Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

14 января 2010 года на диспетчерский пульт Крымского территориального государственного центра экстренной медицинской помощи поступил вызов из центральной районной больницы (ЦРБ) о необходимости оказания консультативно­лечебной помощи ребенку с клиническим диагнозом «грипп, тяжелая форма. Судорожный синдром». Больной Денис Ж., 15 лет, местный житель одного из маленьких поселков Крыма, доставлен в стационар ЦРБ бригадой скорой помощи в крайне тяжелом состоянии.

Как известно, конец 2009 и начало 2010 года запомнились всем пандемией нового штамма вируса гриппа, названного свиным, который будет классифицирован как вирус гриппа A/H1N1 Сalifornia/04/2009. Следует отметить, что в этот период чаще, чем когда­либо, любые тяжелые заболевания рассматривались как возможные проявления гриппа.

Из собранного при поступлении в стационар эпидемиологического анамнеза было известно, что школа, где учится ребенок, была закрыта на карантин из­за увеличения количества заболевших ОРВИ и гриппом. В семье Денис Ж. средний ребенок, со слов родителей, двое других детей здоровы. Семья относится к категории малообеспеченных, проживает в частном доме без удобств.

История заболевания содержала краткие сведения о том, что мальчик госпитализирован в ЦРБ 14 января 2010 года бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии, обусловленном судорожным синдромом, гипертермией до 40 °С, в бессознательном состоянии. За день до заболевания отмечались головные боли и необильные выделения из носа.

При осмотре больного Дениса Ж. в палате интенсивной терапии ЦРБ общее состояние мальчика оценивалось как очень тяжелое, обусловленное нарушением функции ЦНС. Неврологический статус на момент осмотра: сознание — сопор, периодически — психомоторное возбуждение, судорожная готовность, расходящееся косоглазие, зрачки D = S, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, бульбарных расстройств нет, рефлексы D = S, оживлены, больше с ног. Симптом Бабинского положительный с обеих сторон. Умеренно выражены симптомы раздражения мозговых оболочек в виде ригидности мышц затылка и симптома Кернига с двух сторон. Гиперестезий нет. Судороги на момент осмотра купированы.

Мальчик крупный, повышенного питания, с массой тела до 90 кг. Продолжает лихорадить на фебрильных цифрах до 39–40 °С, несмотря на введение жаропонижающих средств. Дышит самостоятельно. Кашля, одышки нет. При проведении пульсоксиметрического мониторинга сатурация не ниже 95 %. Патологии со стороны костно­мышечной системы не обнаружено. Катаральных явлений при осмотре не выявлено. Кожные покровы смуглые, сыпи нет. Тургор ткани и эластичность кожных покровов сохранены. Видимые слизистые чистые, в зеве слизистые дужек миндалин и задней стенки глотки розовые, налетов нет. Язык сухой, у корня умеренно обложен белым налетом. Над легкими перкуторно — легочный звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипы не выслушивались. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы, не расширены. Сердечные тоны приглушены, тахикардия, частота сердечных сокращений до 100 в 1 минуту, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Размеры печени и селезенки не увеличены. Стула в отделении не было, диурез сохранен.

Таким образом, убедительных клинических данных в пользу диагноза «грипп» или «ОРВИ» при ­осмотре не было выявлено. Но для того чтобы сделать правильное диагностическое заключение, необходимо было более детальное уточнение эпидемиологического анамнеза и анамнеза болезни мальчика.

Прежде всего было уточнено время начала карантина в школе с целью подтверждения или опровержения возможного контакта с больными гриппом в школьном коллективе. Было установлено, что Денис Ж. не посещал школу с 6 января. То есть время предположительного контакта с больными гриппом и ОРВИ выходило за рамки инкубационного периода этих инфекций. Во время карантина постоянно был дома. Также родители мальчика отмечали его необщительность. В последнее время (около полугода) редко выходил из дома, практически не общался с братьями, старался прилечь, читая книгу. Установлено, что в течение последних пяти или шести месяцев начала стремительно увеличиваться масса тела мальчика. Но по этому поводу никем и нигде не обследовался.

Было установлено, что в последнее время ребенка мучили головные боли и он только делал вид, что читает, лишь бы была возможность прилечь с книгой и его не беспокоили. Для родителей малообеспеченной сельской семьи мальчик, который читал с таким рвением, был гордостью и надеждой, поэтому ни мать, ни отец не обратили внимания на истинную причину такого по­ведения.

Денис Ж. был привит согласно календарю профилактических прививок, в последние шесть месяцев никаких вакцинаций не проводилось, травм не отмечено, в семье и близком окружении больных туберкулезом нет, реакция Манту проводилась ежегодно — без особенностей, в анамнезе — переболел ветряной оспой, нечастыми ОРВИ, периодически бывают герпетические высыпания, за неделю до начала данного заболевания отмечались единичные везикулы герпетических высыпаний на губах.

12 января были отмечены выделения из правого носового хода, обильные, в виде светлой жидкости, при наклоне вперед истекали тоненькой струйкой, что никак не укладывалось в симптоматику катарального синдрома при гриппе. Как в последующем было уточнено, это была ликворея.

В результате проведенного сбора эпидемиологического анамнеза, осмотра членов всей семьи, уточнения анамнеза болезни и клинического осмотра Дениса Ж. убедительных данных в пользу гриппа или ОРВИ не было выявлено и этот диагноз был снят.

Учитывая, что основная тяжесть состояния Дениса Ж. была обусловлена неврологическим статусом (нарушение сознания, очаговая симптоматика и положительный менингеальный синдром), требовалось проведение дифференциальной диагностики между нейроинфекциями и другими заболеваниями, протекающими с синдромами поражения ЦНС, в частности с опухолью мозга.

Данные результатов проведенных лабораторных исследований

Общий анализ крови: эритроциты — 4,11 • 10¹²/л, гемоглобин 131 г/л, тромбоциты — 238 000/мкл^–1, лейкоциты — 6,9 • 10⁹/л, СОЭ — 20 мм/ч, палочкоядерные — 13 %, сегментоядерные — 53 %, эозинофилы — 4 %, лимфоциты — 25 %; моноциты — 4 %, плазматические клетки — 1 %.

Общий анализ мочи: светло­желтый цвет, прозрачная, удельный вес 1013, Le — 3–6 в поле зрения, эпителий плоский — 1–5 в поле зрения.

Заключение отоларинголога ЦРБ: ринит.

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки и на рентгенограмме придаточных пазух носа патологии не выявлено.

При исследовании цереброспинальной жидкости от 14.01.2010 воспалительных изменений в ней выявлено не было, но жидкость вытекала под давлением. Это позволило исключить внутричерепное кровоизлияние и наличие менингита, а положительные менингеальные знаки были расценены как симптомы раздражения мозговых оболочек в результате гипертензии.

Таким образом, учитывая ведущие патологические синдромы поражения ЦНС (нарушение сознания, очаговая симптоматика и ликворогипертензионный синдром), круг заболеваний, протекающих с синдромами поражения ЦНС, в данном клиническом случае сузился до двух конкурирующих диагнозов — «объемное образование головного мозга?» и «острый энцефалит неуточненной этиологии?». Машиной скорой помощи ребенок был транспортирован в город Симферополь.

В экстренном порядке пациенту Денису Ж., 15 лет, была проведена 14.01.2010 компьютерная томография (КТ). Данные КТ: на серии стандартных аксиальных компьютерных томограмм суб­ и супратенториальных анатомических образований эндосупраселлярно определяется объемное образование округлой формы, с ровными, местами нечеткими контурами, плотностью 31–42 ед.Н, приблизительно размерами 21 х 21 х 23 мм. Базальные цистерны сужены. Субарахноидальные пространства конвекситальной поверхности полушарий мозга слабо дифференцируются. Боковые желудочки мозга значительно расширены, передний рог правого бокового желудочка — 14 мм, передний рог левого бокового желудочка — 15 мм, тела: справа — 30 мм, слева — 34 мм. Третий желудочек в передних отделах — 15 мм, в задних отделах конусовидно сужается. Перивентрикулярно на уровне нижних отделов передних рогов плотность вещества мозга снижена (больше справа), составляет 9–24 ед.Н. Четвертый желудочек обычной формы и размеров, расположен в типичном месте. Срединные структуры головного мозга смещены вправо на 3 мм. В передних и средних ячейках решетчатого лабиринта имеется содержимое плотностью 14–37 ед.Н.

Заключение: КТ­картина объемного образования, расположенного эндосупраселлярно, внутренняя окклюзионная гидроцефалия.

Мальчик госпитализирован в нейрохирургическое отделение Республиканской детской клинической больницы, где находился на стационарном лечении с 14.01.10. по 31.01.2010 с диагнозом «объемное образование эндосупраселлярной локализации. Внутренняя окклюзионная напряженная гидроцефалия. Назальная ликворея. Вентрикулит».

14.01.2010 установлен наружный вентрикулярный дренаж по Арендту.

15.01.2010 в анализе ликвора цитоз 423 клеток, 105 нейтрофилов и 318 лимфоцитов, белок 0,47 г/л.

16.01.2010 в анализе ликвора цитоз 239 клеток, 189 нейтрофилов и 50 лимфоцитов, белок 0,49 г/л.

На момент выписки 31.01.2010 гипертензионный синдром был купирован, ликвор санирован, дренаж функционировал удовлетворительно. Было рекомендовано проведение планового оперативного лечения в условиях НИИ нейрохирургии г. Киева. Перевод согласован с главным нейрохирургом МЗ Украины.

Выводы

1. Сезонные инфекции могут быть как причиной и/или пусковым фактором заболевания, характеризующегося синдромами поражения ЦНС, так и ложной версией в истории заболевания ребенка.

2. В период эпидемической вспышки сезонной инфекции следует тщательно проводить сбор анамнеза заболевания и эпиданамнеза, что в совокупности с данными объективного осмотра ребенка с клиникой поражения ЦНС позволит избежать ряда диагностических ошибок.

3. Консультирование детей с заболеваниями, проявляющимися синдромами поражения ЦНС, специалистами по линии центра экстренной медицинской помощи в ранние сроки госпитализации в ЦРБ способствует своевременному и правильному установлению диагноза и определению правильной тактики ведения больных.