела не містять інформації.

Зважаючи на вищевикладене, ця методика вперше застосована нами як лікувальна (для корекції деформації проксимального відділу стегнової кістки типу "палиці пастуха" та багатоплощинної деформації стегнової кістки на значній ділянці) та як профілактична, з метою попередження виникнення багатоплощинних деформацій та патологічних переломів стегнової кістки при тотальному її ураженні ФД.

Наводимо клінічний приклад застосування лікувального блокуючого реконструктивного остеосинтезу канюльованими стержнями системи «Charfix» виробництва фірми Chm, Польща.

У цього хворого для корекції деформації проксимального відділу стегнової кістки була проведена підвертлюгова остеотомія та після закритого співставлення під ЕОПом наявного патологічного перелому застосована методика інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу стегнової кістки реконструктивним стержнем системи «Charfix»: із введенням у шийку стегна двох гвинтів діаметром 7 мм. Тривалість оперативного втручання – 1,5 год., крововтрата – до 50 мл, додаткова гіпсова іммобілізація не проводилася. Ходьба на милицях без навантаження кінцівки дозволена з третього дня після операції. Через 3 місяці після операції при частковій консолідації, враховуючи стабільність застосованої металоконструкції, яка унеможливлює міграцію стержня, дозволено повне навантаження на кінцівку (рис.1, в, г).

Наводимо клінічний приклад застосування профілактичного інтрамедулярного блокуючого остеосинтезу стержнем системи «Charfix» виробництва фірми Chm, Польща.

Профілактичний реконструктивний інтрамедулярний блокуючий остеосинтез стержнем системи «Charfix» виробництва фірми Chm, Польща (рис.2), застосований для запобігання патологічних переломів та формування можливих багатоплощинних деформацій стегнової кістки. Дане оперативне втручання виконувалось протягом однієї години, відбувалось без крововтрати, під ЕОПом. Повне навантаження на кінцівку дозволено через 3 дні після операції.

На наш погляд, до вищевикладених переваг застосування інтрамедулярного блокуючого реконструктивного стержня системи «Charfix» при лікуванні тотального ураження стегнової кістки ФД також слід віднести біомеханічні особливості остеосинтезу стегнової кістки кутовою накладною пластиною «super long» та інтрамедулярним реконструктивним стержнем системи «Charfix» (в шийку стегна вводяться два гвинти діаметром 7 мм), а саме неабиякий важливий факт - вкорочення плеча важеля нейтралізує сили зрізування, тим самим нівелює тенденцію фіксатора до міграції чи виривання реконструктивних гвинтів, що у свою чергу, навіть не беручи до уваги інтраопераційних переваг використання реконструктивної інтрамедулярної конструкції, переважує терези на бік новітнього інтрамедулярного остеосинтезу.

Висновки

Застосування блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу системи «Charfix», з можливістю реконструкції проксимального відділу стегнової кістки дає можливість виконувати складні оперативні втручання при багатоплощинних деформаціях довгих кісток. Це однаковою мірою стосується як профілактичних оперативних втручань, так і лікування патологічних переломів стегнової кістки при ФД, її багатоплощинних деформацій, включаючи "палицю пастуха".

Цей метод оперативного лікування є більш біомеханічно правильним та менш травматичним у порівнянні з використанням накісткових кутоподібних пластин «super long».

Переваги застосування реконструктивного блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу системи «Charfix» при тотальному ураженні стегнової кістки ми вбачаємо у відсутності крововтрати під час операції, надійній стабілізації фрагментів при вкрай ураженому патологічними осередками ФД кортикальному шарі довгих кісток, непотрібності додаткової гіпсової іммобілізації після операції та можливості раннього навантаження кінцівки.

Таким чином, дана методика, як бачимо, поєднала в собі всі позитивні напрацювання фахівців, які переймаються проблемою оперативного лікування фіброзної дисплазії довгих кісток.

Список литературы

Брайцев В.Р. Фиброзная остеодистрофия.- М. Медгиз, 1947.-123 с.
Волков М.В. Болезни костей у детей.- М.: Медицина, 1985.- 504 с.
Снетков А.И. Оперативное лечение полиоссальной формы фиброзной остеодисплазии у детей и подростков // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1988. -№6.– С.85-89.
Крисюк А.П., Лучко Р.В., Гук Ю.М. Застосування керамічного гідроксилапатиту в дитячій та підлітковій ортопедії // Ортопед, травматол., протезирование.- 1998.- №3.- С. 31-33.
Woqjcik K., Gaździk T.S, Kaleta M., Jaworski. Częstość powikłan zrostu kostnego w operacyjnym leczeniu złamań trzonu kości udowej. Monografia tematyczna, IV Śląskie Sympozjum Chorob Tkanki Kostnej, Ustroń 2002: Supl. 47.
Woqjcik K. Biomechaniczne aspekty gwoździowanie środszpikowego zamkniętego w leczeniu złamań trzonu kości udowej. Annales Academiae Medicae Silesiensis. Biomechanika w implantologii; Katowice 1999, Supl.29; 156-163.
Система “Charfix” в лікуванні ФД. - http://children-orto.kiev.ua/suchasni_metodi_likuvannja_vikoristannja_sistemi_charfix_pri_fibroznij_displazii.html.