Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Проблема острой кишечной непроходимости (ОКН) в детской практике остается актуальной в связи с более быстрым развитием тяжелых нарушений жизнедеятельности множества органов и систем, меньшей компенсаторной возможностью организма, чем у взрослых, что приводит к стремительному развитию осложнений, которые значительно ухудшают процесс лечения и общий прогноз у пациентов.

Ведущими симптомами ОКН являются боли в животе, рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. Перечисленные симптомы наблюдаются почти при всех формах ОКН, но имеют различную степень выраженности в зависимости от вида, уровня и времени, прошедшего от начала заболевания.

ОКН вызывает целый ряд очень тяжелых общих нарушений в организме, определяющих тяжесть течения заболевания:

1. Гуморальные нарушения (глубокие расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния (КЩС), нарушение функций почек) .

2. Аутоинтоксикация (застой содержимого в кишечных петлях, что приводит к гниению и брожению пищевых масс, к усиленному развитию бактериальной флоры, появлению бактериальных токсинов и продукции аммиака, индола; образование токсических продуктов тканевого аутолиза).

3. Болевой шок.

Одной из наиболее редких причин развития острой кишечной непроходимости являются инородные тела ЖКТ.

В данном клиническом наблюдении описан случай острой кишечной непроходимости, вызванной магнитами.

В нашу клинику 07.11.10 в отделение АИТ и ХД поступил больной К., возраст 1 год. Из анамнеза заболевания: заболел 05.11. вечером, когда появилась многократная рвота. Стул днем однократно, оформленный, без патологических примесей. 06.11.10 отмечалось повышение температуры до 38,2 оС, рвота съеденной пищей 8 раз, стула не было. Ребенок госпитализирован в областную инфекционную больницу 06.11.10 с диагнозом «острая кишечная инфекция неуточненной этиологии» (из анамнеза: ребенок в возрасте 1 года употреблял жареную курицу (!)). Состояние ребенка в инфекционной больнице средней степени тяжести. Вялый. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, теплые. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, безболезненный, поддутый. Перистальтика выслушивается. Была проведена очистительная клизма дважды, стул не получен. Проводилась инфузионная и антибактериальная терапия. 07.11.10 отмечалась многократная рвота, около 18 часов получен обильный стул с алой кровью. С подозрением на инвагинацию кишечника ребенок срочно переведен в нашу клинику.

При поступлении в ОАИТ состояние тяжелое за счет интоксикационного синдрома, эксикоза, вод­но-электролитных, метаболических нарушений (метаболический ацидоз РН 7,18, ВЕ –14), болевого синдрома. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости в тонком кишечнике выявлены 5 рентгенконтрастных шарообразных инородных предметов диаметром 0,8 мм, спаянных между собой; вздутые петли тонкого кишечника, уровни жидкости. Установлен центральный венозный катетер, начато проведение инфузионной терапии. Была выполнена пневмоирригоскопия, во время которой развился пневмоперитонеум. Проведено ургентное оперативное вмешательство, во время которого были обнаружены 5 магнитов, соединенных между собой; перфорации двух участков тонкой кишки, вызванные длительным сдавлением магнитами (рис. 1). Было выполнено ушивание перфораций тонкой кишки, наложение концевой илеостомы, санация и ревизия брюшной полости, интубация кишечника. Впоследствии родители ребенка подтвердили факт пропажи магнитов с игрушек 05.11.10, чему они не придали значения.

Предположительно, ребенок проглотил сначала 3 магнита, затем еще 2. По ходу тонкого кишечника они соединились между собой, соединив также стенки тощей и подвздошной кишки, что вызвало их длительное сдавление и перфорацию.

В послеоперационном периоде терапия включала в себя продленную ИВЛ аппаратом «Фаза-9» в режиме нормовентиляции, инфузионную терапию кристаллоидными и коллоидными растворами, коррекцию нарушений кислотно-щелочного состояния, антибактериальную, антимикотическую терапию, проведение сакральных инъекций для анальгезии и улучшения спланхнического кровотока (бупивакаин 0,25% 2 мг/кг), полное парентеральное питание (р-р глюкозы 20% 10 г/кг/сут, скорость утилизации глюкозы 0,4 г/кг/ч, инфезол 10% 2 г/кг, липофундин 20% 2 г/кг), осуществлялась поддержка гемодинамики инфузией дофамина со скоростью 6–9 мкг/кг/мин в течение 2 дней. Проводилось мониторирование параметров гемодинамики кардиомонитором UTAS ЮМ-300, лабораторный клинико-биохимический контроль. На 3-и сутки перистальтика устойчивая, интоксикационный синдром уменьшился, КЩС компенсировано, начата энтеральная нагрузка. Через 6 суток после оперативного вмешательства состояние ребенка средней степени тяжести, с устойчивой положительной динамикой, переведен в хирургическое отделение, затем выписан домой.

Данный клинический случай является примером сложности своевременной постановки диагноза «острая кишечная непроходимость» у детей грудного возраста на ранних стадиях заболевания.