Журнал «Медицина неотложных состояний» 3 (42) 2012

Симптоматическое ожирение

Наиболее частая причина вторичного эндокринного ожирения — синдром Иценко — Кушинга. Сложность анестезиологического обеспечения операций по поводу эндогенного гиперкортицизма обусловлена тремя обстоятельствами: 1) наличие у больных выраженных функцио­нальных расстройств и грубых метаболических сдвигов, полностью неустранимых даже с помощью тщательной предоперационной подготовки; 2) погрешности, допускаемые хирургом или анестезиологом на любом этапе периоперационного периода, могут сопровождаться специфическими эндокринно-метаболическими кризами (острая надпочечниковая недостаточность, гипо- или гипергликемические комы); 3) при удалении гормонпродуцирующей опухоли реально возникновение острого синдрома отмены, что требует незамедлительной заместительной терапии.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка у этих больных преду­сматривает коррекцию метаболических нарушений путем ингибирования избыточной секреции глюкокортикоидов. С этой целью используют препараты центрального действия — парлодел по 2,5 мг 2–3 раза в день, перитол по 4 мг 3 раза в день или их сочетание, а также блокаторы стероидогенеза в надпочечниках — хлодитан (0,1 мг/кг массы тела в сутки), аминоглютетимид (мамомит, ориметен) по 25–50 мг/сут, или кетоконазол 200 мг 2–3 р/сут, или митотан 500 мг 2–3 р/сут. При необходимости указанные дозы увеличиваются до уровня максимально переносимых, но 1 раз в 10–12 дней требовался контроль экскреции кортизола в суточной моче с целью диагностики возможного развития надпочечниковой недостаточности [1].

При наличии стероидного диабета уровень сахара в крови корригируется диетой и назначением простого инсулина. При выраженном остеопорозе применяются анаболические стероидные гормоны — ретаболил, неробол, метиландростендиол и др. С этой же целью используется синтетический кальцитонин лосося — миокальцик в суточной дозе 50–100 МЕ. При этом одновременно обеспечивается достаточное поступление в организм кальция (600–1200 мг) и витамина D. Возмещение дефицита калия и ликвидация гипо- и диспротеинемии достигаются переливанием поляризующей смеси, белковых препаратов крови. Терапия сердечно-сосудистых нарушений включает препараты, улучшающие метаболизм миокарда (кокарбоксилаза, панангин и др.), коронаролитики, при необходимости — гипотензивные средства. Установленный в последние годы факт активизации глюкокортикоидами ангиотензинпревращающего фермента обосновывает целесообразность применения в комплексной гипотензивной терапии у больных адреногиперкортицизмом ингибиторов этого фермента [10]. Для лечения и профилактики инфекционных осложнений уже в предоперационном периоде рекомендуется назначать антибиотики широкого спектра действия. Современная схема профилактики гнойно-септических осложнений предусматривает однократное введение разовой суточной дозы цефалоспорина III поколения пролонгированного действия — цефтриаксона и аминогликозида II поколения пролонгированного действия — нетилмицина. При склонности к тромбоэмболическим осложнениям назначают профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ) — эноксапарин натрия (клексан) 20 мг 1 раз в сутки под кожу живота или надропарин кальция (фраксипарин) 0,3 мл 1 раз в сутки.

Накопленный опыт в хирургии гиперкортицизма показал отсутствие необходимости в назначении кортикостероидов до и после удаления одного надпочечника при болезни Иценко — Кушинга. С внедрением в клиническую практику препаратов стероидных гормонов, которые можно вводить внутривенно, отпала необходимость в использовании гидрокортизона накануне операции и утром перед вторым этапом тотальной адреналэктомии. Кортикостероиды применяются для предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности у больных после двусторонней тотальной адреналэктомии или после удаления кортикостеромы (при кортикостероме кора контралатерального надпочечника атрофируется). Существуют различные схемы проведения пред­операционной гормональной подготовки. Обычно утром в день операции внутримышечно вводят 100 мг гидрокортизона, во время операции внутривенно инфузируют еще 100 мг гидрокортизона или в соответствующей дозе преднизолон.

Анестезиологическое пособие

В современных условиях операцией выбора по поводу кортикостеромы является видеоретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Выраженные функциональные изменения в разных органах и системах, грубые метаболические расстройства, необходимость специального положения больных на операционном столе, наложение карбокситретроперитонеума при видеоэндоскопических вмешательствах с возможным проникновением СО₂ в клетчаточные пространства средостения с развитием его эмфиземы и эмфиземы подкожной клетчатки грудной клетки, шеи и лица, абсорбция углекислого газа из операционного пространства, способствующая гиперкапнии, обусловливают нарушения легочной вентиляции, газообмена, гемодинамики, негативное влияние на фармакокинетику используемых препаратов. В этих условиях приемлемым вариантом у больных с гиперкортицизмом следует считать общую анестезию с управляемым дыханием. В то же время ряд авторов успешно применяют эпидуральную или спинальную анестезию [3], но, как известно, эпидуральная анестезия вызывает фармакологическую денервацию надпочечников, а согласно закону Кеннона денервированный орган на раздражение реагирует сильнее. Это обстоятельство может обусловить неконтролируемый выброс гормонов, в том числе катехоламинов, в ответ на манипуляции хирургов, с последующей тяжелой, плохо корригируемой артериальной гипертензией и развитием острой левожелудочковой недостаточности, отека легких и других осложнений.

Премедикацию подбирают с учетом общепринятых критериев. При психоэмоциональной лабильности усиливают седативный компонент премедикации. Укладку больного на операционном столе следует проводить осторожно, чтобы не допустить возможного перелома костей из-за выраженного остеопороза. В связи с возможной необходимостью проведения во время операции и в раннем послеоперационном периоде массивной инфузионной терапии, а также нередким отсутствием выраженных периферических вен и необходимостью специального положения больных на операционном столе целесообразно производить катетеризацию центральной вены.

При выборе препаратов для анестезии при операциях по поводу гиперкортицизма важно руководствоваться их влиянием на функцию коры надпочечников. Эфир, фторотан значительно повышают уровень кортизола в крови, севофлюран и закись азота его существенно не изменяют, а энфлюран заметно понижает. Неодинаково действуют и неингаляционные анестетики. Тиопентал натрия не изменяет концентрацию кортизола в крови, а кетамин увеличивает ее. Нейролептаналгезия (HЛA), а также наиболее распространенные мышечные релаксанты (пипекуроний, панкурония бромид, сукцинилхолин) не оказывают стимулирующего влияния на функцию надпочечников. Галогенсодержащие ингаляционные анестетики еще и токсичны для паренхиматозных органов, а применение N₂O для анестезиологического обеспечения видеоэндоскопических операций сопряжено с рядом интра- и послеоперационных осложнений. Закись азота угнетает кровообращение, способствует снижению сердечного выброса, за счет симпатомиметического эффекта увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), легочное сосудистое сопротивление, повышает риск возникновения аритмий. Использование N₂O при эндоскопических операциях способствует возникновению послеоперационной тошноты и рвоты, повышению риска развития эмболии СО₂, увеличению объема физиологических и патологических полостей организма, нарастанию пневмоторакса, подкожной эмфиземы, усилению плечелопаточного болевого синдрома. За счет высокой минимальной альвеолярной концентрации закись азота ограничивает FiO₂ во время анестезии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), способствует возникновению диффузионной гипоксии, что особенно актуально в условиях нефизиологического операционного положения пациентов и наложения карбоксиретроперитонеума, что приводит к существенному изменению механики внешнего дыхания, нарушениям вентиляции и газообмена, возникновению ателектазов в гиповентилируемых зонах легких, а также не исключает сохранения пациентом сознания во время оперативного вмешательства. В связи с этим в современной клинической практике для анестезиологического обеспечения операций по поводу гиперкортицизма применяют тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола, НЛА или атаралгезию либо галогенсодержащие анестетики последнего поколения (севофлюран).

Введение в анестезию осуществляют барбитуратами или пропофолом в стандартной дозе. У больных с выраженным остеопорозом нежелательны фибриллярные сокращения скелетных мышц при введении деполяризующих релаксантов. Кроме того, ввиду выраженных нарушений электролитного обмена возможны функциональные нарушения миокарда и возникновение продленного апноэ после применения деполяризующих и длительно действующих антидеполяризующих релаксантов, поэтому целесообразно использовать моноплегию антидеполяризующими релаксантами с быстрым началом действия и средней продолжительностью нейромышечного блока (НМБ). В связи с этим предпочтение отдается рокурония бромиду, который, кроме того, не вызывает спазма бронхов и нарушений гемодинамики. Ввиду вышеизложенных причин необходим интраоперационный нейромышечный мониторинг на основе акселерометрии, посредством непрямой стимуляции m.adductor pollicis, с контролем в режимах одноразрядной (одиночной) стимуляции (single twitch, TW), четырехразрядной стимуляции TOF (train-of-four). Экстубация трахеи производится при TW 70 %, появлении ответа на четвертый стимул в режиме TOF и клинических признаков восстановления нейромышечной проводимости после проведения декураризации прозерином.

Нестабильность гемодинамики у больных с адреногиперкортицизмом во время операции определяется дистрофическими изменениями в миокарде, предоперационной гипотензивной терапией, предоперационным ингибированием функции коры надпочечников, которое может привести к развитию относительной надпочечниковой недостаточности, снижением секреции кортизола после адреналэктомии. Кроме того, при удалении кортикостером существует опасность тяжелой кровопотери, которая может быть особенно большой при повреждении нижней полой вены. Это, в свою очередь, диктует необходимость адекватного мониторинга параметров центральной гемодинамики: сердечного выброса (CВ), сердечного индекса (CИ), ударного объема (УО), частоты сердечных сокращений, системного сосудистого сопротивления в интраоперационном периоде, в частности, методом частичной рециркуляции углекислого газа в замкнутом дыхательном контуре с помощью монитора NICO 7300, основанном на принципе Фика. В связи с тем что концентрация катехоламинов крови во время операции по поводу кортикостеромы может возрастать в десятки раз, а уровень диастолического давления может повышаться до 100 %, существующие критерии адекватности анестезии, основанные на оценке реакции симпатоадреналовой системы на операционный стресс и связанных с ней изменений сосудистого тонуса, микроциркуляции и клеточного метаболизма, неприемлемы для больных с кортикостеромой. Уровень катехоламинов в крови этих пациентов определяется не столько глубиной нейровегетативного торможения, сколько особенностями хирургических манипуляций на каждом конкретном этапе операции, а изменения центральной и периферической гемодинамики в значительной степени зависят от применяемых вазоактивных препаратов. Решение данной проблемы видится в мониторировании различных параметров электроэнцефалографии (ЭЭГ): регистрации вызванных потенциалов головного мозга, спектральных и бесспектральных характеристик ЭЭГ, в частности, с применением методики измерения биспектрального индекса (BIS), основанной на получении и анализе ЭЭГ-сигналов головного мозга пациента [5]. Данный параметр выводится на основе измерений частоты, амплитуды и взаимосвязей параметров ЭЭГ и статистически достоверно отражает степень сознания или его отсутствие. Оптимальным для безопасности пациента во время общей анестезии является уровень наркозной депрессии, соответствующий BIS от 60 до 45 [20].

Нефизиологическое положение больного (положение Фовлера с опущенными ногами и наличием валика под поясницей) обусловливает повышение внутрибрюшного давления (ВБД) с краниальным смещением диафрагмы, что, в свою очередь, ведет к повышению и внутригрудного давления. Последнее, особенно в условиях традиционной ИВЛ, способствует сдавлению органов грудной клетки, в том числе сердца. Повышенное ВБД увеличивает трансдиафрагмальное, внутриплевральное и внутригрудное давление. Смещение диафрагмы в краниальном направлении, изменение формы грудной клетки («положение выдоха») способствуют уменьшению функциональной остаточной емкости легких. Снижение растяжимости легких на фоне повышения ВБД у лиц с ожирением может достигать 40 % от исходных величин. Внутриплевральная гипертензия способствует формированию экспираторного закрытия дыхательных путей и повышению аэродинамического сопротивления бронхиального дерева. На фоне повышенного ВБД в легких развиваются ателектазы, обусловливающие неравномерное снижение растяжимости легких. Увеличение внутригрудного давления приводит к компрессии капилляров малого круга кровообращения, повышает давление заклинивания легочных капилляров, легочное сосудистое сопротивление, постнагрузку правых отделов сердца. Углекислота не является биологически инертным газом и, абсорбируясь из операционного поля, приводит к развитию внутри- и внеклеточного ацидоза, особенно в тканях спланхнического бассейна. Гиперкапния повышает аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, способствует развитию бронхоспазма, бронхорее. Накопление СО₂ при длительных операциях увеличивает давление в легочной артерии. Кроме того, при латеропозиции максимальный кровоток приходится на «нижнее» легкое в минимально вентилируемые зоны (ломка зон J. West), экскурсии которых ограничены весом тела больного, а при наличии валика — еще и относительно высоким стоянием купола диафрагмы [6]. Таким образом, создаются условия для нарастания внутрилегочного шунтирования венозной крови с формированием более или менее выраженной гипоксемии.

Учитывая наличие явного ожирения, нефизиологическое операционное положение пациентов, наложение карбоксиретроперитонеума, адсорбцию углекислого газа, приводящих к нарушению вентиляции и газообмена, этим больным требуется оптимизация режимов вентиляции легких. Наряду с использованием вышеописанных параметров ИВЛ, применяемых при ожирении, приемлемые величины PaCO₂ и EtCO₂ у этих больных достигаются использованием наркозно-дыхательной аппаратуры, имеющей режим плато (инспираторной паузы), что позволяет решать проблему снижения динамического комплайенса, возникающего из-за роста PIP путем уравнивания давлений PIP и Pplat, а также поддерживать Pplat на уровне не менее 60–65 % от времени дыхательного цикла при длительности вдоха не менее 30 %. Адекватность вентиляции контролируется по следующим параметрам внешнего дыхания и газообмена: минутная вентиляция (MV), динамический комплайенс (Cdyn), минутный альвеолярный объем газа (MValv), среднее давление в дыхательных путях (MAP), частота дыхание (RR), пиковое инспираторное давление (PIP), пиковый поток выдоха (PEF), сопротивление дыхательных путей (Raw), капнометрия выдоха (EtCO₂), объем выдоха (Vte), насыщение гемоглобина кислородом (SpO₂), выделение углекислого газа (VCO₂).

Интраоперационная инфузионная терапия проводится с применением кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей по общим правилам с учетом жидкостных потерь. При необходимости используются препараты крови. У больных, страдающих сопутствующим стероидным диабетом, уже во время операции могут наблюдаться гипогликемические состояния, поэтому необходимо контролировать уровень сахара в крови и при необходимости корригировать его внутривенным введением глюкозированных растворов. С другой стороны, у них следует избегать инфузии в больших объемах коллоидных плазмозаменителей на основе декстранов, так как они расщепляются до глюкозы, а также применения растворов Гартмана или Рингера лактата, поскольку в печени из содержащегося в них лактата происходит синтез глюкозы, что в совокупности может спровоцировать тяжелую гипергликемию [7].

Послеоперационное ведение больных

Профилактика острой надпочечниковой недостаточности достигается гормональной терапией, которую, как уже указывалось выше, начинают утром в день операции. После операции внутривенно назначают 100–200 мг гидрокортизона, а затем переходят на его внутримышечные инъекции — по 75 мг каждые 3–4 ч. Эти дозы, а также интервалы между введениями меняют в зависимости от клинической ситуации. При необходимости дополнительную дозу кортикостероидов вновь вводят внутривенно или внутримышечно. В течение 5 последующих суток дозу кортикостероидов постепенно снижают — каждый день на 75–100 мг гидрокортизона, с 4–5-х суток часть необходимой дозы гормонов применяется внутрь. При выраженной гипонатриемии и артериальной гипотензии указанное лечение дополняется назначением ДОКСА. Этот гормон вводят по 5–10 мг ежедневно, через день или 1 раз в 3–7 дней в зависимости от самочувствия больных и данных клинико-лабораторных исследований.

Необходимо помнить, что в послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативное вмешательство по поводу кортикостеромы, снижение артериального давления (АД) не обязательно связано с надпочечниковой недостаточностью и может быть ­обусловлено тремя основными причинами: 1) нарушением эндокринной регуляции системы кровообращения в связи с надпочечниковой недостаточностью; 2) гиповолемией, вызванной неадекватным возмещением операционной кровопотери; 3) сердечной недостаточностью. Решение этой проблемы осуществимо путем сопоставления результатов исследования концентрации гормонов коры надпочечников с показателями центральной гемодинамики.

Чрезмерная тучность больных с гиперкортицизмом создает предпосылки к развитию легочных осложнений. С целью их профилактики необходимы ранняя активизация больных и проведение мероприятий, направленных на санацию трахеобронхиального дерева. Всем пациентам в течение первых суток необходимо проводить оксигенотерапию увлажненным кислородом (2–3 л/мин) через назофарингеальные канюли, повышая FiO₂ до 0,3 в течение 2 сут., в дальнейшем — ориентироваться на показатель SаO₂. Если его уровень не был ниже 91–92 % при дыхании воздухом, оксигенотерапию прекращают.

У некоторых пациентов после удаления кортикостеромы в послеоперационном периоде могут сохраняться артериальная гипертензия, что требует в дальнейшем проведения гипотензивной терапии, нарушения углеводного обмена, требующие его мониторинга и коррекции простыми инсулинами.

Иммуносупрессия, характерная для адреногиперкортицизма, способствует резкому снижению резистентности к воспалительным процессам. Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и создания оптимальных условий для заживления ран предусматривается назначение антибиотиков широкого спектра действия (защищенные полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III поколения).

Важным аспектом послеоперационного ведения больных гиперкортицизмом является профилактика тромбоэмболических осложнений путем назначения низкомолекулярных гепаринов, дезагрегантов, ранней активизации.

Послеоперационную аналгезию проводили в соответствии с принципами упреждающего мультимодального воздействия на ноцицептивную импульсацию. Парацетамол 1000 мг начинали инфузировать за 1 час до окончания операции. За 30 минут до окончания операции вводилось 30 мг кеторола. В дальнейшем послеоперационная аналгезия достигается комбинацией парацетамола с кеторолом, а при необходимости — с трамадолом.

Сопутствующее ожирение

Необходимо подчеркнуть, что операционный риск при выполнении однотипных операций у лиц, страдающих ожирением, в 3–6 раз выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Это связано с большим числом сопутствующих заболеваний и грубыми функциональными расстройствами, о которых упоминалось выше.

Предоперационная подготовка

Кроме первичного алиментарного и вторичного эндокринного ожирения при гиперкортицизме, ожирение развивается при инсулиноме из-за частого приема пищи и гиперинсулинизма. Оно может быть достаточно выраженным при гипотиреозе. Не столь редко ожирение развивается в результате травматического или опухолевого поражения мозга, при гипогонадизме, генетически обусловленных синдромах (Прадера — Вилли, Альстрема, Лоренса — Муна — Барде — Бидля, Морганьи — Морела).

В зависимости от причины, приведшей к развитию избыточной массы тела, строится тактика периоперационного ведения больных.

Сбор анамнеза у пациентов должен включать информацию о системных изменениях, обусловленных основным заболеванием и сопутствующим ожирением. Диагностика синдрома Пиквика основана на выявлении дневной сомноленции, плохой концентрации внимания, обструктивного сонного апноэ, ухудшения качества ночного сна. Дооперационная оценка «трудных» дыхательных путей у пациентов с ожирением должна включать сбор анамнеза, физикальный осмотр, специальные исследования (латеральная цефалометрия, полисомнография). Известно, что стандартные предсказатели трудной интубации типа шкалы Mallampati, тиро-ментального расстояния часто не в состоянии предсказать «трудные» дыхательные пути [14, 19]. Классические симптомы сердечной недостаточности (например, отеки в области крестца) при ожирении часто бывает достаточно трудно идентифицировать. АД следует измерять манжеткой соответствующего размера (ширина манжетки должна быть на 20–50 % больше диаметра конечности). Следует оценить техническую возможность катетеризации периферических вен, выявить симптомы правожелудочковой недостаточности, гастроэзофагеального рефлюкса, диафрагмальной грыжи, сахарного диабета, оценить состояние глубоких вен нижних конечностей [12].

В связи со значительно повышенным риском аспирационной пневмонии в премедикацию необходимо включить ингибиторы протонной помпы и гастрокинетики. При хронической гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие угнетение дыхания. Большая толщина подкожно-жировой клетчатки делает ненадежным внутримышечный путь введения лекарственных препаратов. При плановом оперативном вмешательстве возможен курс консервативной терапии, направленный на снижение массы тела, включающий диетотерапию, фармакотерапию, психотерапию, изменение физической активности и др. Необходимо помнить о профилактике тромбоэмболических осложнений, оптимальным вариантом которой является введение НМГ с учетом времени постановки эпидурального катетера.

Анестезиологическое пособие

Выбор метода анестезии у больных, страдающих ожирением, зависит от характера оперативного вмешательства и его продолжительности. При кратковременных, малотравматичных, внеполостных операциях на органах малого таза и нижних конечностях достаточно успешно может применяться регионарная анестезия, необходимо помнить о технических трудностях при визуализации анатомических ориентиров при ее выполнении. При осуществлении центральных нейроаксиальных блокад могут потребоваться более длинные пункционные иглы. Доза местных анестетиков при эпидуральной анестезии у больных с ожирением обычно на 20–25 % ниже обычной из-за значительного количества жира в эпидуральном пространстве и расширения вен эпидурального пространства [18, 21].

При выполнении продолжительных, травматичных полостных операций, проведении оперативных вмешательств, требующих специального положения больного на операционном столе, выбором является комбинация эпидуральной анестезии с общей анестезией препаратами с коротким периодом полувыведения (современные ингаляционные анестетики, пропофол) в условиях управляемого дыхания. При высоких степенях ожирения необходима ИВЛ, независимо от характера и объема оперативного вмешательства.

Методика индукции анестезии, подбора дозировок не отличaeтся от описанной при алиментарном и симптоматическом ожирении. Учитывая «трудные» дыхательные пути у больных с ожирением, необходимо иметь возможность прибегнуть к интубации с помощью фибробронхоскопа.

Чем больше жировой ткани, тем выше объем распределения жирорастворимых лекарственных препаратов. Следовательно, при ожирении для достижения терапевтической концентрации жирорастворимого препарата в плазме придется ввести большую нагрузочную дозу, чем более худому больному с идеальным весом. Это является основанием для расчета нагрузочной дозы некоторых препаратов исходя из реального веса. Поддерживающие дозы жирорастворимых препаратов следует вводить реже, потому что их клиренс снижен вследствие большого объема распределения. Напротив, у водорастворимых препаратов (например, миорелаксанты) объем распределения ограничен и не включает жировую ткань. Дозу этих препаратов во избежание передозировки следует рассчитывать исходя из идеального веса. Отметим, что клиническая практика не всегда подтверждает вышеприведенные теоретические построения. Для профилактики развития послеоперационных респираторных расстройств, гипокинезии, тромбоэмболических осложнений необходима как можно более быстрая реверсия анестезии и мышечного блока. Это возможно при проведении общей анестезии с максимально допустимым поверхностным уровнем под контролем BIS-мониторинга с целевым индексом 40–50, а также при проведении базовой миоплегии недеполяризующим релаксантом с быстрым началом действия, средней продолжительностью действия с интраоперационным нейромышечным мониторингом на основе акселерометрии [2, 17]. Новые возможности в этом направлении открываются в связи с внедрением в клиническую практику антагониста рокурония бромида — суггамадекса [15].

Нарушение функции внешнего дыхания по рестриктивному типу у больных с ожирением диктует необходимость модификации режима интраоперационной респираторной поддержки, которая проводится аналогично таковой при операциях по поводу алиментарного и симптоматического ожирения, под обязательным контролем газового гомеостаза и параметров внешнего дыхания.

При выборе инфузионной программы необходимо помнить, что у больных с избыточной массой тела количество воды из расчета на массу тела меньше, чем у лиц с нормальной массой, они плохо переносят любую дегидратацию, поэтому необходимо тщательное восполнение как водного, так и глобулярного объема, исходя из интраоперационных потерь. Из-за высокого риска левожелудочковой недостаточности у тучных пациентов к инфузии необходимо подходить с осторожностью; кроме того, с учетом модифицированного режима ИВЛ с применением положительного давления в конце выдоха и неизбежного роста внутригрудного давления необходим тщательный контроль параметров центральной гемодинамики: СВ, УО, СИ, ОПСС, центрального венозного давления.

Кроме того, для больных с ожирением характерна инсулинорезистентность. У них снижена способность инсулина стимулировать поглощение и метаболизм глюкозы в инсулинзависимых тканях. Поэтому в послеоперационном периоде больные с избыточной массой тела нуждаются в систематическом контроле уровня гликемии, при необходимости — в его коррекции.

Пациенты, подвергающиеся дерматолипэктомии в виде абдоминальной пластики и пластики контуров бедер с использованием липосакции, а также другим пластическим операциям, имеют характерную специфику, заключающуюся в желании максимальной комфортности пребывания в стационаре, т.е. минимальной анестезиологической инвазивности, выраженности постнаркозной депрессии и болевого синдрома, отсутствии послеоперационной тошноты и рвоты, ранней реабилитации. Вместе с тем малая инвазивность оперативного вмешательства (отсутствие необходимости в пневмоперитонеуме, лапаротомии) уменьшает сегментарный уровень блокады ноцицепции. В связи с этими факторами таких больных оптимально оперировать в условиях анестезии на основе пропофола. Выбор пропофола связан с доказанными антиэметическими свойствами, особенностями фармакокинетики препарата, способствующей быстрому пробуждению больных, отсутствию выраженной депрессии, галлюцинаций.

Послеоперационное ведение больных

При выраженном ожирении наиболее распространенным послеоперационным осложнением является дыхательная недостаточность. Экстубация возможна только после полного прекращения действия миорелаксантов и адекватного пробуждения. Интубационная трубка должна оставаться в трахее до тех пор, пока не останется никаких сомнений в способности больного обеспечивать проходимость дыхательных путей и адекватный дыхательный объем. Это не означает, что всем больным с ожирением после операции следует проводить многочасовую ИВЛ. Если больного экстубировали на операционном столе, то во время транспортировки в палату пробуждения ему необходимо проводить ингаляцию кислорода. Модифицированное сидячее положение, когда головной конец кровати поднят под углом 45°, позволяет уменьшить давление на диафрагму и улучшить вентиляцию и оксигенацию. Риск гипоксии сохраняется в течение нескольких дней после операции, и в этот период необходимо обеспечить ингаляцию кислорода, использовать побудительную спирометрию, а также проведение носового режима непрерывного положительного давления (нНПД). Суть методики нНПД заключается в том, что создается искусственный «подпор» вдоха, положительное давление в легких и дыхательных путях сохраняется на протяжении всего дыхательного цикла. У больных ожирением эта методика снижает работу дыхательных мышц и тем самым уменьшает кислородную цену дыхания, способствует увеличению растяжимости легких и функциональной остаточной емкости, расправлению ателектазов и уменьшению альвеолярного шунта [4].

Из сказанного выше становится ясным, что применение с целью послеоперационного обезболивания наркотических анальгетиков, угнетающих дыхание и сознание у больных с выраженным ожирением, опасно из-за возможного усугубления респираторных расстройств. Более рациональным является использование мультимодальной аналгезии [8]. При больших травматичных операциях оптимальным будет параллельное использование опиатов из группы агонистов-антагонистов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), парацетамола, эпидуральной аналгезии. При менее травматичных оперативных вмешательствах, а также при отсутствии эпидурального блока можно ограничиться параллельным применением опиатов из группы агонистов-антагонистов, НПВС и парацетамола.

У больных с ожирением в сравнении с пациентами с нормальным весом намного выше частота тромбозов глубоких вен и, как следствие, более часты случаи тромбоэмболии легочной артерии. В связи с этим у таких больных всегда необходимо применять комплексную профилактику тромбоэмболических осложнений, включающую как физические, так и фармакологические методы. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует застою венозной крови, одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования, и достигается ранней активизацией пациентов в послеоперационном периоде, эластической компрессией нижних конечностей, прерывистой пневмокомпрессией ног с помощью специальных компрессора и манжет. Фармакологические средства, используемые с целью профилактики тромбоза глубоких вен, представлены низкомолекулярными декстранами, дезагрегантами, гепаринами (оптимально — низкомолекулярными) [9, 22]. Наличие флотирующих тромбов в венах малого таза и нижних конечностей является абсолютным показанием к установке кава-фильтра в нижнюю полую вену.

При лапаротомических операциях у больных с ожирением необходимо помнить о таких грозных осложнениях, как парез кишечника с развитием абдоминального компартмент-синдрома. Для профилактики этого осложнения необходима как можно более ранняя активизация больных, отказ от системного введения опиоидов, раннее энтеральное питание, коррекция водно-электролитных и метаболических расстройств, мониторинг интраабдоминального давления, при стойком высоком уровне ВБД на фоне сохраняющегося пареза кишечника и явлений ПОН — своевременное выполнение лапаротомной декомпрессии с пластикой адсорбирующими материалами [13, 16].

Другим специфическим послеоперационным осложнением у больных с ожирением, подвергающихся длительным по времени оперативным вмешательствам, является синдром аутораздавливания с развитием рабдомиолиза и острой почечной недостаточности. Профилактика рабдомиолиза заключается в использовании противопролежневых матрасов в периоперационном периоде, лимитировании времени операции до 5 часов, ранней активизации, адекватной инфузионной терапии, мониторинге миоглобина и КФК.

Раневая инфекция у больных с избыточной массой тела встречается в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. С целью профилактики инфекционных ­осложнений назначают антибиотики.

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах:

— микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80–90 % случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками;

— эффективная концентрация антибиотиков в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;

— внутривенное введение антибиотиков с профилактической целью, как правило, осуществляют за 30–40 мин до начала операции.

Больным с ожирением перед операцией рекомендуется внутривенное введение ингибиторозащищенных полусинтетических пенициллинов или цефалоспоринов II поколения. При длительных операциях антибиотики вводят дополнительно каждые 4–8 ч [11].

У больных ожирением с сопутствующими эндокринными заболеваниями в предоперационном периоде требуется соответствующая гормональная терапия. Если она не была проведена или не были своевременно распознаны эндокринные заболевания, после операции могут развиться микседематозная кома, острая надпочечниковая недостаточность, гипопитуитарная, гипо- или гипергликемическая кома.