Журнал «Травма» Том 10, №4, 2009

Частота тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок після тотального ендопротезування кульшових суглобів при застосуванні низькомолекулярних гепаринів

Авторы: І.В. Гужевський, С.І. Герасименко, А.М. Циба - Державна установа «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України», Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

З метою оцінки ефективності профілактики тромбоемболічних ускладнень при тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба у 68 хворих з коксартрозом та ревматоїдним артритом на 12-у добу після операції виконана контрастна флебографія нижніх кінцівок. Профілактика тромбозів проводилась з використанням неспецифічних заходів та за допомогою низькомолекулярного гепарину Zibor® виробництва фірми Berlin-Chemie AG/Menarini Group. В 13 випадках (19,1%) знайдені флебографічні симптоми тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок, які супроводжувалось клінічними ознаками лише в 1 випадку та кінцево не вплинули на загальний стан хворих та результати ендопротезуваня. Поза залежністю від етіології ураження суглобів частіше спостерігались тромбози вен гомілок. Результати застосування препарату «Цибор®» дозволяють вважати його використання ефективним та безпечним у ортопедичних хворих з середнім та високим ризиком розвитку тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок.

С целью оценки эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у 68 больных с коксартрозом и ревматоидным артритом на 12-е сутки посля операции проведена контрастная флебография нижних конечностей. Профилактика тромбозов проводилась с использованием неспецифических методов и путем применения низкомолекулярного гепарина «Цибор®» производства фирми Berlin-Chemie AG/Menarini Group. В 13 случаях (19,1%) обнаружены флебографические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей, которые сопровождались клиническими признаками только в 1 случае и не повлияли на общее состояние больных и результати эндопротезирования. Вне зависимости от этиологии поражения суставов чаще набдюдались тромбозы вен голеней. Результаты применения препарата «Цибор®» позволяют считать его использование эффективным и безопасным у ортопедических больных со средним и высоким риском развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей.

For the purpose of an estimation of efficiency of preventive maintenance venous thromboembolism at total hip replacement in 68 patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis for 12 days after operations was executed the lower limb’s contrast venography. Thromboprophylaxis was carried out by use of nonspecific methods and with low-molecular-weight heparin «Zibor®» ("Berlin-Chemie AG/Menarini Group"). In 13 cases (19,1 %) were found out venographically documented deep vein’s thrombosis which were accompanied by clinical signs only in 1 case and have not affected the general condition of patients and results of hip replacement. Without dependence from an aetiology of joint’s defeat, vein’s thromboses of calf have been more frequent. Results of application of «Zibor®» allow to consider its use as effective and safe for orthopedic patients with average and high risk of development of venous thromboembolism.

Ключевые слова

ендопротезування кульшового суглоба, тромбоемболічні ускладнення, низькомолекулярний гепарин «Цибор®»

эндопротезирование тазобедренного сустава, тромбоэмболические осложнения, низкомолекулярный гепаринин «Цибор®»

total hip replacement, venous thromboembolism, low-molecular-weight heparin «Zibor®»

На сучасному етапі розвитку медицини тотальне ендопротезування є домінуючим методом ортопедичного лікування розгорнутих стадій дегенеративно-дистрофічних та ревматоїдних уражень кульшового суглоба [4,10], потреба в тотальному ендопротезуванні кульшового суглоба (ТЕПКС) серед населення постійно зростає і, наприклад, в США до 2030 року очікується її зростання на 137 % [10]. Але дані операції супроводжуються ризиком розвитку можливих ускладнень, зокрема тромбоемболічних (ТЕБ), які обумовлюються об’єктивними (доопераційний стан реактивності організму) та суб’єктивними факторами (тип та адекватність знеболення, тривалість втручання, своєчасна корекція розладів волемії, відновлення реологічних властивостей та нормалізація коагуляційної системи крові, корекція кислотно-лужного, ектролітного та білкового балансів, особливості гемостазу, рання активізація хворих) [1, 2, 3, 5, 6, 7, 10, 13]. Так, при спостереженні за 10244 пацієнтами, які були оперовані в Mayo Clinic (Minesotta), летальний ризик ТЕБ ускладнень протягом перших 30 діб після ТЕПКС склав 0,5 %; ризик симптоматичних тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВНК) складає від 0,9 % до 3,2 %, а загальний ризик розвитку флебографічно верифікованих, але асимптомних ТГВНК в ранньому післяопераційному періоді - 16,1 % [2, 3, 7, 8, 11, 13]. Наведені досить значні відсотки ТГВНК спостерігались в авторитетних медичних закладах розвинених країн світу, незважаючи на загальноприйняту профілактику тромбозів шляхом використання неспецифічних та специфічних методів профілактики, при цьому ризик ТГВНК вважається «хірургозалежним» і «закладозалежним» [7,13]. Враховуючи, що в практичній діяльності ортопедичних закладів України при відсутності клінічних ознак ТГВНК об’єктивні методи діагностики можливих тромбозів не застосовуються, проведення скринінгу даної групи хворих дозволить оцінити ефективність розповсюджених схем профілактики та підтримати пильність лікарів щодо реальної загрози розвитку ТЕБ ускладнень при ТЕПКС.

Матеріал та методи

Під нашим спостереженням знаходились 68 пацієнтів, яким було виконано тотальне ендопротезування кульшового суглоба з приводу ідеопатичного (30 хворих) та диспластичного (з них на грунті локальної дисплазії суглоба — 19 хворих, на грунті спондилоепіфізарної дисплазії – 5 хворих) коксартрозу, а 14 хворим — з приводу ревматоїного артриту. Крім етіології уражень кульшових суглобів вичались вік, стать та індекс маси тіла(ІМТ) (табл.1).

У всіх випадках застосовувалась стандартна методика операції з використанням бічного операційного доступу при положенні хворого на спині. Профілактика тромбозів проводилась за однотипною методикою, яка складалась з проведення оперативного втручання під субдуральною анестезією, нормоволемічної гемодилюції під час операції, вертикалізації хворих та початку лікувальної гімнастики на другу післяопераційну добу, адекватного післяопераційного медикаментозного знеболення, використання еластичної компресії кінцівок безпосередньо після закінчення операції та призначення низькомолекулярних гепаринів (НМГ) в післяопераційному періоді. Низькомолекулярні гепаріни (НМГ) є гетерогеною за складом групою з варіабільними діапазонами фармакодинамічних та антитромботичних властивостей. Вважається, що НМГ клінічно подібні, але не взаємозамінні [11,12]. Оскільки виразність основного механізму дії НМГ – інгібування тромбіну (анті-Ха/анті-IIa факторна активність) залежить від довжини ланцюга полісахарідів, для застосування в дослідженні нами був обраний «Беміпарин» («Цибор®») виробництва фірми Berlin-Chemie AG/Menarini Group (табл.2).

На вибор типу НМГ також впливало прагнення мінімізувати вірогідність інтраопераційної крововтрати та економічні міркування [1,2,9,11,12]. Препарат призначали (поза залежністю від віку та ІМТ) в дозі 3500 МО один раз на добу, починаючи через 6 годин після операції та протягом 12 діб після втручання. З метою скринінгу ТГВНК на 12 добу після ТЕП всім хворим виконувалась контрастна флебографія обох нижніх кінцівок. Серії рентгенограм виконували на апараті «Діагност-76» виробництва фірми «Філіпс», для контрастування застосовували препарат «Омніпак-300» зі швидкістю введення 1 мл/секунду (рис.1).

Крім стандартного лабораторного та рентгенологічного обстеження до операції хворим виконувалось імунологічне дослідження крові, визначалась активність колагенази в крові (за методикою Lindy S., Halme J.), проводились ірідоскопія та термографія.

Результати та обговорення

На отриманих флебограмах в 13 випадках (19,1%) знайдені ознаки тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок. Розподіл дефектів наповнення на флебограмах за локалізацією в залежності від нозології наведений в табл. 3.

Найбільша кількість тромбозів спостерігалась у венах гомілки (при цьому не тільки оперованої кінцівки), що свідчить про вплив факторів оперативного втручання не тільки на утворення тромбів в хворій кінцівці, а й на систему коагуляції в цілому. Характерно, що лише в 1 випадку (1,5 % від загальної кількості хворих) тромбозів вен гомілок оперованої кінцівки були клінічні ознаки тромбозу, які вимагали додаткової терапії та кінцево не вплинули на загальний стан хворих і результати ТЕП. Здобуті дані практично співпадають з відомими літературними даними та свідчать про достатню ефективність застосованого нами обсягу профілактики ТЕБ ускладнень.

Через незначну кількість спостережень остаточно прослідкувати зв'язок ТГВНК з етіологією захворювання неможливо, але слід відмітити, що у всіх хворих зі спондилоепіфізарною дисплазією спостерігались ТГВНК. На нашу думку, отримані дані свідчать про більший ризик тромбо-емболічних ускладнень у хворих з колагенопатіями, який обумовлений наявними у цієї категорії пацієнтів розладами імунних реакцій, змінами метаболізму колагену та реґіонарних нейротрофічних процесів. Зокрема, проведене доопераційне обстеження у хворих з СЕД дозволило встановити:

порушення показників клітинного імунітету, а саме – збільшення абсолютної кількості Т-хелперів (0,68±0,09 х 10/л при нормі 0,4±0,03), значне зниження відносного рівня Т-супресорів (6,27±1,46 % при нормі 14,7±1,5 %) та зменшення абсолютного рівня Т-супресорів (0,19±0,03 × 10 /л при нормі 0,2±0,02 × 10 /л);
підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (142,05±12,39 при нормі 90 одиниць);
активність колагенази в крові більш ніж в 4 рази перебільшувала норму;
порушення термографічної картини (гіпертермія вздовж поперекового відділу хребта, симптоми “термоампутації” ступнів, “високих черевиків”);
ірідобіомікроскопічні симптоми слабкості сполучної тканини (у всіх хворих спостерігався радіальний або радіально-лакунарний тип райдужної оболонки зі щільністю не нижче 4-го ступеня).

Висновки

1. Незважаючи на застосування сучасної системи профілактики тромбоемболічних ускладнень, складовою частиною якої є застосування низькомолекулярних гепаринів, тотальне ендопротезування кульшових суглобів супроводжується досить значною кількістю асимптомних тромбозів вен нижніх кінцівок.

2. Поза залежністю від етіології ураження суглобів при ТЕПКС найбільшим є ризик тромбозів вен гомілок.

3. У хворих з коксартрозом на грунті спондилоепіфізарної дисплазії спостерігається підвищений ризик виникнення ТГВНК, що потребує профілактики даних ускладнень з урахуванням особливостей біохімічних, імунологічних та нейродистрофічних порушень у пацієнтів даної групи.

4. При ТЕПКС застосування препарату «Цибор®» в дозі 3500 МО є ефективним заходом профілактики ТГВНК та одночасно дозволяє уникнути ризику підвищення крововтрати під час самого втручання, що дозволяє вважати його використання більш доцільним у ортопедичних хворих з середнім та високим ризиком розвитку ТГВНК.

Список литературы

Бокарев И.Н., Попова Л.В., Кондратьев Т.Б. Венозный тромбоэмболизм: лечение и профилактика //Consilium Medicum. Хирургия. 2005; 7: 1.
Бутров А.В. , Кондрашенко Е.Н. Роль низкомолекулярных гепаринов в профилактике тромбоэмболических осложнений в периоперационном периоде // Трудный пациент. 2007; № 11: 39-41.
Кобеляцкий Ю.Ю. Современные аспекты периоперационного обезболивания в травматологии и ортопедии// Здоров’я України. - 2008, № 8. - С. 29-30.
Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практ. Руководство. - Киев: «Морион», 2005. - 592 с.
Корж Н.А., Філіпенко В.А., Танькут В.О., Танькут О.В. Профілактика ускладнень і помилок при ендопротезуванні кульшового суглоба // Травма.─ 2006, № 3.─ С. 390─393.
Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; European Venous Forum; International 8 Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis / Vol. XX, No. X, Month XXXX Surgical Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationale de Phlebologie. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (guidelines according to scientific evidence). Int Angiol. 2006;25:101-161.
Colwell C.W. Evidence-based Guidelines for Venous Thromboembolism Prophylaxis in Orthopedic Surgery // Orthopedics. - 2007. - V.30, № 2. - P. 129-135.
Geerts W.J.A., Clagett P.G., Anderson F.A., Wheeler H.B. Prevention of venous Thromboembolism. Sixth ACCP Consensus Conference of Antithrombotic Therapy// Chest. - 2001, V.119 (suppl). - P. 132-175.
Кakkar W. et al. A comparative double-blind, randomized trial of a new second generation LMWH (bemiparin) and UFH in the prevention of post-operative venous thromboembolism. The Bemiparin Assessment group //Tromb Haemost. 2000; 83: 4: 523–529.
Lonner JH, Frank J, McGuire K, Lotke PA. Postthrombotic syndrome after asymptomatic deep vein thrombosis following total knee and hip arthroplasty. Am J Orthop. 2006;35:469-72.
Martinez-Gonzalez. J. Clinical experience with bemiparin and new reseach lines. Program Review of the Venous Thromboembolic Disease. 2007; 262–341.
Martinez-Gonzalez J., Vila L., Rodriguez C. Bemiparin: secondgeneration, lowmolecular weight heparin for treatment and prophylaxis of venous thromboembolism // Expert Review of Cardiovascular Therapy, July 2008, Vol. 6, No. 6, Pages 793−802.
White R.H., Gettner S., Newman J.M. et al. Predictors of rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty// N. Engl. J. Med. 2000. − V.343, №24. − Р.1758-1764.