Журнал «Травма» Том 9, №4, 2008

Комплексний кістково-шкірний трансплантат малогомілкової кістки на судинній ніжці є одним з найкращих пластичних матеріалів для заміщення сегментарних дефектів кісток кінцівок великих розмірів. Проте незважаючи на тривалу (понад 30 років) історію застосування та численні анатомічні дослідження, під час забору трансплантата хірурги зустрічаються з численними труднощами, які пов’язані з недостатнім висвітленням анатомії шкірного клаптя малогомілкового трансплантата. Протягом останніх років спостерігається зростання кількості досліджень, метою яких є уточнення варіантної анатомії малого-мілкового трансплантата [2-5], що також підтверджує актуальність даної проблеми.

Одним з найбільш суперечливих питань, що стосуються планування операції із забору комплексного кістково-шкірного васкуля-ризованого малогомілкового трансплантата, залишається розмір та локалізація шкірного клаптя трансплантату з гарантованим кровопостачанням з басейну малогомілкової артерії. У доступній нам літературі ми не змогли знайти жодного дослідження, яке б давало відповіді на ці питання. Більшість авторів описує локалізацію шкірного клаптя малогомілкового трансплантата загальними фразами: шкірний клапоть трансплантата достатньо великих розмірів проектується по задньо-латеральній поверхні гомілки. Немає також інформації про те яку площу шкіри може кровопостачати одна шкірна перфоранта малогомілкової артерії. Саме тому ми вирішили провести анатомічні дослідження, що були сфокусовані на визначенні максимальної та мінімальної площі шкірного клаптя малогомілкового трансплантата, а також на уточненні його локалізації на гомілці.

Матеріал та методи

Нами були проведені анатомічні дослідження на 29 анатомічних препаратах чоловіків та жінок віком 38-60 років, що померли наглою смертю, без ознак судинної патології.

На 19 анатомічних препаратах було здійснено фарбування шкірних клаптів малогомілкового трансплантата за допомогою водного розчину дрібно-дисперсної туші чорного, червоного або синього кольору. Для цього виділяли та катетеризували а.peronea, після чого проводилось її наповнення дрібно- дисперсними барвниками під невеликим тиском. Після цього вивчались межі розповсюдження контрастної рідини як на поверхні шкіри, так і відносно анатомічних шарів, розміри шкірних клаптів та локалізація центрів клаптів відносно сталих анатомічних орієнтирів, за який прийняли голівку малогомілкової кістки та задній край останньої.

Окрім того, на 10 анатомічних препаратах було вивчено площу шкірних клаптів, що отримують кровопостачання з басейну однієї перфоранти малогомілкової артерії. Оскільки діаметр шкірної перфоранти малогомілкової артерії має дуже малий розмір, ми здійснювали катетеризацію магістральної судини (a.peronea) в районі відгалуження вибраної септальної чи м’язової шкірної перфоранти, після чого на відстані 1-2 см перев’язували дистальний та проксимальний кінці малогомілкової артерії та усі бокові відгалуження, окрім досліджуваного. Далі здійснювалась наливка шкірної перфоранти дрібно-дисперсними барвниками під невеликим тиском та оцінка розповсюдження контрастної рідини в шкірі. Враховуючи те, що від малогомілкової артерії відходить як мінімум 3 шкірні перфоранти, ми намагались визначити площу кровопостачання у якнайбільшому числі випадків.

Оскільки люди різного зросту мають різну довжину малогомілкової кістки, то розташування центру шкірного клаптя по відношенню до голівки малогомілкової кістки ми визначали у відсотках довжини малогомілкової кістки.

Результати та обговорення

Шкірний клапоть малогомілкового транс-плантата має форму видовженого веретена, локалізується по латеральній поверхні гомілки вздовж малогомілкової кістки. Розмір шкірного клаптя малогомілкового транс-плантата коливався в значних межах (табл. 1) від 19х10 см до 32х13 см і в середньому становив 25,95x11,10 см ± 4,37x1,92 см (рис.1). З метою оптимізації оперативного втручанням та для полегшення проектування шкірного клаптя трансплантата на гомілці ми визначали його локалізацію відносно сталих анатомічних орієнтирів, яким у нашому випадку виступала малогомілкова кістка. Центр проекції шкірного клаптя складного трансплантата малогомілкової кістки в наших дослідженнях знаходився в зоні заднього краю діафіза малогомілкової кістки по ширині та на відстані від 18 см до 29 см від голівки малогомілкової кістки (в середньому на 24,08±3,79 см) за довжиною. При переведенні даних цифр в універсальні величини (відсотки довжини малогомілкової кістки) визначаємо, що по довжині центр шкірного клаптя трансплантата має проектуватись на відстані 61,24±9,41% довжини малогомілкової кістки, тобто на межі середньої та нижньої третини гомілки. По ширині центр шкірного клаптя локалізується на відстані 0,7 см від заднього краю малогомілкової кістки (рис.).

Наші дані уточнюють літературні. Так,Carr A.J. [1] рекомендував брати клапоть розмірами 10x15 cм. За даними Fu-Chen Wei та співавторів [6], малогомілкова артерія може забезпечувати адекватне кровопостачання шкірного клаптя довжиною 22-25 см та шириною 10-14см з центром на межі середньої та нижньої третини малогомілкової кістки. Winters H. [7] формував шкірний клапоть малогомілкового трансплантата розмірами до 22×9 cм над проксимальною або середньою третиною малогомілкової кістки.

Проте в клінічній практиці не завжди потрібні малогомілкові трансплантати з шкірними клаптями максимальних розмірів. Тому ми приділили увагу визначенню мінімальної площі шкірного клаптя з гарантованим кровообігом, тобто площі шкірного клаптя, що отримує кровопостачання з басейну однієї шкірної перфоранти малогомілкової артерії.

При наповненні шкірних перфорант малогомілкової артерії контрастною речовиною ми виявляли на боковій або задньо-боковій поверхні гомілки профарбовані шкірні клапті округлої форми, з центром, що локалізувався на 1-2 см нижче місця відгалуження шкірної перфоранти від малогомілкової артерії (рис. 2). Отримані результати вимірювання розмірів даних шкірних клаптів представлені у табл. 2. Нами були отримані шкірні клапті, що варіювали у розмірах від 7,5х5 см до 16х13 см. Після обрахунків ми встановили, що середній розмір шкірного клаптя, що кровопостачається з однієї шкірної перфоранти, становить 11,61х8,96 ± 2,65х2,29 см.

Нам не вдалось знайти в літературі посилань на дослідження шкірних клаптів, що кровопостачаються з басейну однієї шкірної перфоранти. Тому вважаємо наші дослідження в цій галузі піонерськими.

Після проникнення в шкіру латеральної поверхні гомілки кінцеві гілочки шкірних перфорант формують поздовжньо орієнтовані аркади, що анастомозують з термінальними гілочками сусідніх шкірних перфорант. Внаслідок цих анастомозів після пересадки трансплантата та включення його в кровообіг шкірний клапоть може виживати за рахунок прямого кровотоку через басейн шкірних перфорант, що включені в трансплантат, та за рахунок ретроградного кровотоку в басейнах тих шкірних перфорант, що не потрапили до трансплантата.