Журнал «Здоровье ребенка» 4 (39) 2012

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) по­прежнему остается серьезной медико­социальной проблемой современной ревматологии [1]. Сопутствующим и неотъемлемым клиническим проявлением ЮРА является развитие костно­мышечной патологии, интенсивность выраженности которой свидетельствует о тяжести болезни и адекватности проводимого лечения [2]. Прогрессирование эрозивно­деструктивных изменений в суставах, формирование остеопороза (ОП) [3, 4], контрактур, анкилозов, патологических изменений в мышечной системе приводит к потере работоспособности и, как следствие, к ранней инвалидизации [5].

По данным современных исследователей, среди факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию костно­мышечной патологии, большой удельный вес занимают пол, возраст, гипокинезия, медикаментозная терапия, неблагоприятные факторы окружающей среды, генетическая предрасположенность к ревматическим заболеваниям, гормональный дисбаланс, низкая пиковая масса кости и пр. [6, 7].

Вследствие патологических изменений структурно­функционального состояния костно­мышечной системы (СФС КМС) у больных с ЮРА происходит снижение уровня социального функционирования в обществе, ухудшается качество жизни (КЖ), что нивелирует ресурс их «социального возвращения» [8].

Согласно данным отечественной и зарубежной литературы [4, 7, 9, 10], у больных с ЮРА отмечается снижение параметров остеоденситометрии, изменение показателей минерального обмена, маркеров остеогенеза, Са­регулирующих гормонов и пр. Не меньшее значение при оценке состояния СФС КМС имеет изучение маркеров состояния мышечной ткани.

Цель исследования. Целью исследования явилось изучение структурно­функционального состояния костно­мышечной ткани у больных с ЮРА.

Согласно цели исследования были поставлены следующие задачи: 1) оценить СФС КТ у больных с ЮРА; 2) изучить биохимические показатели минерального обмена у детей с ЮРА; 3) оценить показатели костного метаболизма у больных с ЮРА; 4) изучить уровень миоглобина у больных с ЮРА.

Материалы и методы

Для выполнения задач исследования на протяжении 2008–2011 гг. обследовано 140 больных с ЮРА — основная группа (ОГ) и 30 практически здоровых детей — контрольная группа (КГ). Клинические исследования проводились на базе ГУ «Детский специализированный (специальный) клинический санаторий «Здравница» МЗ Украины (г. Евпатория).

Тяжесть заболевания, активность ревматоидного процесса определялись по данным клинического обследования согласно диагностическим критериям, предложенным ACR, 1987 г.

Контингент исследованных был однородным по всем базовым показателям, что позволило изучить проблему, а результаты репрезентативно отображают генеральную совокупность. Средний возраст исследованных составил 11,85 ± 0,36 года. По гендерному признаку обследованные с ЮРА распределились следующим образом: мальчики — 62 (44,3 %), девочки — 78 (55,7 %). На момент осмотра в соответствии с классификацией ЮРА суставная форма (СФ) болезни была выявлена у 123 (87,9 %), суставно­висцеральная (СВФ) — у 17 (12,1 %) детей. Большинство детей при поступлении на санаторно­курортное лечение находились в стадии клинико­лабораторной ремиссии. Функциональная недостаточность разной степени выраженности определялась у 72,9 % детей. Полиартрит определялся у 80 (57,2 %) обследованных, олигоартрит — у 43 (30,7 %) детей, моноартрит — у 17 (12,1 %) больных. Длительность заболевания у обследованных была в пределах от 6 месяцев до 14 лет. Преобладали дети с продолжительностью заболевания более 3 лет — 79 (56,4 %). Средний возраст дебюта заболевания составил 6,90 ± 0,35 года. В качестве факторов, послуживших пусковым механизмом ЮРА, регистрировались ОРВИ (47,9 ± 0,9 %), ангина (17,1 1 ± 0,8 %), травмы (12,1 ´ 0,6 %), переохлаждение (6,8 ± 0,6 %).

При изучении структурно­функциональных свойств костно­мышечной ткани нами были использованы методы остеоденситометрии, иммуноферментного и биохимического анализов. Остеоденситометрия была выполнена при помощи ультразвукового остеоденситометра Ahilles+ (Lunar­General Electric Medical Systems, USA). Определяли качественные и количественные параметры архитектоники трабекулярной КТ: 1) скорость распространения ультразвука (СРУ, м/с) — зависит от эластичности и плотности кости; 2) широкополосное ослабление ультразвука (ШОУ, дБ/МГц) — отражает плотность КТ, количество, размеры и пространственную ориентацию трабекулярной кости; 3) жесткость или индекс плотности КТ (ИП КТ, %) — характеризует состояние губчатой КТ.

В качестве маркера костеобразования исследовали показатели остеокальцина (ОК). Уровень ОК в сыворотке крови определяли с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа. Использовали тест­систему N­MID Osteocalcin (Nordic Bioscience Diagnostics A/S, Канада).

Изучение показателей уровня миоглобина в сыворотке крови больных с ЮРА проводили с помощью миоглобинового теста ЕLISA (Е1А­3955), основанного на принципе твердой фазы энзим­связанного иммуноферментного анализа (тест­система производства Peninsula Laboratories, inc., USA) для количественного определения концентрации миоглобина в человеческой сыворотке крови.

Полученные результаты обрабатывались с помощью статистических методов (Statistica 6.0 (Statsoft, США) и MedStat (Украина)).

Результаты и их обсуждение

Для оценки показателей СФС КТ у больных ЮРА в зависимости от формы заболевания нами были исследованы показатели ИП КТ, ШОУ и СРУ. В ходе сравнительного анализа полученных данных у больных ЮРА и детей КГ выявлено достоверное (p < 0,001) снижение всех показателей УЗ денситометрии у обследованных ОГ (табл. 1).

Сниженные показатели ИП КТ были выявлены у 101 (82,3 %) больного при СФ и у 17 (100 %) пациентов при СВФ ЮРА (рис. 1).

Снижение индекса ИП КТ более чем на 2,5 SD, что характерно для ОП, регистрировалось у 36 (29,3 %) детей с СФ заболевания, у 11 (64,7 %) больных с СВФ заболевания. Распределение исследованных по показателям ультразвуковой денситометрии в зависимости от формы ЮРА представлено в табл. 2.

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствовали о достоверном (p < 0,01) снижении показателя ИП КТ при СФ заболевания относительно СВФ ЮРА.

Показатель скорости распространения ультразвука при СФ составил 1517,00 ± 1,93 м/с, при СВФ — 1493,00 ± 5,21 м/с. Выявленные изменения показателя СРУ в сторону снижения при СВФ основного заболевания по отношению к СРУ при СФ статистически достоверны (p < 0,001).

Достоверных различий между средними арифметическими значениями параметра широкополосного ослабления ультразвука у детей при СВФ и СФ заболевания выявлено не было.

Изменения СФС КТ у больных с ЮРА в виде остео­пороза выявляли в 2,2 раза чаще у пациентов с СВФ заболевания: у 82,3 % больных с СВФ ЮРА выявлены изменения СФС КТ в виде ОП или остеопении разной степени выраженности.

Вторым этапом нашего исследования являлось изучение биохимических показателей минерального обмена у больных с ЮРА в зависимости от формы заболевания, в результате которого выявлены особенности, представленные в табл. 3.

Выявлено достоверное снижение (р < 0,01) уровня Mg в сыворотке крови при СФ и СВФ заболевания (данный показатель составил 0,83 ± 0,07 и 0,77 ± 0,06 ммоль/л соответственно).

При СВФ ЮРА отмечались уменьшение среднего значения Р_неорг. сыворотки крови и увеличение суточной экскреции Са (р < 0,05) и Р с мочой (р < 0,05), свидетельствующие об ускорении скорости костного обмена, а именно — процессов костной резорбции.

Установлено, что у больных с ЮРА отмечалось снижение содержания Са_общ., P_неорг и Mg в сыворотке крови и экскреции Р с мочой относительно группы здоровых детей. Наиболее выраженные изменения регистрировались у обследованных при СВФ болезни.

На третьем этапе нашей работы проведена оценка уровня ОК, в ходе которой выявлено, что у детей с ЮРА значение уровня ОК в сыворотке было достоверно (р < 0,001) ниже показателей здоровых детей (74,08 ± 1,73 и 97,15 ± 2,89 нг/мл соответственно), что свидетельствовало о сниженном остеосинтезе и пониженной активности остеобластов у больных с ЮРА (рис. 2).

У детей с СВФ заболевания уровень ОК был достоверно ниже, чем у больных с СФ (64,29 ± 4,13 и 76,23 ± 1,12 нг/мл соответственно, p < 0,05), что указывало на снижение остеосинтеза у детей с СВФ ЮРА.

Четвертым этапом данного исследования явилось изучение уровня миоглобина у больных с ЮРА. В ходе сравнительного анализа результатов исследования показателей уровня миоглобина в сыворотке крови у больных с ЮРА и здоровых детей выявлено достоверное (р < 0,001) повышение содержания миоглобина у обследованных ОГ. У детей с ЮРА уровень миоглобина в сыворотке крови составил 29,13 ± 1,10 пг/мл, у здоровых детей — 21,03 ± 0,80 пг/мл (р < 0,001).

При изучении показателей уровня миоглобина у детей с ЮРА в зависимости от формы заболевания выявлены следующие особенности: при СФ ЮРА уровень миоглобина составлял 29,7 ± 1,2 пг/мл, при СВФ — 29,5 ± 3,0 пг/мл (р < 0,001, р < 0,01 в сравнении с данными ОГ). Достоверности различий между показателями уровня миоглобина при СФ и СВФ заболевания не выявлено.

Повышение показателей уровня миоглобина было выявлено у 78 (63,4 %) детей с СФ и у 13 (76,5 %) больных с СВФ заболевания. При этом показатели уровня миоглобина, не превышающие средние арифметические показатели КГ, отмечались у 45 (36,6 %) детей с СФ и у 4 (23,5 %) больных при СВФ заболевания и составили 20,86 ± 0,13 и 20,26 ± 1,69 пг/мл соответственно.

Распределение больных с ЮРА по степени отклонения уровня миоглобина в зависимости от формы заболевания представлено в табл. 4.

Повышение уровня миоглобина до 20 % относительно КГ регистрировалось у 31 (25,2 %) исследуемого при СФ и у 4 (23,5 %) больных с ЮРА при СВФ и составило 25,67 ± 0,24 и 25,67 ± 5,90 пг/мл.

Увеличение уровня миоглобина от 20 до 50 % относительно КГ выявлено в группе детей с СФ заболевания у 27 (21,9 %) и равнялось 30,96 ± 0,68 пг/мл; при СФВ заболевания повышение уровня миоглобина от 20 до 50 % выявлено у 6 (35,4 %) исследованных и составило 26,12 ± 0,11 пг/мл.

Повышение уровня миоглобина более 50 % относительно уровня миоглобина КГ определялось у 20 (16,3 %) больных с СФ заболевания и равнялось 42,08 ± 5,10 пг/мл; у 3 (17,6 %) в группе детей с СВФ выявлен уровень миоглобина, соответствующий 60,29 ± 7,60 пг/мл.

Отклонение уровня миоглобина на 20,0–50,0 % в группе детей с СВФ заболевания выявлялось в 1,6 раза чаще, чем у детей с СФ болезни.

Обнаружение у больных с ЮРА повышения уровня миоглобина, более значительно выраженного при более тяжелом варианте болезни, свидетельствовало о реализации токсического действия миоглобина, ухудшающего кислородное снабжение мышечной ткани, приводящее к развитию тканевой гипоксии, следствием которой является нарушение микроциркуляции и ухудшение метаболизма КТ.

Помимо всего прочего, в развитии воспалительно­дистрофических изменений мышечной ткани играют роль и аутоиммунные процессы, свойственные ЮРА, что в совокупности способствует прогрессированию и хронизации мышечной гипотонии, атрофии, а следовательно, создает предпосылки для сохранения и прогрессирования нарушений СФС КТ, о чем свидетельствовали прямые корреляционные связи с показателями СРУ, ШОУ и ИП КТ (r = –0,7, r = –0,53, r = –0,67 соответственно), а также с уровнем ОК и Mg (r = –0,4, r = –0,24 соответственно).

Выводы

1. Установлено, что снижение индекса ИП КТ более чем на 2,5 SD регистрировалось у 29,3 % исследованных при СФ заболевания и у 64,7 % детей с ЮРА при СВФ. Показатель СРУ при СФ составил 1517,00 ± 1,93 м/с, при СВФ — 1493,00 ± 5,21 м/с (р < 0,001). Изменения ИП КТ у больных с ЮРА в виде остеопороза выявляли в 2,2 раза чаще у больных с СВФ.

2. Выявлено, что при СВФ отмечалось уменьшение среднего значения Р_неорг сыворотки крови и увеличение суточной экскреции Са_общ. (р < 0,05) с мочой (р < 0,05). Так, при суставной форме уровень Са_общ составил 2,33 ± 0,07 ммоль/л, Р_неорг — 1,24 ± 0,08 ммоль/л; при суставно­висцеральной — 2,32 ± 0,01 ммоль/л, 1,19 ± 0,07 ммоль/л соответственно, что свидетельствует об ускорении процессов костной резорбции.

3. Установлено, что у больных с СВФ заболевания уровень ОК составил 64,29 ± 4,13 нг/мл, с СФ — 76,23 ± 1,12 нг/мл (р < 0,05), что указывает на сниженный остеосинтез и пониженную активность остеобластов.

4. Исследование уровня миоглобина в сыворотке крови выявило повышение данного показателя у 76,5 % больных с ЮРА с СВФ и в 63,4 % случаев — у детей с СФ заболевания. Отклонение уровня миоглобина на 20,0–50,0 % в группе детей с СВФ заболевания выявлялось в 1,6 раза чаще, чем у детей с СФ болезни, что свидетельствовало о большем повреждении скелетной мускулатуры при СВФ заболевания.

5. Выявлены прямые корреляционные связи с показателями СРУ, ШОУ и ИП КТ (r = –0,7, r = –0,53, r = –0,67 соответственно), а также с уровнем ОК и Mg (r = –0,4, r = –0,24 соответственно).

6. Таким образом, изменение параметров СФС КМТ у детей, больных ЮРА с СВФ и СФ заболевания, различалось по своему характеру, при этом выраженность этих изменений зависела от формы заболевания.

7. Полученные данные свидетельствуют о необходимости изучения показателей СФС КМТ у данного контингента, что позволит оценить эффективность проведения реабилитационных мероприятий на этапе санаторно­курортного лечения.