Журнал «Травма» Том 11, №3, 2010

Проведенные топографо-анатомические исследования голени [1] и полученная информация о параметрах большеберцовой кости, позволили реализовать проектные конструкторские решения на действующих рабочих моделях [6-9] и разработанной технике операции по имплантации аппарата в большеберцовую кость [2-5].

Материал и методы

Поставленная задача по оперативному вмешательству на голени решается путем использования специальных устройств, разработанных для большеберцовой кости, и состоящих из кондукторного устройства [8], инструментария и внутрикостного аппарата [9] (рис. 1). Способ (пат. № 42285) [6] реализуют в несколько этапов. Подготовительный этап. Положение пациента на операционном столе на спине, нижняя конечность в положении небольшого сгибания в коленном суставе. По наружно-боковой поверхности в области верхней границы средней трети голени через разрез до 2 см выделяется малоберцовая кость и при помощи инстиляционной пилы производится ее поперечная остеотомия.

На голени схематично маркером проводится разметка параметров внутрикостного аппарата (его общей длины, длины наружного корпуса и штока).

Технологическая подготовка канала в большеберцовой кости под внутрикостный аппарат может производиться как при помощи кондукторного устройства (пат. № 8339) [8], так и специального направляющего устройства, когда объектом для имплантации являютя большеберцовые кости I типа, т. е. КМЗП широкая.

Основной этап. Нижняя конечность пациента максимально сгибается в коленном суставе. Ориентиром для проведения разреза над бугристостью большеберцовой кости является расстояние 1–1,5 см ниже нижнего полюса надколенника, по внутренней поверхности собственной связки надколенника. Анатомическое расположение площадки для введения фрезы легко можно ощутить пальпаторно. В этой зоне производится разрез (1) до 2,0 см (рис. 2). Фреза d = 9,0 мм устанавливается строго параллельно оси большеберцовой кости, отступя от края бугристости большеберцовой кости вовнутрь на 7–8 мм и вращательными движениями (вручную) вводится в КМЗП. Для I типа большеберцовых костей фреза легко проходит в КМЗП расстояние 200–240 мм, для II типа костей – это расстояние 150–200 мм до физиологического сужения и проводится его фрезеровка (погружение инструмента контролируется по сантиметровому делению). Аналогичное действие проводится сменными фрезами в возрастающем порядке по 0,5 мм в зависимости от выбранного варианта внутрикостного аппарата. Обязательным условием является фрезеровка технологического канала на 0,5 мм больше предполагаемого диаметра имплантируемого аппарата.

Таким образом, если проводится имплантация аппарата I варианта, технологический канал под наружный корпус аппарата должен быть диаметром 13,5 мм (до физиологического сужения) и под шток – 10,5 мм (от физиологического сужения до точки фиксации). Для аппаратов II варианта соответственно – 12,5 мм под наружный корпус и 9,5 мм – под шток.

Остеотомия большеберцовой кости проводится на уровне верхней ее трети. Для этого через два прокола (2) по 5 мм (рис. 2) при помощи специального проводника проводится пила Джильи с помощью которой производится неполная остеотомия (с сохранением целостности передней кортикальной пластинки). Это условие необходимо для правильной ориентации внутрикостного аппарата в технологическом канале и исключения возможной ротации дистального фрагмента.

Для имплантации аппарата нами предложено направляющее устройство, которое позволяет фиксировать в нем дистракционный аппарат и с максимальной точностью создать ориентацию под отверстия в аппарате. Введение дистракционного аппарата в технологический канал  должно быть свободным, без сопротивления. Производится 5 проколов кожи до 8 мм – в проксимальной части (3) голени – три и в дистальной (4) – два (рис.2) и через кондукторные трубки направляющего устройства высверливаются каналы в кости. При помощи специальной отвертки-держателя (винт на резьбе фиксирован к отвертке) вначале фиксируется проксимальный фрагмент (5) (рис.3) кости тремя винтами М=6,0 (3) при этом отвертки остаются в направляющем устройстве для создания лучшей его стабилизации на кости и точного засверливания двух каналов в дистальном фрагменте (6) и фиксацией двумя винтами М=6,0 (4) (рис.2,3).

Заключительный этап. Производится имплантация приводного устройства (7) в зависимости от варианта дистракционного аппарата и типа большеберцовой кости (рис. 3). На 8–9-е сутки после операции начинается дистракция попеременным прессурным нажатием на крылья привода (7) до появления щелчка, о чем свидетельствует срабатывание храпового механизма и выдвижение штока аппарата (рис. 3) на 1/52 мм.

После завершения программы удлинения привод аппарата удаляется через разрез до 2 см и в дальнейшем внутрикостный аппарат выполняет функцию временного “эндопротеза” на участке дистракции (8) фрагментов (см. рис. 3). После завершения консолидации костного регенерата (8) внутрикостный аппарат и винты удаляются.

Результаты и обсуждение

Экспериментальные исследования подтверждены клиническим применением разработанной технологии внутрикостного удлинения голени (17 удлинений) у 9 пациентов [3, 4, 5, 6]: посттравматическое укорочение – 1; морально травмирующий рост пациента – 8. Величина удлинения составила от 4,5 см до 7,5 см. Темп дистракции составил в среднем 1,0±0,25 мм. Время удлинения составило в среднем - 78±3 дней.

Клинический пример. Пациент В., 20 лет. Диагноз: Врожденное укорочение правой голени на 5,5 см. Посттравматическая артрогенная (сгибательно-разгибательная) контрактура правого голеностопного сустава.

Восемь лет назад проводилась попытка провести удлинение нижних конечностей аппаратом внешней фиксации, но без результата.

На рис. 4, рис. 5, рис. 6 изображен внешний вид и рентгенограммы нижних конечностей пациента

В. в момент поступления в клинику. Нами была произведена операция по имплантации в правую голень приводного внутрикостного дистракционного аппарата (ПВДА) (рис. 7). На восьмой день начато проведение дистракции с темпом по 1,0±0,25 мм в сутки. Пациент проводил удлинение самостоятельно. Дистракция ПВДА правой голени на 2 см и 5 см (рис. 8, рис. 9). Удлинение правой голени произведено за 59 дней.

На рис. 10–12 показаны результаты лечения у пациента В. через 1 год после удлинения костей правой голени – рентгенограммы костей правой голени, внешний вид нижних конечностей и полученные после лечения функциональные результаты.

Выводы

Внутрикостный дистракционный остеосинтез – новое направление в ортопедии и появление его обусловлено возможностью исключить недостатки аппаратов внешней фиксации, а восстановительное лечение пациента приравнять к полноценной его жизни. Применение разработанной технологии имплантации аппарата в большеберцовую кость позволяет значительно снизить травматичность операции и послеоперационные осложнения, улучшить эстетические показатели послеоперационных рубцов за счет выполнения минимальных оперативных доступов. Эффективность метода доказывается достойними клиническими результатами, как по величне удлинения, так и по комфортным условиям реабилитации для пациента. Из достоинств метода можно выделить главные:

1. Стабильная фиксация удлиняемой кости, интактность тканей удлиняемого сегмента в период дистракции и в постдистракционный период обеспечивает раннюю, безболезненную реабилитацию пациента.

2. Конструкция внутрикостного аппарата, обеспечивает плавный и контролируемый «рост» кости с одновременным сопротивлением значительным разновекторным нагрузкам.

3. Процесс удлинения может проводиться пациентом самостоятельно в амбулаторных условиях, без постоянного контроля  специалиста.