Журнал «Здоровье ребенка» 2 (37) 2012

Інфекції дихальних шляхів у дітей є найчастішою причиною візитів до лікаря та госпіталізації серед дітей. Роль лікарів полягає не тільки в діагностиці та лікуванні, а й у запобіганні цим хворобам (Bellanti, 1997). Респіраторні інфекції (РІ), що переважно уражують верхні дихальні шляхи, дуже часті в дітей, а їх рецидиви є суттєвою проблемою для лікарів. Є багато дітей, які хворіють на рецидивуючі респіраторні інфекції (РРІ), їх іноді зараховують до групи дітей, які часто хворіють.

РРІ в дітей є складною діагностичною проблемою. Важливо відрізнити дітей із простими причинами РРІ (наприклад, часті вірусні або мікробні інфекції) від дітей із серйознішими основними причинами (наприклад, порушення імунітету або бронхоектатична хвороба). До складніших випадків належать різні імунодефіцити, муковісцидоз, уроджені аномалії дихальних шляхів, проте причина РРІ може бути і простіша, наприклад сторонній предмет бронха (Couriel, 2002).

Етіологія

Хоч етіологію РРІ часто складно ідентифікувати, усе ж таки найчастіше це вірус. Вірусні респіраторні захворювання не потребують лікування антибіотиками, за винятком ускладнень у вигляді отиту, тонзиліту, синуситу та інфекцій нижніх дихальних шляхів. Найчастішими бактеріальними збудниками респіраторних інфекцій є S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus та S.рyogenes, частіше резистентні штами.

Найважливіше завдання для лікарів — відрізнити звичайну дитину з високою частотою РІ, пов’язаною з підвищеним контактом із факторами довкілля, від дітей, уражених основною патологією (імунною чи неімунною), яка сприяє інфекційним респіраторним захворюванням (de Martino, Ballotti, 2007).

Зазвичай РРІ є наслідком посиленої експозиції до інфекційних чинників при супутньому впливі факторів довкілля в перші роки життя (Arden et al., 2006).

Є два пікові вікові періоди РРІ (Couriel, 2002):

— 6–12 місяців — поступовий початок синтезу власних антитіл;

— 3–7 років — залучення дітей у дитячі колективи.

Багато дітей мають прості повторні вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів. Проте якщо в анамнезі є пневмонія з тривалим перебігом або її рецидив, то це може вказувати та тяжчу патологію (Couriel, 2002). РРІ спочатку виникають як вірусні інфекції, але якщо симптоми інфекції верхніх дихальних шляхів тривають 10 днів або довше, приєднання бактерій доведене в 60 % пацієнтів (Kowalska et al., 2003; Salami et al., 2008). Діти з пролонгованим або рецидивуючим перебігом респіраторних інфекцій найчастіше мають серію інфекцій, а не персистуючу інфекцію одним штамом вірусу (Jartti et al., 2008). Деякі діти з РРІ отримують повторні курси антибіотиків, що неефективні проти вірусних інфекцій і можуть підвищувати рівень антимікробної резистентності (Bousquet, Fiocchi, 2006).

Епідеміологія

Інфекції верхніх дихальних шляхів дуже часті, проте малоймовірно, що, коли вони виникають у дитячому колективі, це вказує на якусь основну медичну причину (Nystad et al., 1999). РРІ в дітей має класичну сезонність із найвищою частотою восени та взимку (Arden et al., 2006). Зазвичай такі діти не мають рецидивуючих інфекцій інших органів і систем (шлунково­кишкового тракту, центральної нервової системи, сечостатевих шляхів чи шкіри).

РРІ є поширеною проблемою серед дітей дошкільного віку внаслідок наявності несприятливих факторів: початку тривалого перебування в дитячому колективі, незрілості та несформованості імунної системи (Dellepiante et al., 2009). Малі діти контактують із ровесниками з дитячих колективів і вперше піддаються впливу різних антигенів, тому більш чутливі до інфекцій та їх рецидивів (Slatter, Gennery, 2008).

Згідно з епідеміологічними дослідженнями, приблизно 6 % дітей віком до 6 років мають РРІ. У країнах, що розвиваються, до 25 % дітей віком до 1 року та 18 % дітей віком 1–4 роки мають РРІ (Bellanti, 1997). Мало того, інфекції ЛОР­органів є найчастішою патологією в дітей віком від 6 місяців до 6 років.

Інфекції верхніх дихальних шляхів становлять 87,5 % усіх респіраторних інфекцій (Howel et al., 2002), але приблизно в 10–30 % також залучені нижні дихальні шляхи.

Гострий середній отит є причиною майже 30 % візитів до дитячого лікаря. Приблизно 17 % дітей віком до 2 років мають рецидивуючий середній отит. Факторами ризику рецидивуючого середнього отиту є перший отит у віці до 1 року, чоловіча стать, наявність резистентних збудників, зокрема S.pneumoniae (Jung et al., 1999; Klein et al., 1992).

Синусит у дітей частіший, ніж його діагностують. Діагностика дещо ускладнена неспецифічністю симптомів, які маскуються під гостру вірусну інфекцію чи алергію. У певної частини таких дітей виявляють імунодефіцити (переважно IgG2 та IgA) (Daele, 1997; Goldsmith et al., 2003).

Визначення рецидивуючих респіраторних інфекцій

Визначення РРІ проблематичне, а чіткої згоди між лікарями нема. У випадку середнього отиту більшість лікарів згодні з положенням, що рецидивуючою можна назвати інфекцію середнього вуха, коли є 3 епізоди за 6 місяців або 4 епізоди за 12 місяців. Рецидивуючий риніт/назофарингіт, як правило, визначають як більше ніж 5 епізодів за рік, а рецидивуючий фарингіт/тонзиліт — більше ніж 3 епізоди за рік (Bellanti, 1997; Graham, 1990; Teele et al., 1989).

Кожне визначення РРІ умовне, а також надто узагальнене або іноді обмежувальне. Проте краще не визначати дитину з РРІ за об’єктивними показниками, а з’ясувати інше (Don et al., 2007):

— чи загалом добре почувається дитина?

— чи наявний стан, що можна діагностувати та лікувати як справжню хворобу?

— чи є в анамнезі або фізикальному обстеженні вказівки на імунодефіцит?

Доведено, що є лише кілька придатних тестів, які достатньою мірою допомагають відрізнити загалом здорову дитину від пацієнта з дисфункцією імунної системи (Woroniecka, Ballow, 2000).

Для діагностики РРІ корисні італійські критерії: якщо дитина має хоча б один, то можна встановити діагноз РРІ (Gruppo di Studio di Immunologia della Societ? Italiana di Pediatria, 1988):

— 6 або більше респіраторних інфекцій за рік;

— 1 респіраторна інфекція верхніх дихальних шляхів протягом місяця в період із вересня до квітня або більше;

— 3 або більше респіраторних інфекцій протягом року, які залучають нижні дихальні шляхи.

Також можна врахувати критерії, розроблені у СРСР у середині 1980­х рр. (табл. 1) для виявлення групи так званих часто хворіючих дітей (нині більш адекватним є термін «рецидивуюча респіраторна інфекція»).

«Фізіологічна» респіраторна захворюваність

Більшість дітей із РРІ не мають серйозних основних імунологічних або неімунологічних захворювань, тому можна говорити про їх «фізіологічну» захворюваність. Це означає, що певну кількість респіраторних інфекцій можна розглядати як фізіологічну внаслідок розвитку та формування імунної системи в таких дітей. Нормальна частота респіраторних інфекцій — до 6 епізодів протягом осені­зими в дошкільнят (діти віком 1–6 років) та до 4 епізодів у старших дітей (віком 6–12 років). Такі діти не повинні бути причиною занепокоєння батьків і лікарів, оскільки більшість дітей із РРІ практично хворі нетяжко і потребують не діагностичного пошуку в напрямку серйозних основних захворювань чи розладів імунної системи, а врахування високої ймовірності інфікування резистентними бактеріями (de Vries, 2001).

Рецидивуючі респіраторні інфекції як ознака первинного імунодефіциту

Первинні імунодефіцити (ПІД) є наслідком генетичного дефекту. Загалом такі захворювання рідкісні за де­якими винятками, такими як селективний дефіцит IgA або дефіцит манозозв’язуючого лектину. Найчастіше ПІД є асимптоматичним або ж має легкі клінічні симптоми.

Імунодефіцит можна запідозрити, коли є певні ознаки та симптоми (Champi et al., 2002; Slatter, Gennery, 2008).

Ознаки, що можуть вказувати на імунодефіцит у дитини

— 8 або більше середніх отитів протягом 12 місяців;

— 2 або більше тяжких синуситів протягом 12 місяців;

— 2 або більше пневмоній протягом 12 місяців;

— 2 або більше інвазивних інфекцій в анамнезі (менінгіт, флегмона, остеомієліт, септицемія);

— дитина не набирає вагу чи не росте ± хронічна діарея;

— рецидивуючі абсцеси органів та підшкірних структур;

— персистуючий поверхневий кандидоз у віці більше ніж 1 рік;

— антибіотикотерапія протягом 2 або більше місяців із незначним ефектом або без ефекту;

— необхідність введення внутрішньовенно антибіотиків для ліквідації інфекції;

— сімейний анамнез імунодефіциту.

Рецидивуючі або персистуючі інфекції є основним проявом первинних імунодефіцитів. Оскільки більшість дітей із РРІ мають нормальний імунітет, важливо не пропустити дитину з основним ПІД, адекватно її обстежити та лікувати. Швидкий, точний діагноз ПІД допомагає спрямувати найбільш адекватне лікування, сформувати прогноз та призначити генетичне консультування для сім’ї.

Фактори ризику рецидивуючих респіраторних інфекцій

Підвищена частота РРІ в дітей пов’язана з кількома причинами (de Martino, Ballotti, 2007):

— посилена експозиція до інфекційних чинників протягом перших років життя, особливо коли дитина постійно відвідує дитячі колективи (дошкільні заклади чи школи);

— загальна незрілість імунної системи;

— соціальні та екологічні фактори (наприклад, великі сім’ї, забруднення повітря, куріння батьків, погані умови проживання).

Визначено фактори ризику підвищеної частоти респіраторних інфекцій у дітей (Ballow, 2008; Bellanti, 1997; Bloomberg, 2011; Bousquet, Fiocchi, 2007; de Martino, Ballotti, 2007, Don et al., 2007; Karmaus et al., 2008; Wheeler, 1996).

Фактори ризику рецидивуючих респіраторних інфекцій у дітей

— Постійне відвідування дитячих закладів, а також ранній початок відвідування таких закладів;

— багатодітні сім’ї та проживання великої кількості людей у невеликих помешканнях;

— сімейний анамнез атопічних хвороб;

— наявність братів/сестер шкільного віку;

— недоношеність;

— низька вага при народженні;

— зменшена тривалість грудного вигодовування;

— кліматичні та екологічні несприятливі фактори;

— підвищена вологість та сирість у помешканнях;

— наявність домашніх тварин у помешканнях (особливо котів чи собак);

— куріння батьків та куріння матері під час вагітності;

— анатомічна чи функціональна патологія дихальних шляхів;

— алергія/атопія;

— гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР);

— чоловіча стать;

— погані соціально­економічні умови з недостатнім харчуванням;

— інтенсивні фізичні чи спортивні навантаження;

— порушений графік вакцинації.

Діагностична тактика в дитини з рецидивуючими респіраторними інфекціями

Дитина з РРІ потребує посиленої уваги до анамнезу та обстеження, а в окремих випадках — поглиблених додаткових методів обстеження. Ранній та точний діагноз важливий для забезпечення оптимального лікування та зведення до мінімуму ризику прогресування та появи не­оборотних змін у дихальних шляхах. Завдання лікаря — відрізнити дитину з невеликими проблемами чи природним зростанням частоти респіраторних інфекцій від дитини з серйозними прогресуючими хворобами. Найчастішим симптомом РРІ є хронічний кашель.

Діагностичний алгоритм повинен бути спрямованим на виключення тяжких захворювань.

Діагноз РРІ дуже ймовірний, якщо:

— легкі респіраторні інфекції мають картину, подібну до інфекцій у дитини, яка часто не хворіє (тяжкість, тривалість, відсутність ускладнень, добра реакція на традиційне симптоматичне лікування та емпіричну антибіотикотерапію);

— відсутність тяжких чи інвазивних інфекцій;

— відсутній сімейний анамнез захворювань імунної системи.

Діагностичний алгоритм РРІ включає обстеження на ймовірні причини хронічного кашлю, такі як алергія, астма, дефіцит альфа­1­антитрипсину, первинна або вторинна циліарна дискінезія, вроджені аномалії, гастро­езофагальний рефлюкс, рецидивуюча легенева аспірація, синдром постназального стікання (найчастіша причина хронічного кашлю в дітей) (de Martino, Ballotti, 2007).

Рецидивування інфекції в одному місці вказує на ймовірну вроджену аномалію розвитку або наявність стороннього предмета (Panigada et al., 2009).

Рецидивуючі симптоми в малих дітей, які поєднуються з мальабсорбцією або носовими поліпами, потребують обстеження на ймовірний муковісцидоз.

РРІ також може бути симптомом повторної аспірації шлункового вмісту при ГЕР, розладах ковтання, недіагностованої бронхіальної астми та синдрому нерухомих війок (Vaughan, Katkin, 2002). Рецидивуючий середній отит асоціюється з дисфункцією слухової труби, пов’язаної з атопією або гіпертрофією аденоїдного мигдалика (Ghezzi et al., 2011).

Як правило, ГЕР подібний до симптомів астми, він може призвести до аспірацій та повторних пневмоній. ГЕР також є фактором, залученим у патогенез рецидивуючого середнього отиту або рецидивуючого синуситу. Виникнення рецидивуючих пневмоній унаслідок аспірації при ГЕР, як правило, відзначають у дітей віком менше ніж 2 роки. Дітей з анамнезом нічного кашлю, свистячого дихання при фізичному навантаженні та тривалого кашлю після інфекцій дихальних шляхів слід обстежити методом спірометрії та визначити реакцію на бронходилататори (Panitch et al., 2005).

Рецидивуючі інфекції приносових пазух і легень за наявності зворотного розміщення органів (situs viscerum inversus) можуть вказувати на синдром нерухомих війок (Ballow, 2008; Skeik, Jabr, 2011).

Визначення частоти респіраторних інфекцій, звичайно, менш важливе, ніж оцінка інших характеристик РРІ, таких як:

— перебіг інфекції;

— порушення загального стану;

— тривалість;

— супутня гарячка;

— імовірні ускладнення;

— реакція на стандартне симптоматичне лікування;

— реакція на емпіричну антибіотикотерапію;

— виявлення збудника.

Діагностичний алгоритм у дітей із РРІ включає кілька напрямків (de Vries, 2001; Slatter, Gennery, 2008).

Діагностика в дітей із РРІ

— Обстеження вуха, носа, горла з особливою увагою до гіпертрофії аденоїдів.

— Оглядова рентгенографія органів грудної клітки.

— Визначення специфічних IgE або виконання шкірних алергопроб із поширеними інгаляційними або харчовими алергенами.

— Вимірювання загального IgE сироватки крові.

— Визначення рівнів IgG, IgA та IgM у сироватці.

— Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою.

— Бактеріологічні дослідження та серологічні тести.

— Вірусологічні тести.

— Рівні підкласів IgG (в окремих пацієнтів).

— Продукування специфічних поствакцинальних антитіл проти Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типу b, правця та дифтерії, взяті на 4 тижні після вакцинації.

— Рівні С3 та С4 компонентів комплементу, мано­зозв’язуючого лектину та функціональні тести системи комплементу (СН50, АР50).

Лікування рецидивуючих респіра­торних інфекцій та запобігання їм

Коли бачимо пожежу, то думаємо, як швидко її загасити. Якщо пожежі спалахують часто, тоді думаємо двічі. Спочатку про те, як швидко загасити. Потім — як зробити так, щоб пожеж більше не було.

Так само і при РРІ. При рецидиві інфекції обираємо лікування, спрямоване на потенційного збудника, а потім плануємо заходи щодо запобігання рецидивам інфекцій.

«Гасіння пожежі»

При вірусній інфекції призначають симптоматичне лікування, а також індуктори ендогенного інтерферону (синтетичні чи гомеопатичні).

У разі клінічного або бактеріологічного підтвердження бактеріальної інфекції при РРІ необхідно обрати антибіотик з оптимальним спектром активності проти резистентних респіраторних збудників, передусім Streptococcus pneumoniae. Високодозовий амоксицилін/клавуланат (зареєстрований в Україні під назвою Аугментин™ ES) відповідає критеріям антибіотика з оптимальною активністю проти резистентних респіраторних збудників, а також має добрі фармакокінетично­фармакодинамічні властивості та високий профіль переносимості.

При респіраторних інфекціях засвідчено, що бактеріологічна ефективність високодозового амоксициліну/клавуланату становила 94,6 % у пацієнтів із S.pneumoniae, визначеним на початку лікування (Garau, 2004). Проти пеніцилін­резистентного S.pneumoniae високодозовий амоксицилін/клавуланат досягав ефекту в 96,2 % пацієнтів.

При гострому бактеріальному синуситі високодозовий амоксицилін/клавуланат досягав бактеріологічного успіху в 96,3 % дорослих пацієнтів із S.pneumoniae  та 95,7 % пацієнтів із резистентними штамами S.pneumoniae (File et al., 2003).

Ці результати вказують на важливу роль високодозового амоксициліну/клавуланату в лікуванні та запобіганні рецидивам респіраторних інфекцій, які залучають резистентні штами S.pneumoniae, або якщо є підозра на наявність бета­лактамазопродукуючих штамів H.influenzae та M.catarrhalis. Педіатрична суспензія амоксициліну/клавуланату 90/6,4 мг/кг/день (Аугментин™ ES) була розроблена для особливих потреб пацієнтів із рецидивуючим або затяжним перебігом РРІ, особливо середнього отиту, спричиненого резистентними S.pneumoniae, H.influenzae та M.catarrhalis.

Високу ефективність такої форми проти пеніцилін­резистентних штамів засвідчено в дослідженні високодозового амоксициліну/клавуланату в дітей із середнім отитом. Таке лікування забезпечувало ерадикацію S.pneumoniae в 97,6 % випадків (Dagan et al., 2001). Ці результати також підтвердило інше дослідження (Hoberman et al., 2003), яке довело, що високодозовий амоксицилін/клавуланат забезпечує ефективне лікування рецидивуючих або затяжних середніх отитів, спричинених резистентними штамами S.pneumoniae, а також має додатковий спектр активності проти бета­лактамазопродукуючих штамів H.influenzae або M.catarrhalis.

«Запобігання пожежі»

Для запобігання РРІ слід визначити передусім причину рецидивів і по можливості усунути її або вплинути на неї. До немедикаментозних методів належать поліпшення умов проживання дитини, її харчування, зменшення контактів із хворими дітьми, загартовування, санаторно­курортне лікування. Із медикаментозних методів вивчають препарати з групи бактеріальних лізатів, біологічно активні полісахариди (глюкани), системну ензимотерапію, ізопринозин, трансферні фактори, гормони тимуса, вітаміни та мікроелементи, пребіотики, пробіотики, нуклеотиди, екстракти ехінацеї, женьшеню, прополіс, гомеопатичні ліки та ін.

Висновки

РРІ становлять складну діагностичну та лікувальну проблему. Майстерність лікаря полягає в тому, щоб виявити дітей із серйозними імунологічними або неімунологічними основними захворюваннями для подальшої адекватної тактики. Проте справжнім мистецтвом є виявлення загалом здорових дітей, які не потребують особливого втручання, а тільки впливу на фактори ризику рецидивів. Урахування всіх факторів забезпечить точну діагностику та лікування, а також захистить дітей від надмірного лікування.

AGMT/10/UA/18.10.2011/5502

Друкується за підтримки ГлаксоСмітКляйн.

Уперше опубліковано на сайті

http://msvitu.com/archive/2011/november/article­4.php