Международный неврологический журнал 3 (49) 2012

Профилактика ишемических цереброваскулярных заболеваний является актуальной медико­социальной проблемой, обусловленной их широкой распространенностью, высоким уровнем смертности и инвалидизации при ишемическом инсульте и сосудистой деменции.

Наиболее существенным моментом в эпидемиологической характеристике цереброваскулярных заболеваний является установленный факт: более 30 % всех инсультов — повторные [3, 5, 8, 11]. Все большее внимание привлекает проблема так называемых «немых» инсультов, которые выявляют при нейровизуализации (компьютерной и магнитно­резонансной томографии) как у пациентов с впервые диагностированным острым клиническим эпизодом, так и у людей, не имеющих симптомов инсульта в анамнезе. Наличие микроинфарктов увеличивает в 5 раз риск развития деменции [7, 8, 11, 12].

При поражении атеросклерозом крупных сосудов обычно развиваются крупные инфаркты головного мозга [3, 8, 11]. Одиночные инфаркты в стратегически значимых зонах головного мозга, множественные двусторонние инфаркты и множественные лакунарные инфаркты могут приводить к познавательной дисфункции, которая характеризуется большим спектром клинических проявлений и различными по степени тяжести когнитивными расстройствами [1, 3, 7, 11, 15].

Нейровизуализация головного мозга играет решающую роль в постановке диагноза сосудистой деменции. Но при этом замечено, что нет четкой корреляции между степенью когнитивного снижения и тяжестью поражения головного мозга при нейровизуализационных методах обследования [9, 11, 13, 15, 17].

Остается нерешенным вопрос о минимальном сосудистом поражении, т.е. о нейровизуализационных или клинических особенностях, необходимых для развития когнитивного дефицита. Некоторые эксперты полагают, что цереброваскулярная болезнь обязательно должна включать многократные инфаркты и обширные гиперинтенсивные очаги в белом веществе головного мозга, для того чтобы диагностировать сосудистую деменцию [12].

Описывают два важных критерия хронической ишемии мозга, при наличии которых можно подозревать когнитивный дефицит у больного [11, 13, 16, 18]:

1. Начало сразу после инсульта значительного ухудшения познавательных функций (в течение 3 месяцев).

2. Наличие при нейровизуализации двусторонних инфарктов серого или белого вещества в лобной, височной или теменной коре, базальных ганглиях или таламусе.

По данным Национального института неврологических расстройств и инсульта и Интернациональной ассоциации исследований в области нейронаук (the National Institute of Neurological Disorders and Stroke and the Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences: NINDS–AIREN), эти критерии являются основными для постановки диагноза сосудистой деменции с большой долей вероятности [15–17]. К сожалению, критерии NINDS–AIREN недостаточно чувствительны. Исследования зарубежных авторов с использованием аутопсии показывают, что хроническая ишемия мозга с когнитивными нарушениями часто является диагнозом, который не был поставлен при жизни пациента, но при этом врач руководствовался вышеперечисленными критериями [11, 12]. Среди причин низкой чувствительности критериев NINDS–AIREN называется отсутствие прижизненного нейровизуализационного обследования пациентов с когнитивными нарушениями и тот факт, что у пациента с поражением крупных и мелких сосудов нет в анамнезе очевидных клинических эпизодов перенесенного инсульта [5, 10, 11].

Вопрос о тактике лечения хронической ишемии головного мозга и когнитивных нарушений сосудистого генеза не до конца разработан. Не вызывает сомнения необходимость корректировать артериальное давление, гиперхолестеринемию, гипергликемию, нарушенные реологические свойства крови. Вопрос о патогенетическом лечении хронической ишемии мозга и сосудистой деменции остается открытым.

Увеличение в последние годы количества пожилого населения планеты в связи с возрастанием продолжительности жизни влечет за собой увеличение частоты неврологических заболеваний, развивающихся в пожилом возрасте. Наиболее распространенными среди указанных заболеваний являются нейродегенеративные деменции и когнитивные нарушения, связанные с цереброваскулярными заболеваниями. В патогенезе указанных заболеваний основная роль отводится таким механизмам, как хроническая ишемия мозга в результате воздействия различных факторов, программированная клеточная смерть или апоптоз [7, 8, 10], нейрональная дегенерация. В последнее время все большее внимание уделяется концепции смешанных деменций, согласно которой как нейродегенеративный, так и ишемический компонент присутствуют при развитии сосудистых и нейродегенеративных когнитивных нарушений. Таким образом, когнитивные нарушения пожилого и старческого возраста реализуются в результате сочетания механизмов, нарушающих метаболизм и жизнедеятельность нейрона [2, 5, 6, 8, 12], и одним из способов их лечения может быть уменьшение выраженности указанных метаболических церебральных нарушений. Понятно, что профилактика изменений в малых, диффузно распространенных недоступных церебральных сосудах не может быть такой (хирургическое вмешательство, эндоваскулярные процедуры), как при патологии крупных сосудов. Лечение, вероятно, должно быть терапевтическим, направленным на защиту микрососудистого церебрального русла от повреждения. А именно: контроль факторов системного риска поражения малых сосудов — артериальной гипертензии, сахарного диабета.

Патология мелких сосудов включает в себя артериолосклероз, амилоидную ангиопатию церебральных сосудов (повреждение сосудистой стенки депозитами бета­амилоидного пептида) [11, 15–17]. Эта патология может привести к их окклюзии с развитием мелких (лакунарных) инсультов или их разрыву и внутримозговым геморрагиям. Несмотря на то что исследование причин и механизмов развития данной патологии с каждым годом расширяется, до сих пор не удается детализировать ее молекулярные звенья, а это означает, что специфическая терапия продолжает оставаться недосягаемой. Удалось установить, что следствием этого становится ишемия (местное малокровие) мозговой ткани, провоцирующая снижение доставки питательных веществ и кислорода клеткам ткани мозга. Эти данные позволят основательно изучать данную патологию и разрабатывать способы ее профилактики и эффективного лечения [9, 11, 13, 17].

Для улучшения памяти пациентам с хронической ишемией мозга рекомендуют достаточную умственную нагрузку, тренировку памяти, а также использование лекарственных препаратов [7, 11, 12].

Интерес представляют препараты, обеспечивающие сбалансированное комплексное воздействие на головной мозг благодаря сочетанию ноотропных и вазотропных свойств. Одним из таких препаратов является Оксибрал, действующим веществом которого является винкамин — алкалоид, содержащийся в барвинке малом (Vinса minor). По сравнению с другими ноо­ и вазотропными средствами винкамин обладает сбалансированным фармакологическим эффектом [2, 4, 8]:

— нейрометаболическим действием;

— нейромедиаторным действием;

— сосудистым действием.

Оксибрал обладает нормализующим влиянием на тонус венозных сосудов, снижает и стабилизирует сопротивление сосудов головного мозга, улучшая кровоснабжение ткани мозга в зоне поражения, улучшает кровоснабжение, в том числе на уровне капилляров. Доказана способность Оксибрала улучшать мозговой кровоток и микроциркуляцию, вызывая расширение артериол и прекапилляров артериального русла. Кроме того, винкамин нормализует венозный отток крови головного мозга. Он не вызывает синдрома «обкрадывания», улучшает кровоток именно в тех зонах головного мозга, где отмечается его снижение, одновременно улучшает транспорт кислорода.

Повышая эластичность мембран форменных элементов крови, Оксибрал оказывает прямое положительное влияние на реологические свойства крови и улучшает перфузию ишемизированной ткани головного мозга [6, 7, 10]. Препарат улучшает метаболические процессы в мозге, активирует дыхательные функции митохондрий и стимулирует поглощение глюкозы нейронами. Это приводит к нормализации процессов энергетического обмена в нейронах, улучшает их кислородное обеспечение, повышает устойчивость к гипоксии и способствует повышению их общей активности. Таким образом, прием Оксибрала позволяет оптимизировать метаболизм нервных клеток [1, 3].

Будучи блокатором потенциалзависимых Na⁺­каналов, препарат препятствует развитию стойкой деполяризации и предотвращает гибель нейронов, нормализует процессы энергетического обмена нервных клеток. Оксибрал также нормализует нарушенный при старении и заболеваниях нервной системы баланс активности различных нейромедиаторных систем мозга. Как свидетельствуют результаты экспериментальных исследований, винкамин обладает выраженной способностью повышать активность норадренергических нейронов участка головного мозга, выполняющего важную роль в процессах концентрации внимания, обучения и памяти [7, 8, 13].

Важным свойством данного препарата является его способность оказывать влияние на голубое пятно — структуру головного мозга, которая отвечает за физиологическую реакцию на напряжение и тревогу. Активируя норадренергическую передачу в голубом пятне, винкамин способствует улучшению когнитивных функций. По данным исследований, у больных с хронической недостаточностью мозгового крово­обращения в возрасте 40–80 лет Оксибрал достоверно повышал объем кратковременной памяти, а также умственную работоспособность [5, 6, 8]. Приведенные фармакологические свойства обусловливают широкий спектр клинических эффектов препарата Оксибрал.

Показаниями к назначению Оксибрала являются [7, 11, 12]: ухудшение памяти, нарушение концентрации внимания, эмоциональные расстройства, являющиеся результатом различных психических нарушений, а также нарушение слуха и зрения сосудистого генеза при различной патологии. Препарат применяется для нормализации и адаптации мозгового кровообращения к метаболическим потребностям головного мозга, при атеросклеротическом поражении сосудов головного мозга, диабетической ангиопатии, черепно­мозговых травмах и остром нарушении мозгового кровообращения, церебральных нарушениях после ишемии мозга, в постинсультный период и при гипертонической энцефалопатии. Особого внимания заслуживает хороший профиль безопасности винкамина: у него не отмечено клинически значимых межлекарственных взаимодействий, препарат можно принимать независимо от приема пищи. Оксибрал быстро всасывается в желудочно­кишечном тракте. Период полувыведения составляет 60–90 минут. 64 % препарата связывается белками крови, метаболизируется в печени практически полностью (элиминируется в неизмененном виде с мочой только 4–6 %). Оксибрал не оказывает негативного воздействия на печень и почки и в целом хорошо переносится пациентами. Побочные эффекты при его применении отмечаются в единичных случаях и ограничиваются аллергическими реакциями, головной болью, головокружением. При применении Оксибрала в сочетании с другими препаратами отмечено усиление эффектов гипотензивных и антиагрегантных препаратов. Препарат не назначается в период беременности и кормления грудью, противопоказаниями являются наличие опухоли мозга, гиперчувствительность к действующему веществу.

Существенным преимуществом препарата Оксибрал является его форма выпуска — капсулы с пролонгированным высвобождением активного ингредиента, содержащие 30 мг винкамина. Медленное высвобождение действующего вещества (рис. 1) обеспечивает поддержание стабильной концентрации препарата в плазме крови и позволяет принимать его 2 раза в сутки, что является удобным для пациента и способствует повышению комплайенса. Следует также отметить, что назначение Оксибрала — препарата с комплексным, многосторонним действием, позволяет избежать неоправданной полипрагмазии и снизить риск развития побочных реакций. Вопрос о начале медикаментозной терапии с целью коррекции когнитивных расстройств возникает у каждого врача, диагностирующего наличие у пациента хронической цереброваскулярной недостаточности. Важно отметить, что наилучший результат в коррекции когнитивных расстройств достигается при использовании Оксибрала на самых ранних стадиях заболевания. Именно в этот период наиболее полно проявляются эффекты препарата.