Журнал «Здоровье ребенка» 3 (38) 2012

Хромосомные болезни человека — одна из самых драматических медицинских и социальных проблем. Согласно данным отечественных и зарубежных исследователей, частота встречаемости хромосомных заболеваний в человеческой популяции составляет 0,59 %. Множественные пороки развития в 30 % случаев связаны с хромосомной патологией, а у спонтанных абортусов — в 45 % случаев. Среди больных с хромосомными нарушениями анеуплоидия встречается в 38 %, трисомия — в 22 %, структурные перестройки хромосомного материала — в 40 % случаев, причем практически половина структурных перестроек — это семейные случаи. Парциальная трисомия плеча хромосомы, или дупликация, характеризуется наличием дополнительной копии одного из плеч или их фрагментов. Парциальная трисомия короткого плеча хромосомы 3 — крайне редко встречающаяся хромосомная болезнь. О парциальной трисомии 3р впервые было сообщено в 1972 году. В настоящее время известно около 60 больных с парциальной трисомией по сегментам короткого плеча хромосомы 3: p21-pter или p23-pter. Лишь в единичных случаях трисомия 3р явилась результатом спорадической перестройки, в остальных наблюдениях у одного из родителей обнаружены реципрокные транслокации или инсерции [1].

Клинические проявления данной патологии очень вариабельны: описываются случаи различной степени тяжести — от более легких форм до тяжелых пороков развития, ограничивающих продолжительность жизни. По различным литературным источникам, описано около 60 признаков синдрома парциальной трисомии 3p — черепно-лицевые дисморфии: брахицефалия, голопрозэнцефалия, квадратная форма лица, выступающий лоб, вдавление черепа в височной области, оттопыренные, как у хомяка, щеки, плоский затылок, недоразвитие нижней челюсти, антимонголоидный разрез глазных щелей, микрофтальмия, гипертелоризм глазных яблок, колобома радужки, телекант, эпикант, густые брови, короткий и широкий нос, запавшая переносица, атрезия хоан, большой рот, короткий фильтр, гнатопалатосхиз, дисморфия ушных раковин; нарушения опорно-двигательной системы: задержка развития длины тела, короткая шея, гипертелоризм сосков грудных желез, воронко­образная деформация грудной клетки, укорочение верхних и нижних конечностей, камптодактилия, синдактилия, брахимезодактилия, косолапость, контрактуры суставов, мышечная гипотония; пороки внутренних органов: врожденные пороки сердца, атрезия пищевода, атрезия толстой и прямой кишки, гипоплазия и кисты почек, удвоение мочеточников; пороки половой системы: крипторхизм, недоразвитие полового члена, гипоспадия, гипогонадизм; нарушения центральной нервной системы и психического развития: судороги, задержка умственного, речевого и моторного развития. В отличие от большинства синдромов хромосомной этиологии пренатальная гипоплазия не является постоянным признаком синдрома, хотя в части случаев масса тела ребенка при рождении меньше гестационной нормы [3].

Диагностически значимыми признаками считают: задержку психического развития, необычное квадратное лицо, выступающий лоб, вдавление черепа в височной области, оттопыренные, как у хомяка, щеки, у мальчиков гипогенитализм, крипторхизм, гипоспадия [1–4].

У больных с парциальной трисомией 3р встречаются пороки внутренних органов. Наиболее часто (в 1/3 случаев) отмечаются врожденные пороки сердца — дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки сердца, как изолированные проявления, так и в сочетании с пороками крупных сосудов. Пороки пищеварительного тракта проявляются атрезиями пищевода, кишечника и ануса. У некоторых больных с парциальной трисомией 3p были обнаружены пороки мочевой системы (гипоплазия, кисты почек, уретровезикальный стеноз, атрезия уретры). Пороки опорно-двигательной системы встречаются значительно реже и не относятся к характерным признакам синдрома парциальной трисомии 3р [1, 5–7].

Пороки прозэнцефалической серии, вплоть до циклопии, отмечены у более чем 6 пациентов, что позволяет отнести парциальную трисомию 3р к числу синдромов, при которых появление прозэнцефалий является закономерностью. В научной литературе имеются сообщения о лобарной голопрозэнцефалии и пояснично-крестцовом менингомиелоцеле, связанных с данной патологией хромосомы 3 [4, 5].

Витальный прогноз у пациентов с синдромом парциальной трисомии 3р, который сопровождается пороками внутренних органов, неблагоприятный: большинство детей умирают в первые 3 месяца жизни [4].

Наибольшее число случаев дупликации короткого плеча хромосомы 3 связано с сегментом p21-pter или p23-pter. В нескольких случаях парциальная трисомия 3р была обусловлена спорадической перестройкой или транслокациями у одного из родителей больного [1, 4, 5].

Клинический пример, описанный нами, не только представляет собой случай редко встречаемой патологии, но также интересен тем, что возраст ребенка — 16 лет, и у него выявлен сахарный диабет.

Мальчик Р., 16 лет, родился от 1-й по счету беременности, протекавшей с угрозой прерывания на фоне ОРВИ в сроке 10 недель. Роды срочные, быстрые. Масса тела при рождении 2700 г, длина тела 49 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. В периоде новорожденности были диагностированы: перинатальное гипоксическое поражение ЦНС, синдром гипервозбудимости, дисплазия тазобедренных суставов. С первых лет жизни отмечалась задержка психомоторного и речевого развития. В возрасте 2 лет впервые на фоне лихорадки отмечался большой судорожный приступ, потеря сознания. Частота судорожных пароксизмов с возрастом увеличивалась, достигнув 10 приступов в сутки.

В 3-летнем возрасте был обследован в МГЦ Кривого Рога: кариотип 46 ХY, парциальная трисомия короткого плеча хромосомы 3. С 2001 года наблюдался неврологом по поводу органического поражения головного мозга сложного генеза (хромосомная болезнь, перинатальная патология) с сенсомоторной афазией, генерализованными судорожными припадками, когнитивными расстройствами. Отмечалась длительная медикаментозная ремиссия: на фоне лечения депакином судороги не наблюдались в течение последних 5 лет. Часто болел ОРВИ, в возрасте 4 лет находился на стационарном лечении по поводу тромбоцитопении. В настоящее время наблюдается отставание в интеллектуальном и речевом развитии.

В эндокринологическое отделение мальчик поступил с жалобами на слабость, головные боли, повышение сахара крови до 12 ммоль/л. Жажды, полиурии, потери массы тела не отмечалось. При поступлении состояние тяжелое, обусловленное метаболическими нарушениями. Речевому контакту доступен, отвечает кратко, тихим голосом. Общение с пациентом затруднено из-за интеллектуального дефекта, речевого расстройства и заторможенности психических процессов. Мышление сугубо конкретное, но о себе рассказать не может, читает медленно, по слогам, страдает оперативная память, при общении смотрит больше вниз, изредка на собеседника.

Физическое развитие: длина тела — 190 см (+2,5 сигмы), масса тела — 110 кг. ИМТ — 31. Тело­сложение гиперстеническое, подкожно-жировой слой избыточный, преимущественно на животе, спине. Наблюдаются множественные стигмы дизэмбриогенеза: микробрахицефалия, вдавленный лоб в височной области, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глазных щелей, эпикант, квадратное лицо, короткий нос, неполная расщелина мягкого и твердого неба, деформированные ушные раковины, короткая шея, сколиоз грудного отдела позвоночника (рис. 1, 2).

Наблюдается расходящееся косоглазие, быстро истощающийся горизонтальный нистагм при взгляде влево, торпидные сухожильные рефлексы, чувствительных нарушений не обнаружено, координационные пробы выполняет неуверенно.

Кожные покровы бледные, сухие, чистые. Частота дыхания 20 в 1 минуту, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧСС — 95 в 1 минуту, АД — 125/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот мягкий, умеренно вздут, слегка болезненный в эпигастральной области. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край эластичный, безболезненный. Пузырные симптомы отрицательные. Язык суховат, обложен белым налетом. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул со склонностью к запорам. Половое развитие соответствует возрасту 15–16 лет. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, безболезненная, подвижная.

Анализ крови: Нb — 160 г/л, эр. — 6,0 Т/л, цв.п. — 0,9, СОЭ — 20 мм/ч, лейк. — 3,7 Г/л, п. — 0 %, э. — 1 %, с. — 49 %, л. — 48 %, м. — 2 %.

Анализ мочи: сахар (+), ацетон (++). Биохимический анализ крови на почечный и печеночный комплекс без патологии, в липидограмме отмечается повышение уровня холестерина и триглицеридов.

Гликемический профиль: 7,8 — 7,5 — 8,8 — 15,3 — 20,2 ммоль/л.

Гликозилированный гемоглобин повышен до 11,5 %, С-пептид — 5,3 нг/мл (норма 1,1–4,4).

Содержание гормонов в сыворотке крови соответствует возрасту: Т4_своб. — 18,7 нмоль/л, ТТГ — 1,8 МЕ/л, ЛГ — 3,1 МЕ/мл, ФСГ — 6,3 МЕ/л, тестостерон — 23,0 нмоль/л, пролактин — 7,4 нг/мл, кортизол — 326 нмоль/л, эстрадиол — 0,2 нг/мл, СТГ — 0,07 нг/мл.

Выявлены умеренные изменения ЭЭГ с преобладанием островолновых элементов в височно-теменных отведениях, преимущественно слева. Основной ритм дезорганизован, ориентировочная реакция ослаблена. Гипервентиляционная нагрузка незначительно усиливает интенсивность островолновых колебаний в височно-теменных отделах. Порог судорожной готовности несколько ниже физиологически допустимых пределов.

Костный возраст соответствует 17 годам.

По данным МРТ головного мозга пациента патологии не выявлено. При проведении ультразвукового исследования органы брюшной полости — печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, надпочечники — без патологических изменений. Щитовидная железа однородной структуры, эхогенность не изменена, объем в пределах возрастной нормы.

Таким образом, синдром парциальной трисомии 3p при достаточной продолжительности жизни пациента может сопровождаться развитием сахарного диабета.