Журнал «Здоровье ребенка» 2 (37) 2012

Довольно часто к педиатру и детскому хирургу обращаются родители по поводу врастания ногтевой пластины у ребенка. Согласно статистике, вросший ноготь у обратившихся к хирургу больных, встречается довольно часто — в 3–10 % случаев. Следует подчеркнуть, что эти сводные данные касаются детей, подростков и взрослых [2, 4, 5]. Заболевание среди детей наблюдается преимущественно в возрасте 10–15 лет. По мнению большинства авторов, основной причиной врастания ногтей являются нарушение их нормального роста и анатомическая диспропорция между ногтевой пластиной, ногтевым ложем и окружающими мягкими тканями [1–7].

Рост ногтевой пластины происходит постоянно, в течение всей жизни человека. Новая ткань ногтевой пластины образуется в так называемой ногтевой герминативной зоне, расположенной в его основании. Таким образом, ноготь растет от основания к верхушке. Ногтевая пластина обладает удивительной способностью к самовосстановлению. Так, у многих людей в течение жизни возникала травма кисти или стопы, приводящая к отрыву большей части ногтевой пластины на одном из пальцев. Ногтевая пластина при этом восстанавливалась полностью в течение нескольких месяцев. Под ногтевой пластиной расположена ткань, называемая матриксом. Матрикс слабо связан с ногтевой пластиной и не принимает участия в ее росте и питании. Пластина окружена валиком, представляющим собой утолщение кожи в месте перехода ее в подногтевой матрикс. Между валиком и пластиной расположен ногтевой желоб, представляющий собой углубление в зоне края ногтевой пластины. Скорость роста пластины составляет примерно 0,1 мм в сутки, полное обновление ногтя происходит в среднем за 100 дней.

Боковой острый край ногтевой пластины врастает в мягкие ткани ложа, вызывая повреждение эпителия, воспаление и появление участков изъязвления с последующим формированием грануляций (рис. 1, 2). Дополнительными факторами, способствующими врастанию, служат: плоскостопие, деформация пальцев стопы, давление тесной обуви, ношение ­обуви на высоком каблуке (хроническая микротравматизация ногтя), неправильное обрезание ногтевой пластины, когда угол коротко подрезанного ногтя травмирует основание околоногтевого валика, а мягкие ткани надвигаются на ногтевую пластину. В последние годы появились работы, в которых подчеркивается, что в результате хронической травмы околоногтевых валиков о край ногтевой пластины происходит их нарастание на пластину, а не наоборот. Авторы утверждают, что ногтевая пластина не растет в ширину и, следовательно, не может сама врастать в валик [6].

При вросшем ногте палец становится отечным, кожа гиперемирована, боковые валики утолщаются и нарастают на ногтевую пластину, появляется боль при ходьбе. Выраженная потливость ног и присоединение инфекции, особенно грибковой, усугубляют развитие стойкого хронического воспаления.

В зависимости от степени врастания и длительности заболевания у взрослых выделяют три стадии вросшего ногтя. I стадия — покраснение, отек, боль и ощущение давления в ногтевых валиках. II стадия — присоединение инфекции (вросшая часть ногтевой пластины ощущается как инородное тело, вызывая воспаление с выделением гноя из раны). III стадия — разрастание грануляционной ткани в зоне ногтевого валика. Воспалительный процесс приобретает хроническое течение, грануляционная ткань уплотняется, ногтевая фаланга деформируется, и воспаление может распространяться на костную ткань.

На начальном этапе развития заболевания лечение начинают с консервативных мероприятий. Больному рекомендуется ношение свободной обуви и ограничение ходьбы до минимума. Лучше всего, если во время ходьбы у пациента вообще не будет нагрузки на палец. В комплекс лечебных мероприятий включаются физиотерапевтические методы (УВЧ, теплые ванночки с гипертоническим раствором). На ночь делают компресс с антисептическими растворами (фурацилин, димексид или хлоргексидин). Через 3–4 дня можно применить мазевые повязки (левомеколь, тирозур, банеоцин, тридерм). Если воспаление проходит, то больному рекомендуется соблюдать осторожность и при рецидиве воспаления снова обратиться к хирургу.

В клинике детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, на базе областной детской клинической больницы, за последние 20 лет (1991–2010) получали лечение по поводу вросшего ногтя 329 детей в возрасте от 4 до 17 лет. Лиц мужского пола было 192 (58,4 %), женского — 137 (41,6 %). Первый палец был поражен у 318 (96,6 %) детей, второй палец — у 11 (3,4 %). Врастание внутреннего края ногтевой пластины выявлено у 155 пациентов, наружного края — у 136 больных. Реже (38 детей) врастали оба края ногтевой пластинки. Кроме того, у 34 (10,3 %) пациентов имело место двустороннее поражение первых пальцев стоп. Давность заболевания варьировала от нескольких недель до 6 месяцев. Заболевание проявлялось постоянной болью в зоне пораженного пальца, гиперемией мягких тканей по ходу вросшего ногтя. Более чем у 55 % пациентов отмечались изъязвления и гипергрануляции, выступающие над поверхностью кожи, что значительно затрудняло ходьбу и ношение обуви. У 26 (7,9 %) больных воспалительный процесс сопровождался образованием гнойного кармана в борозде между краем ногтя и околоногтевым валиком. Следует подчеркнуть, что в анализируемую группу не вошло 42 ребенка, которые лечились по поводу вросших ногтей амбулаторно и регулярно осматривались в поликлинике больницы педиатрами и детскими хирургами. На фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика, и оперативное вмешательство не понадобилось. У этих больных, как правило, имелась I стадия заболевания. Следует отметить, что в 16 случаях педиатрами были направлены больные с подозрением на вросший ноготь в возрасте от 4 месяцев до 1,5 года. У этих пациентов наблюдалась врожденная деформация ногтевых пластин, как правило, с поражением большинства пальцев стоп. Эти дети лечились амбулаторно (ванночки, субэритемные дозы кварца, лазеротерапия, мазевые повязки) с благоприятным исходом.

Оперативное вмешательство выполнено всем госпитализированным больным в связи с безуспешностью консервативного лечения. В клинической практике наиболее распространенными вариантами являются частичное или полное удаление ногтевой пластины, ее клиновидное иссечение, клиновидное иссечение врастающей части ногтя с прилегающей частью околоногтевого валика, иссечение только воспаленного валика, иссечение ногтевой пластины вместе с ростковой зоной (матриксом).

Необходимо указать, что простое удаление ногтевой пластины часто не эффективно, так как вновь отрастающий ноготь сохраняет прежнюю форму. В таких случаях развитие рецидива наблюдается в 20–50 % случаев [2, 5], что согласуется с нашими данными (до 23 %).

В связи с вышеизложенным в последние 15 лет нами в большинстве случаев применяется операция с применением местной проводниковой анестезии (или внутривенный наркоз). Осуществляется продольный разрез ногтевой пластины на пораженной стороне, с отступом от ее края на 2–3 мм, затем клиновидно иссекается прилежащий околоногтевой валик. Часть отсеченной ногтевой пластины удаляется вместе с участком ростковой зоны. Затем проводится выскабливание или диатеромокоагуляция матрикса удаленной части ногтя с ушиванием раны.

Другой способ оперативного лечения. В зоне проксимального края околоногтевого валика выполняли разрез тканей длиной 5–7 мм на всю его толщину, предварительно проведя отслойку от ногтевой пластины. Зажимом осуществляли захват отсеченной части ногтевой пластины и ее иссечение вместе с предлежащим участком ростковой зоны (рис. 3). В ряде случаев удаление матрикса проводили путем диатермокоагуляции, как и другие авторы [1]. Рана ушивается 2–3 капроновыми (реже кетгутовыми) швами с наложением повязки с мазью (левомеколь, или тирозур, или тридерм) (рис. 4). При явлениях выраженного воспаления назначали антибактериальную терапию (ципробай, зинацеф), а также лазеротерапию. Швы снимали на 8–9­е сутки. Данная методика оперативного лечения проведена у 186 детей. Рецидив заболевания был отмечен у 12 (6,4 %) пациентов. Выполнено повторное иссечение ростковой зоны и гипергрануляций околоногтевого валика. Наступило выздоровление. В последующем явлений рецидива не отмечалось.

Таким образом, для профилактики рецидива заболевания необходимо скрупулезное выполнение операции, а также правильное обрезание ногтевой пластины (без выстригания краев), ношение удобной и свободной обуви, своевременное лечение грибковых заболеваний ногтевых пластин, соблюдение гигиенического режима.