Международный неврологический журнал 3 (49) 2012

Розсіяний склероз (РС) — це хронічне, прогресуюче, запальне нейродегенеративне захворювання центральної нервової системи (ЦНС) [1–3].

У світі близько 2,5 млн осіб страждає від РС. Медіана поширеності РС становить 83 випадки на 100 000 населення [18]. Найбільшу кількість хворих зареєстровано в Північній Європі, Північній Америці і Південній Австралії [5]. Більш високі середні величини поширеності РС відзначені в північних країнах, що частково пов’язане з кращою діагностикою захворювання завдяки використанню національних протоколів діагностики та реєстрації захворювання [4, 5]. Разом із тим, наприклад, у Сардинії, Шотландії, Південній Норвегії поширеність РС відзначається варіабельністю. Вважають, що взаємодія факторів оточуючого середовища з популяційно­специфічними генетичними факторами не може бути виключеною із причин, що призводять до збільшення частоти РС [18].

Щорічна захворюваність у Європі — 4,3 випадка на 100 000 населення [18]. Пікові рівні захворюваності були відзначені у Фінляндії (11,6 на 100 000), Південно­східній Шотландії (9,3 на 100 000), Східній Норвегії (8,7 на 100 000) і Північній Сардинії (6,8 на 100 000). Найнижчі показники захворюваності відзначені в Албанії, на Мальті, у Польщі, в Македонії, Румунії, Іспанії і в Україні.

У різних країнах найбільш високі показники поширеності РС відзначаються у віковій групі 35–49 років для обох статей. Винятком стали Північна Ірландія і Норвегія, де найбільша поширеність — у віковій групі від 50 до 64 років.

Статеве співвідношення пацієнтів (жінки : чоловіки) становить 2 : 1. Водночас існують коливання від 1 : 1 (Албанія, Кіпр) до 3 : 1 (Ірландія).

Найбільше пацієнтів із легкими проявами РС за шкалою інвалідизації Куртцке зафіксовано в Іспанії (80 %), із середнім ступенем тяжкості — у Великобританії (48 %), а з тяжким РС — у Нідерландах (39 %).

Наслідками патологічного процесу, що має місце при РС, є утворення вогнищ демієлінізації, гліоз й аксональна дегенерація [4]. РС вважають також автоімунним захворюванням, що ініціюється Т­клітинами, реактивними проти компонентів мієліну [20, 21].

Демієлінізація та аксональна дегенерація призводять до розвитку характерних для РС вогнищ у головному та спинному мозку, а також у зорових нервах. Демієлінізація та порушення аксональної провідності розвиваються при проникненні Т­лімфоцитів через гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ) із подальшою активацією ними каскаду запальних змін. Це призводить до активації ендотеліальних клітин, повторного залучення лімфоцитів і моноцитів у запальний процес, вивільнення прозапальних цитокінів та інших медіаторів запалення [22]. Активовані Т­лімфоцити розпізнають й атакують мієлінові білки в ЦНС [22].

Уже на найбільш ранніх стадіях цього патологічного процесу у вогнищах активного запалення гинуть аксони [23, 24]. Ступінь деструкції аксонів пов’язаний як з активністю запалення, так і з часом перебування демієлінізованих аксонів у вогнищах запалення і часом їх взаємодії із незапальними медіаторами [25, 26]. Відзначається також загибель олігодендроцитів, що впливає на ремієлінізацію нейронів і, можливо, знижує вироблення трофічних факторів [27].

Незважаючи на те що причина розвитку запального каскаду при РС невідома, вважають, що адгезія й міграція клітин запалення із кровотоку через ГЕБ у ЦНС є раннім критичним етапом захворювання [22]. Порушення адгезії запобігає міграції лейкоцитів через ендотелій у паренхіму мозку. Можливість впливу на ці механізми лежить в основі дії нового медикаментозного засобу Тизабрі (Biogen Idec, США).

Клінічно РС характеризується варіабельністю клінічних симптомів, мінливістю їх у часі, періодичною появою вогнищевої неврологічної симптоматики на ранніх стадіях захворювання (85–90 % пацієнтів) і постійним наростанням неврологічної дисфункції із втратою працездатності в міру прогресування захворювання [1].

Для дебюту РС є характерними сенсорні розлади, однобічні неврити зорового нерва, диплопія, симптом Лермітта, слабкість у кінцівках, незграбність рухів, атаксія, розлади з боку кишечника й сечового міхура [6, 7].

Симптоми РС поділяють на первинні, вторинні і третинні [3, 30, 31].

Первинні симптоми РС пов’язують із патогенетичними механізмами захворювання. До них відносять розлади зору (57 %), ходи (57 %), координації рухів (73 %), мовлення (53 %), функції кишечника (53 %) та сечового міхура (53 %), парестезії (64 %), тремор (64 %), м’язову слабкість (58 %), спастику м’язів (58 %), біль, втомлюваність (78 %), психологічні зміни та когнітивні розлади (51 %), статеву дисфункцію [31].

Вторинні симптоми є ускладненням первинних симптомів (камені в січовому міхурі, запальні процеси верхніх дихальних шляхів, м’язові судоми, рецидивуючі запальні процеси сечостатевого тракту, розлади харчування).

Третинні симптоми РС викликані впливом захворювання на життєдіяльність пацієнтів (фінансові проблеми, професійні проблеми, емоційні, особистісні та соціальні розлади).

У чоловіків частіше порівняно з жінками спостерігаються розлади ходи, сексуальні проблеми, тремор чи судоми [31].

Пацієнти віком понад 45 років більше схильні до виникнення розладів рівноваги, координації рухів і ходи порівняно з молодшою віковою групою [31].

До факторів, що ускладнюють перебіг захворювання, відносять молодий вік пацієнтів у дебюті захворювання (у середньому 30 років), прогредієнтний перебіг, а також наростання фізичної непрацездатності. За даними інших авторів, сюди потрібно віднести також короткий часовий проміжок між загостреннями та неповне відновлення функцій після загострень.

Серед прогностично сприятливих факторів перебігу РС — жіноча стать, зорові розлади в дебюті захворювання, низька частота загострень, довший інтервал між загостреннями, збереження працездатності перші 5 років [6].

Швидкість прогресування РС і тяжкість його перебігу значною мірою визначаються формою захворювання. Розрізняють три найбільш типові форми РС:

— ремітуючо­рецидивуючий РС (РРРС);

— вторинно­прогресуючий РС, що у чверті пацієнтів може перебігати із загостреннями;

— первинно­прогресуючий РС (10–14 %) [8, 33, 34].

Неминучими для хворих на РС є постійна неврологічна дисфункція та зменшення очікуваного часу доживання через ризики суїциду, ускладнень, пов’язаних із РС чи вираженою непрацездатністю [7, 36].

Для оцінки фізичної непрацездатності при РС вираховують середній час до використання додаткових засобів для ходи, таких як ціпок, милиці чи ходунки (15 років) [8], середній час до появи необхідності використовувати інвалідний візок (25 років — для чоловіків, 30 років — для жінок) [2]. Водночас при ремітуючо­рецидивуючому РС провідним фактором у розвитку непрацездатності пацієнта є кількість загострень.

Непрацездатність хворих на РС оцінюють за допомогою розширеної шкали рівня непрацездатності, тесту зорової функції, а також за допомогою функціонального композитного тесту РС, що включає тест на ходьбу 25 футів, тест по встановленню штирів у 9 лунок, трьохсекундний тест оцінки об’єму безперервної оперативної уваги (PASAT 3) [3].

В останні роки внаслідок негативного впливу на якість життя, соціальні відносини, працевлаштування та реабілітаційні заходи увагу фахівців привернули порушення когнітивних функцій [3, 9, 32]. На сьогодні вважається, що когнітивні розлади є одними з характерних симптомів розсіяного склерозу й зустрічаються в 45–65 % хворих. Водночас за результатами позалікарняних досліджень цей показник становить 43–46 %, причому в 40 % пацієнтів когнітивні порушення відсутні, 40 % мають дефіцит за одним нейропсихологічним показником, а 20–30 % — у кількох когнітивних сферах [3].

У публікаціях попередніх років ще можна зустріти вже переглянуті твердження про те, що когнітивна дисфункція при РС є достатньо рідкісним явищем, яке асоціюється зі значною тривалістю цього захворювання, пізніми його стадіями та високим рівнем інвалідності пацієнтів. Ще в 1877 році Жан Шарко, спираючись на власний клінічний досвід, зазначав, що «в більшості пацієнтів із РС… спостерігається погіршення пам’яті, уявлення формуються повільно, інтелектуальні та емоційні здібності в цілому притуплені».

У хворих на РС функція мовлення зазвичай збережена, а показник IQ знаходиться в межах вікової норми.

Установлено легкий та середньої вираженості кореляційний зв’язок між появою когнітивного дефіциту у хворих на РС та перебігом захворювання і шкалою функціональних розладів EDSS.

Когнітивна дисфункція виникає при ранньому ремітуючо­рецидивуючому РС (табл. 1), клінічно­ізольованому синдромі — КІС (табл. 2) та клінічно вірогідному РС. Хоча при всіх інших варіантах перебігу цього захворювання також наявні когнітивні розлади. Дуже часто вони асоціюються зі слабкістю та депресією пацієнтів.

M.P.  Amato (2010) були здійснені спроби визначити, як наростає когнітивний дефіцит при різних типах перебігу РС. Так, вони описані при КІС (n = 33) у 27 % обстежених, при РРРС (n = 75) — у 40 %, при вторинно­прогресуючому РС (n = 29 %) — у 83 % пацієнтів із РС, у той час як при первинно­прогредієнтному РС (n = 23) — у 56 %. Особливо ефективною в ранній діагностиці когнітивних порушень є нейрофізіологічна методика виявлення когнітивних потенціалів Р­300. Взаємозв’язок селективних порушень мозкових ділянок із вогнищами демієлінізації за даними МРТ є найбільш перспективним та вірогідним для оцінки субклінічних порушень пам’яті та інтелекту у хворих на РС [2].

Підсумовуючи дані літератури, зазначимо, що більш виражені порушення когнітивної функції спостерігаються у хворих на РС старшого віку та при вторинно­прогредієнтному РС. Причому надалі навіть м’які когнітивні розлади трансформуються у тяжкі (рис. 1), а когнітивний дефіцит наростає в усіх сферах [9].

Отже, підтверджено появу когнітивних порушень уже на найбільш ранніх стадіях РС (більше ніж у 50 % обстежених). Вони стосувалися пам’яті (робочої та короткотривалої), швидкості сприйняття інформації, уваги й виконання точних функцій. Їх рання поява вже після першого клінічного епізоду є такою ж типовою, як і на пізніх стадіях цього захворювання. Крім того, паттерн когнітивних порушень при КІС РС виявився абсолютно аналогічним до тих змін, які описані при пізніх формах РС. Автори роботи припускають наростання когнітивного дефіциту у хворих на РС у процесі розвитку хвороби, що узгоджується з даними інших дослідників.

Таким чином, когнітивна дисфункція, що зустрічається у 43–65 % пацієнтів, впливає на здатність працювати, а також соціальну активність (спілкування в сім’ї, у суспільстві). Вона є одним із продромальних симптомів РС, може виникати на найбільш ранніх стадіях захворювання навіть при слабко вираженій або взагалі відсутній фізичній непрацездатності. На якість життя хворих на РС вагомо впливають порушення пам’яті, уповільнення обробки інформації, розлади виконавчих функцій (планування та встановлення пріоритетів), візуально­просторових функцій (порушення візуального сприйняття і здатність до конструювання), проблеми з абстрактним мисленням і вирішуванням завдань, зниження уваги та її концентрації. Пацієнти часто втрачають інтерес до професійної та соціальної діяльності, мають труднощі з підтриманням особистої гігієни і веденням домашнього господарства, часто страждають від статевої дисфункції [9, 38].

Рівень смертності при РС коливається від 0,5 до 3,6 на 100 000. Зниження цих показників відзначають у Данії, Шотландії, Нідерландах, Швейцарії, Німеччині, Австрії та Португалії, а підвищення — у Норвегії, Швеції, Болгарії та Італії (для жінок) [18].

У хворих на РС на 5–7 років зменшується середній час доживання, у 7,5 раза збільшується ризик смерті через суїциди, близько 50 % пацієнтів помирають через причини, пов’язані з РС [7, 36].

У цілому середній час доживання після появи перших симптомів РС коливається від 30 до 45 років [18].

За даними дослідження, проведеного в Австрії у 2004 році, було визначено, що в період із 1971 по 2001 рік середній вік настання смерті від РС становив 57 років (на 15 років менше, ніж у решти населення) [19].

Незалежно від демографічної ситуації чи системи охорони здоров’я окремої країни, вартість лікування й догляду за хворими на РС є рівномірно високою і зростає паралельно із збільшенням бала розширеної шкали непрацездатності [37, 39].

Лікування хворих на РС залишається на сьогодні серйозною проблемою. Розпочинати лікування РС необхідно з моменту встановлення вірогідного діагнозу, настільки рано, наскільки це можливо. Доказами доцільності раннього лікування є такі доведені факти:

— необоротні процеси загибелі аксонів розпочинаються вже на ранніх стадіях захворювання і пов’язані з процесами запалення;

— імуномодулююче лікування направлене на зменшення процесів запалення, що домінують на ранніх стадіях;

— чим раніше розпочинати вплив на патологічний процес, тим більше відтягуємо розгортання хвороби;

— механізми відновлення стають менше ефективними з перебігом захворювання;

— позитивні результати досліджень CHAMPS, ETOMS, BENEFIT, PRECISE, REFLEX;

— докази кращої відповіді на лікування препаратами, що модифікують перебіг захворювання на ранніх стадіях РС.

Спостерігається значна еволюція поглядів на лікування хворих на РС. Так, застосування миш’яку, ртуті, антиагрегантів, вакцини проти тифу, проведення тонзилектомії були першими спробами вплинути на патологічний процес при РС.

1950–1970 роки — це період, коли вперше в терапії загострень РС стали використовувати стероїди у низьких та високих дозах, а також поліненасичені жирні кислоти.

Також із метою впливу на патологічний процес при РС було запропоновано тимектомію (Б.С. Агте, 1970) та дренування лімфатичної протоки (С.К. Євтушенко, 1978).

Із 1980­х років до схем лікування РС включають неспецифічні імуносупресори (азатіоприн).

З середини 90­х років XX століття основними засобами боротьби з проявами РС були IFN бета­1b (1993), що вводили підшкірно, IFN бета­1a (1996) внутрішньом’язово, IFN бета­1a (1998) підшкірно. З 2000 року терапію РС поповнили такими препаратами, як глатирамеру ацетат (2001), мітоксантрон (2002). Усі вони відносяться до засобів превентивної терапії РС.

Цілями превентивної терапії при РС є запобігання загостренням захворювання, стабілізація стану пацієнтів, запобігання трансформації в прогресуючий тип перебігу при ремітучо­рецидивуючому РС, зниження частоти загострень, уповільнення наростання інвалідності при вторинно­прогредієнтному РС.

У вказаних медикаментозних засобів, як правило, обмежена ефективність, вони мають спектр побічних дій, пов’язаних із необхідністю виконання частих ін’єкцій [10].

У частини пацієнтів навіть на фоні проведення терапії спостерігається неухильне прогресування захворювання [11–14, 40]. Якщо проаналізувати основні дослідження ефективності інтерферонів бета та глатирамеру ацетату, то можна побачити, що зниження частоти рецидивів в середньому становить 29–34 % (рис. 2). Крім того, у 62–75 % пацієнтів спостерігаються загострення упродовж 2 років, а у 20–27 % відзначається погіршення на 1 пункт за шкалою розширеної непрацездатності EDSS упродовж 2 років [11–14].

Серед причин, через які пацієнти переривали лікування, були проблеми з переносимістю препаратів і розвитком побічних ефектів, особливо шкірні реакції в місці введення, а також складності при самостійному виконанні ін’єкцій, враження про неефективність лікування, знижена оцінка тяжкості захворювання [42, 47].

Невідповідність між очікуваннями пацієнтів і можливостями спеціалістів стимулювала появу у 2006 році препарату Тизабрі, а у 2010 році — цілої низки імуномодулюючих засобів, таких як Fampridine, Fingolimod, BG­12, Lingo, PEG IFN бета 1а, Daclizumab, Ocrelizumab, Alemtuzumab, Laquinimod, Teriflunоmіd. Більшість згаданих препаратів знаходиться в стадії клінічних випробовувань, але проміжні дані дуже оптимістичні. Тому протягом наступних п’яти років у світі очікується реєстрація нових молекул для лікування РС [1, 3, 4].

Препарат Тизабрі відноситься до перспективного класу моноклональних антитіл і є першим моноклональним антитілом, що було використане для лікування хворих на РС. Він був першим препаратом у новому класі ліків, відомих як інгібітори селективних молекул адгезії (SAM).

Препарат Тизабрі являє собою рекомбінантне гуманізоване моноклональне антитіло, що специфічно зв’язується з a4­субодиницею a4­інтегрину — молекули, яка інгібує адгезію лейкоцитів до рецепторів на поверхні судинного ендотелію (рис. 3). Це запобігає трансміграції лейкоцитів у ЦНС через ГЕБ, зупиняючи розвиток патологічного процесу при РС. Серед інших механізмів дії Тизабрі — обмеження розмноження й активації лейкоцитів, модулювання апоптозу лейкоцитів, блокування опосередкованого через a4­інтегрин зв’язування лейкоцитів з ендотеліальною VCAM­1 і протеїнами позаклітинного матриксу (остеопонтин, фібронектин CS­1). Специфічний механізм, за допомогою якого Тизабрі проявляє свою дію, усе ще до кінця не визначений.

У червні 2006 р. Єврокомісія дозволила до використання Тизабрі як засіб монотерапії модифікуючого спрямування при РРРС для запобігання загостренням і затримці прогресування інвалідизації у хворих на РС:

— із високою активністю РРРС, які не відповідають на лікування інтерферонами бета (≥ 1 загострення за попередній рік терапії і поява ≥ 9 T2­ або ≥ 1 Gd+­вогнища при МРТ­обстеженні);

— із дуже тяжкими загостреннями, що призвели до тяжкої інвалідизації та збільшення кількості вогнищ при повторному МРТ­обстеженні (≥ 2 інвалідизуючих вогнища за попередній рік та ≥ 1 Gd+­вогнище або збільшення кількості T2­вогнищ);

— із вторинно­прогресуючим РС (у США).

За даними на 31.12.2011 р., Тизабрі дозволений до використання в 66 країнах (США, Канада, 24 країни ЄС, країни Латинської Америки, Ізраїль, Росія, Україна). Майже всі пацієнти, які приймають Тизабрі, беруть участь у наглядових дослідженнях. Це означає, що анонімні дані пацієнтів ретельно збираються та оброблюються, щоб краще визначити профіль ефективності та безпеки препарату. Близько 92 200 пацієнтів отримували Тизабрі сумарно (в клінічних дослідженнях і в постмаркетинговому періоді). Зокрема, 61 800 отримували цей препарат хоча б один рік, 51 200 пацієнтів отримували терапію 18 місяців або довше, а 41 900 пацієнтів — 24 місяці чи довше [5].

На сьогодні є досвід застосування Тизабрі понад чотири роки у 17 400 пацієнтів.

Після дворічного дослідження у 64 % пацієнтів була відсутня клінічна активність захворювання (рис. 4). Тизабрі продемонстрував зменшення інвалідності у хворих на РС на 42–54 %, причому на 53–64 % зменшення інвалідності у первинних пацієнтів із високим рівнем активності захворювання. Водночас цей препарат підтримує високу вірогідну ефективність незалежно від початкового рівня демографічних показників та рівня активності хвороби. Серед інших важливих позитивних ефектів — вірогідний вплив на MSFC і всі її індивідуальні складові (T25W, 9HPT, PASAT), зменшення ризику візуальної дисфункції на 47 %, а також зменшення ризику когнітивної дисфункції на 43 % [41].

Було встановлено, що Тизабрі підтримує або покращує якість життя пацієнтів із РС (рис. 5). Так, через 3 місяці після початку лікування Тизабрі 97 % хворих на РС почували себе так само або відзначали покращення свого функціонального стану.

Загальні побічні ефекти, як правило, легкі: головний біль, загальна слабкість, інфекції сечовидільних шляхів, артралгії. Серйозні побічні ефекти порівнянні з плацебо. Спостерігається низький рівень (1,1 %) серйозних реакцій гіперчутливості та не збільшується ризик малігнізації або депресії.

При прийомі Тизабрі зафіксовано нечасті випадки прогресуючої мультифокальної лейкоенцефалопатії (ПМЛ) та інших опортуністичних інфекцій.

Важливо, що припинення лікування через побічні явища порівнянне з плацебо (4 % плацебо, 6 % Тизабрі) [16, 17].

Шведське модельоване дослідження, використовуючи дані дослідження AFFIRM і Стокгольмський реєстр РС, дійшли висновку, що Тизабрі є пріоритетним медикаментозним засобом (менше затрат, вища ефективність) порівняно зі стандартною терапією існуючими хворобомодифікуючими препаратами (авонекс, бетаферон, копаксон, ребіф, мітоксантрон) у пацієнтів із високою активністю хвороби.

У модельованому дослідженні, проведеному у Великобританії, із використанням даних дослідження AFFIRM та опублікованих даних літератури Тизабрі визначили як рентабельний та високоефективний препарат при ремітуючо­рецидивуючому РС високої активності.

Рекомендації щодо відбору пацієнтів і моніторингу терапії включають правильний відбір пацієнтів, яким може бути корисна від терапії. Це повинні бути пацієнти з високою активністю хвороби. Також необхідно переконатися в наявності попереднього МРТ­обстеження за 3 місяці до початку терапії. Тизабрі призначається тільки як монотерапія. Звертається увага на практичну клінічну настороженість при спостереженні за аномальними знаками й симптомами, які можуть асоціюватися з ПМЛ.

В Україні Тизабрі офіційно був дозволений до використання у 2009 році. У рамках 4­ї фази клінічного дослідження TIMER цим препаратом було проліковано 90 хворих на РС — мешканців різних регіонів із загальною тривалістю лікування один рік. За вказаний період лікування не спостерігалося серйозних побічних явищ на фоні терапії Тизабрі, підтверджено добру переносимість цього препарату, зниження частоти загострень та регрес неврологічного дефіциту.

Таким чином, перший клінічний досвід щодо лікування хворих на РС в Україні новим хворобомодифікуючим медикаментозним засобом Тизабрі був позитивним. Тизабрі виявився препаратом надії для досить значної когорти пацієнтів із РС. Доцільність призначення Тізабрі для лікування пацієнтів із РС обумовлена його клінічною ефективністю, зручністю введення (1 раз на місяць в/в) і доброю переносимістю.