Журнал «Травма» Том 9, №2, 2008

Проблема лечения осложнённых повреждений позвоночника грудной и поясничной локализации продолжает оставаться весьма актуальной. В структуре повреждений позвоночника доминируют серьёзные разрушения позвонков, межпозвонковых дисков, суставно-связочного аппарата позвоночных соединений, которые довольно часто осложняются ушибом и сдавлением спинного мозга и его корешков [1-3]. Острый и ранний период осложнённых травм позвоночника характеризуется сочетанием обратимых и необратимых повреждений спинного мозга [4]. Клинически неврологический дефицит оценивается по шкале ASIA. Степень структурно-функциональных повреждений позвоночника определяется по международной классификации Magerl. В доступной литературе нам не удалось найти публикаций, посвящённых соответствию морфологических проявлений поражения спинного мозга степени поражений костных структур позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме.

Целью нашей работы явилось исследование особенностей клинико-морфологических проявлений позвоночно-спинномозговой травмы грудного и поясничного отделов при различных структурных повреждениях позвоночника.

Материал и методы

Проведен анализ историй болезни и протоколов операций 95 пострадавших с осложнённой травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, проявляющейся симптоматикой полного нарушения проводимости спинного мозга, лечившихся в клинике вертебрологии ДНИИТО в период с 2002 по 2007г. Неврологический дефицит оценивался по шкале ASIA. Тип А (отсутствие движений и чувствительности) отмечались у 56(59%) пострадавших. Тип В (отсутствие движений и неполное нарушение чувствительности) наблюдались у 39 (41%) пострадавших. Степень структурно-функциональных повреждений позвоночника оценивалась согласно международной классификации Magerl. В нашем исследовании тип А (компрессионные повреждения тел позвонков) наблюдался у 15(15,7%) пострадавших. Тип В (компрессионно-дистракционные повреждения) отмечался у 60(63%) больных исследуемой группы. Тип С (ротационные повреждения позвоночника) - у 20(31,3%). Все больные с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника оперировались из заднего доступа с целью лучшей визуализации степени повреждения нервных структур. Применялись декомпрессивно-стабилизирующие операции. Стабилизация осуществлялась транспедикулярными конструкциями «МОСТ», «Конмет», «Stryker», «ChM-Bialsstab». Степень поражения спинного мозга и корешков оценивалась визуально во время оперативного вмешательства, а также при наличии мозгового детрита; последний изучался гистологически.

Результаты и обсуждение

Компрессионные переломы типа А по Magerl являются результатом вертикальных или вертикально-сгибающих нагрузок. В результате чего повреждается верхняя замыкательная пластинка (А1). При большей вертикально-сгибающей нагрузке происходит раскалывание тела позвонка в коронарной плоскости (А2) либо оскольчатый перелом (А3). Причём тип А3 является результатом высокоэнергетической травмы. В нашем исследовании тип А повреждений позвоночника был у 15 больных. Уровень неврологического дефицита по шкале ASIA отмечался: тип А у 6 больных, тип В у 9 больных. Операции выполнялись в первые сутки 7 пациентам, на вторые сутки – 5 пациентам и в сроки более 3 суток – 3 пациентам. Во время операций при ревизии спинного мозга и корешков обнаруживалось отёчность и полнокровность последних. Сдавление спинного мозга осуществлялось дорзальными или вентральными ликворными гидромами или кистами. Ни в одном случае размозжения спинного мозга не обнаруживалось. У 6 пациентов на операции определялись поверхностные участки геморрагического пропитывания спинного мозга от 2-3 мм до 4-5 мм, субарахноидальные кровоизлияния. На уровне поясничного отдела наблюдались разрывы твёрдой мозговой оболочки с повреждением корешков конского хвоста. Исходя из этого, основными механизмами морфо-функционального поражения нервных структур при переломе типа А является ликвородинамический удар с нарушением спинального кровообращения вследствие перерастяжения магистральных сосудов спинного мозга либо повреждение радикуломедуллярных артерий на уровне перелома. Последние вызывают формирование интрамедуллярных инфарктов, которые нельзя верифицировать интраоперационно.

Компрессионно-дистракционные повреждения типа В по Magerl происходят при воздействии большой повреждающей силы на передние или боковые отделы тел позвонков с одновременным воздействием сдвиговых нагрузок. В результате чего повреждается тело позвонка аналогично с типом А, кроме того повреждаются межпозвоночные диски и структуры заднего опорного комплекса (рис.1).

Данный тип повреждения встречался у 60 больных исследуемой группы. Степень структурных повреждений позвоночного сегмента верифицировалась с помощью дополнительных методов диагностики типа спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографий. Все больные оперированы из заднего доступа с последующей транспедикулярной фиксацией. Большинство операций (38) выполнено в первые двое суток после травмы. 22 пациента оперированы позже третьих суток. Во время операций верифицировались: субарахноидальные кровоизлияния и локальные до 4-5мм очаги размозжения на поверхности спинного мозга с повреждением мягкой и арахноидальной мозговых оболочек. В ряде случаев отмечались мозговые кисты с наличием небольшого количества мозгового детрита. Корешки отёчны, полнокровны, мелкоточечные кровоизлияния на их поверхности. Часть корешков, особенно на уровне поясничных позвонков, повреждена. При типе В2,3 отмечались разрывы твёрдой мозговой оболочки с выпадением разорванных корешков через рану. Сдавление спинного мозга осуществлялась костными отломками типа клина Урбана передних отделов и отломками сместившихся дужек позвонков задних отделов, выпавшими в позвоночный канал фрагментами разорванных межпозвоночных дисков. Кроме этого, так же как и при типе А, имело место сдавление нервных структур дорзальными и вентральными ликворными гидромами и кистами, а также эпидуральными гематомами. Исходя из сказанного, повреждение нервных структур при переломах типаВ происходит в результате прямого повреждения сместившимися отломками, перерастяжения сосудов и проводников спинного мозга из-за дистракционного механизма травмы, а также сдавления гидромами, кистами и эпидуральными гематомами.

Сгибательно-ротационные повреждения типа С происходят при сочетании компрессии с кручением позвоночника (рис.2). Данный тип повреждений встречался у 20 пациентов исследуемой группы. Обычно эти повреждения сочетались с травмой других органов и сегментов туловища. Больные этой группы поступали чаще в тяжёлом состоянии и операции на позвоночнике проводились после стабилизации жизненно опасных ситуаций. Повреждение позвоночника и нервных структур верифицировалось при магнитно-резонансной томографии. 6 пациентов оперированы в первые двое суток, 14 пациентов оперированы в сроки более 3 суток. На операции визуализировались субарахноидальные кровоизлияния и обширные очагами размозжения спинного мозга, в некоторых случаях до полного разрыва с дефектом до 5-7 см. Обнаруживались мозговые кисты с наличием свободного мозгового детрита. Корешки отёчны. Полнокровны, обширные сливные кровоизлияния на их поверхности, большое количество повреждённых корешков с выпадением их в разрывы твёрдой мозговой оболочки. При данном типе повреждений спинной мозг травмировался отломками тел позвонков в виде клина Урбана, разрушенными и смещёнными суставными отростками и дужками. Кроме этого, сдавление спинного мозга и корешков осуществлялось передними и задними ликворными кистами и гидромами, в случае отсутствия повреждения твёрдой мозговой оболочки - эпидуральными гематомами. Всем больным с повреждением типа С выполнялись декомпрессино-стабилизирующие вмешательства с использованием транспедикулярных конструкций. При значительном разрушении передней опорной колонны в плановом порядке выполнялись ортопедические вмешательства из переднего доступа и заключающиеся в переднем металлоаутоспондилодезе. Данный тип повреждения позвоночника является наиболее тяжёлым, при котором наблюдается значительное повреждение нервных структур спинного мозга и корешков. Причём повреждение носит чаще всего прямой характер, сосудистый компонент здесь вторичен.