Журнал «Здоровье ребенка» 4 (39) 2012

Синдром острой бронхиальной обструкции (СБО) у детей раннего возраста уже в течение многих лет привлекает пристальное внимание как исследователей, так и практических врачей, что связано с широкой распространенностью и гетерогенностью его генеза, а потому с трудностями дифференциальной диагностики [10]. Нарушение проходимости дыхательных путей у детей раннего возраста является частой патологией как главный синдром, вторичный синдром и даже ятрогения. Бронхиальная астма (БА) и различная острая бронхообструктивная патология (обструктивный бронхит (ОБ), бронхиолит, острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), коклюш) — заболевания, при которых нарушение проходимости дыхательных путей, прежде всего бронхов, является главным проявлением. Выявление и лечение СБО — ключевой момент в диагностических и терапевтических алгоритмах этих заболеваний [20].

Термин «бронхообструкция» обозначает патологическое состояние, возникающее вследствие нарушения проходимости бронхов с последующим нарастанием сопротивления потоку воздуха во время вентиляции и характеризующееся эпизодами одышки в результате бронхоконстрикции, воспалительной инфильтрации, гиперсекреции и дискринии подслизистых желез, оте­ка и гиперплазии слизистой дыхательных путей, в частности бронхов [17, 22]. С биологической точки зрения бронхообструкция носит защитно­приспособительный характер, препятствуя проникновению различных инородных агентов, в т.ч. и инфекционных патогенов и аллергенов, в альвеолы, предотвращая таким образом развитие пневмонии, поэтому она является универсальным механизмом защиты дыхательных путей, осуществляемой посредством воспаления, гиперсекреции слизи, мукоцилиарного транспорта, кашля и даже бронхоспазма.

Патогенез. При формировании СБО развивается воспаление дыхательных путей с участием эпителиальных и эндотелиальных клеток, гранулоцитов, макрофагов, моноцитов, может быть Т­клеточная активация в ответ на инфекционный антиген или аллерген. В результате воспаления формируется нарушение геометрии мелких бронхов за счет утолщения стенки, закрытия просвета слизью и клеточным детритом, увеличения высвобождения провоспалительных цитокинов, повышения бронхиальной гиперчувствительности, нарушения нейрорегуляторных механизмов в связи с парасимпатической гиперреактивностью [7].

Нарушение мукоцилиарного клиренса (процесса очищения дыхательных путей) происходит как при избыточном образовании мокроты, так и при недостаточном, что приводит к застою мокроты, в результате чего страдает дренажная функция бронхов и нарушается вентиляционная функция легких, снижается эффективность защитных механизмов — мукоцилиарного транспорта и кашля, нарастает колонизация бронхов патогенной микрофлорой. Нарушение транспорта мокроты приводит к поддержанию и прогрессированию воспаления и бронхообструкции [16].

Одним из клинических проявлений гиперреактивности дыхательных путей является кашель. В формировании кашлевого рефлекса участвуют [16]:

— кашлевые рецепторы, расположенные по ходу гортани, трахеи, бронхов, плевры, слухового прохода, полости носа, околоносовых пазух, глотки, перикарда, диафрагмы, желудка;

— афферентные нервы;

— кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозгу;

— эфферентные нервы;

— дыхательные мышцы.

У детей раннего возраста в силу морфофункциональных особенностей кашлевой рефлекс несовершенен. Поэтому при инфекциях дыхательных путей у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель часто отсутствует. Кроме того, он может провоцировать отказ от еды, срыгивания и рвоту. В ряде случаев кашель не выполняет дренажной функции [16].

Клинически степень нарушения проходимости бронхов при различной патологии зависит от соотношения отдельных компонентов бронхообструкции, наличия генетически обусловленной гиперреактивности бронхов, особенностей причинных факторов и воспаления. Важнейшими патофизиологическими компонентами острого СБО у детей являются отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи и бронхоспазм. При затяжном характере СБО развивается гиперплазия слизистой, а при хроническом воспалении, типичном для БА и бронхолегочной дисплазии (БЛД), постепенно формируются явления фиброза и склероза, что свидетельствует о структурной перестройке бронхов (ремодуляции) [7, 13].

Чаще всего и клинически ярко СБО проявляется у детей первых лет жизни, что обусловлено морфофункциональными особенностями органов дыхания: узостью дыхательных путей, недостаточной эластичностью легких, мягкостью хрящей бронхиального дерева, недостаточной ригидностью грудной клетки, склонностью к развитию отеков, гиперсекрецией вязкой слизи, слабым развитием гладкой мускулатуры бронхов [13, 16].

Особое место в формировании повышенной бронхореактивности и развитии СБО занимают нейрорефлекторные механизмы, основой которых является функционирование вегетативной нервной системы. Вегетативные эффекты у детей раннего возраста по­разному представлены в разных органах, склонны к генерализации, очень лабильны, быстро переходят из одной системы в другую [7]. У здоровых детей грудного возраста преобладает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ваготония), что обусловливает сужение бронхов, вазодилатацию, потоотделение, перистальтику и повышение тонуса органов пищеварения, что проявляется пастозностью, развитием отеков и гиперпродукцией густого секрета, гастроэзофагеальным рефлюксом, дискинезией кишечника, приводящими к развитию СБО. В условиях ваготонии нарушается нормальный баланс между бронхоконстрикцией и бронходилатацией с вовлечением различных рецепторов. Эта дисфункция может вызвать развитие рефлекторного бронхоспазма и гиперреактивности бронхов, что приводит к формированию неаллергических механизмов БА.

b₂­адренергические рецепторы широко представлены в дыхательных путях и присутствуют на гладкомышечных клетках, эпителиоцитах, клетках подслизистых желез, многочисленных клетках воспаления, в альвеолах и пресинаптических нервах [3]. Функция ­b₂­адренорецептора зависит от соединения с Gs­белком, стимулируемого аденилатциклазой, которая повышает уровень циклического аденозинмонофосфата в клетке, его высокое содержание, кроме расслабления гладкой мускулатуры бронхов, подавляет выброс медиаторов реакции гиперчувствительности немедленного типа из клеток воспаления (прежде всего из тучных), что важно для детей с атопией. После этого чувствительность b­адренорецептора к дальнейшей стимуляции снижается.

Другая группа рецепторов — мускариновые (холинергические). Из 5 их типов в легких присутствуют М₁­, М₂­, М₃­рецепторы. Тонус мускулатуры бронхов определяется преимущественно парасимпатической (холинергической) иннервацией (ваготония) и значительно усилен при БА. Нейротрансмиттер ацетилхолин, высвобождающийся в нервных окончаниях через холинергические рецепторы, приводит к сокращению гладкой мускулатуры и усиливает секрецию подслизистых желез. Триггеры обострения процесса (гистамин, холодный воздух, физическая нагрузка) инициируют обструкцию прямым воздействием на рецепторы и активацию холинергического пути, усиливая гиперреактивность бронхов. Гладкомышечные клетки способны продуцировать интерлейкины (ИЛ), фактор роста и провоспалительные цитокины, которые могут инициировать, провоцировать или поддерживать воспаление. В ответ на сенсибилизацию в гладкомышечных клетках выделяется g­интерферон, способный взаимодействовать с М₂­рецептором, ингибируя его функцию, что в дальнейшем ведет к увеличению выделения ацетилхолина [3].

Таким образом, анатомо­физиологические особенности органов дыхания и вегетативной ориентации детей раннего возраста обусловливают значительную частоту СБО и характерныеособенности его клинических проявлений. Так, ведущую роль в развитии нарушения проходимости бронхов при ОБ играют выраженный отек слизистой бронхов и гиперсекреция вязкой слизи, в отличие от БА, при которой в основе нарушения бронхиальной проходимости лежит бронхоспазм [7]. Вместе с тем свойственное маленьким детям слабое развитие гладких мышц бронхов придает обострению БА ярко выраженную «бронхитическую» окраску, обусловленную гиперпродукцией вязкого секрета. Это маскирует сущность заболевания и затрудняет дифференциальную диагностику с ОБ, хотя у некоторых детей уже на первом году жизни формируются типичные признаки бронхоспазма как главного компонента бронхообструкции [7].

Роль острой респираторной вирусной инфекции в индуцировании и провоцировании СБО. По данным станции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга (Россия), каждый пятый вызов педиатрической бригады в связи с болезнями органов дыхания осуществляется по поводу острой обструкции дыхательных путей [9, 20, 21]. Из всех детей с СБО 22 % составили больные с обострением БА на фоне ОРВИ. Среди госпитализированных детей СБО, ассоциированный с ОРВИ, отмечен в 73 % cлучаев, у 21 % больных он развился на фоне коклюша, у 3 % детей его причиной была тимомегалия, дети с цитомегаловирусной инфекцией и БЛД составили 2 и 1 % соответственно, что подтверждает ведущую роль респираторных инфекций в возникновении СБО у детей. Значение вирусных патогенов в развитии БА и провокации ее обострений уже давно доказано, что характерно для детей всех возрастных групп, но наиболее велико их влияние на формирование СБО и особенно БА у детей раннего возраста. Вирус­индуцированное повреждение эпителия способствует проникновению аллергенов и ирритантов, других вирусов и патогенов. Особое значение респираторные вирусы имеют в развитии дисфункции нервной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов в сторону преобладания ваготонии. Вирусы вступают в контакт с нервными окончаниями, повреждают М₂­рецепторы, влияют на метаболизм нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А), тем самым повышают холинергическую чувствительность нервных волокон и формируют гиперреактивность дыхательных путей (рис. 1). Кроме того, повышенная невральная активность приводит к выбросу гистамина тучными клетками. С учетом недостаточной плотности b₂­рецепторов и преобладающей активности М­холинорецепторов у детей первых месяцев и лет жизни при СБО необходим дифференцированный подход к назначению бронхолитиков [21].

Чаще всего в детской практике встречаются варианты СБО, обусловленные инфекционными (ОБ, бронхиолит, хронический бронхит, респираторные микоплазмоз и хламидиоз, коклюш) и аллергическими (БА, поллиноз, миграционная стадия аскаридоза и токсокароза, аллергическая реакция на медикаменты — аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ, b­адреноблокаторы и др.) факторами.

СБО инфекционного и аллергического генеза в раннем возрасте нередко приходится дифференцировать с различной патологией [7, 8, 13]:

— врожденной патологией бронхолегочного аппарата;

— наследственными и врожденными заболеваниями (муковисцидоз, БЛД, дефицит a­1­антитрипсина, первичные иммунодефициты, синдромы «неподвижных ресничек» и Картагенера, идиопатические легочный гемосидероз и фиброзирующий альвеолит);

— патологией гастроэзофагеальной зоны;

— врожденными пороками сердца и магистральных сосудов, кардиомиопатиями;

— патологией периода новорожденности (аспирационный синдром);

— объемными образованиями в грудной клетке;

— другими состояниями (синдром постназального стекания, инородное тело бронхов).

Осложнения СБО в связи с кашлем включают тошноту, рвоту, кровоизлияние в склеры, непроизвольное мочеиспускание, раздражительность, расстройства сна, растяжение межреберных мышц, аспирацию, ателектазы, эмфизему легких, легочную гипертензию, повышение давления в венах большого круга кровообращения, потерю сознания.

Лечение острой (ОБ) и обострения хронической (БА) бронхообструкции в идеале должно быть направлено на устранение их причины. Однако многочисленность заболеваний, проявляющихся развитием СБО, преобладающее единство механизмов его формирования при наиболее частых в раннем детстве процессах, необходимость оказания неотложной помощи на различных этапах ставят перед врачами задачу разработки и внедрения единого подхода к лечению больных с обструкцией дыхательных путей. В клинической практике наиболее значимой является патогенетическая терапия, включающая: применение бронхолитиков, противовоспалительных препаратов и мероприятия по улучшению и восстановлению дренажной функции бронхов. Тяжелое течение СБО требует проведения оксигенотерапии, а иногда ИВЛ. Дети с тяжелым течением СБО обязательно должны быть госпитализированы [3, 4, 11, 15, 23, 25].

Бронхолитическая терапия. Универсальными бронхолитиками являются симпатомиметики (b­агонисты), влияющие и на a­, и на b­адренорецепторы дыхательных путей. Принцип их действия состоит в стимуляции b₂­адренорецепторов гладкой мускулатуры, что приводит к бронходилатации. Препараты b­агонистов конкурируют за связь b₂­рецептора с вырабатываемыми организмом катехоламинами, норадреналином и адреналином. Адреналин — первый синтетический b­агонист. Препараты этой группы в настоящее время используются достаточно редко, в основном в неотложной помощи при анафилактических реакциях в связи с частым развитием побочных явлений [3]. Преимущественную активность в отношении b₂­адренорецепторов проявляют селективные b₂­агонисты короткого действия сальбутамол и фенотерола гидробромид. При ингаляции только 10–20 % введенной их дозы достигает дистальных отделов бронхов и альвеол, при этом они не трансформируются в метаболиты с b­блокирующей активностью в отличие от адреналина и изопреналина, но при слишком частом применении селективных ­b₂­агонистов возможно развитие тахикардии, тремора конечностей, головной боли. Максимальная плотность b­адренорецепторов определяется на уровне мелких и средних бронхов. Хотя b₂­агонисты могут увеличивать мукоцилиарный клиренс, секрецию слизистых желез, продукцию сурфактанта и модулировать холинергическую нейротрансмиссию, эти эффекты выражены минимально в сравнении с их действием на гладкую мускулатуру [3]. Фенотерол ни в чем не уступает сальбутамолу, а по уровню безопасности, например, при беременности оказался на ступень выше — группа B, тогда как сальбутамол оставался в группе С [1].

Холинолитик ипратропия бромид, блокируя М­холинорецепторы, ликвидирует влияние блуждающего нерва бронхосуживающего характера. Необходимо подчеркнуть, что часть его дозы оседает в полости рта и глотке, попадает в желудок и практически не всасывается из кишечника, поэтому он не оказывает системного холинблокирующего действия [3]. Ипратропия бромид проявляет заметный эффект через 20–30 минут после ингаляции, при этом его действие более выражено в проксимальном отделе дыхательного дерева. При недостаточном бронхолитическом эффекте b₂­агонистов ингаляции ипратропия бромида, оказывающего антихолинергическое действие, приводят к синергическому эффекту. Сочетание двух препаратов в одном ингаляторе, дополняющих друг друга по влиянию как на рецепторы дыхательных путей, так и на топографию (расположение) этих рецепторов и скорость наступления их действия, привело к созданию фиксированной комбинации фенотерола с ипратропием — препарата Беродуал [1].

Таким образом, Беродуал — комбинированный препарат, содержащий b₂­агонист (фенотерола гидробромид) и холинолитик (ипратропия бромид), которые имеют разные точки приложения и, соответственно, механизмы действия: фенотерол активирует аденилатциклазу, что приводит к увеличению образования цАМФ. Последний стимулирует работу кальциевого насоса, в результате чего снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит расширение бронхов. Фенотерол быстро (через 5–15 минут) расслабляет гладкие мышцы бронхов, преимущественно в дистальных отделах дыхательных путей, и препятствует развитию бронхоспазма, обусловленного гистамином, метахолином, воздействием холодного воздуха и аллергенов. Он блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс. Ипратропия бромид эффективно устраняет бронхоспазм, вызванный влиянием nervus vagus, уменьшает секрецию подслизистых желез, не оказывает негативного влияния на секрецию слизи, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Такое сочетание не только потенцирует бронхолитическое действие с максимальным эффектом через 30–60 минут и увеличивает его длительность до 5–6 часов, но и позволяет снизить дозу b₂­агониста, что уменьшает вероятность развития побочных реакций, в частности тахифилаксии, и повышает уровень безопасности препарата [1, 3]. Особенностью Беродуала является не только хорошая совместимость его компонентов в растворе для небулайзера, но и возможность применения в сочетании с современным муколитиком амброксолом как при приеме последнего внутрь, так и при небулизации в одном растворе [1]. Продолжительность ингаляции препарата составляет 5–10 минут, до полного прекращения распыления раствора. Дозы Беродуала представлены в табл. 1.

Анализ 6 рандомизированных исследований [29] антихолинергической терапии обструкции в сравнении с применением плацебо у 321 ребенка первых 2 лет жизни (при исключении острых бронхиолитов и хронических легочных заболеваний) показал, что сочетание ипратропия бромида и b₂­агонистов уменьшает необходимость в дополнительном лечении в сравнении с монотерапией b₂­агонистом, но не отличается по сатурации кислорода (SatO₂) и длительности госпитализации [25]. В группе детей, получавших терапию этой комбинацией, достигнута более значительная динамика устранения СБО за 24 часа в сравнении с плацебо, а родители отдавали предпочтение терапии ипратропия бромидом через небулайзер.

Беродуал в лечении СБО при ОРВИ у детей. Как правило, первый эпизод обструкции бронхов на фоне ОРВИ в 72 % случаев развивается у детей раннего возраста, чаще на первом году жизни [21]. Учитывая преобладание активности М­холинорецепторов над b₂­рецепторами у детей грудного возраста, ингаляционное применение ипратропия бромида является приоритетным в сравнении с b₂­агонистами короткого действия. У детей старше 1 года в качестве стартового препарата используется Беродуал [21].

У 28 % детей первых 3 лет жизни кратность эпизодов CБО в анамнезе составляет от 3 до 8. Купирование CБО проводится небулизированным Беродуалом, при наличии атопического фенотипа у ребенка дополняется ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС — будесонид и флутиказона пропионат в небулах). Используется пошаговая тактика лечения небулизированными растворами лекарственных средств. В течение первого часа доза выбранного бронхолитического препарата вводится дважды. При недостаточном клиническом эффекте ингаляции проводят повторно через 4 часа в комбинации с ИГКС [21].

Беродуал в лечении острого стенозирующего ларинготрахеита (ложного крупа) у детей. При оказании неотложной помощи детям с ложным крупом на догоспитальном и госпитальном этапах также рекомендуются ингаляции Беродуала через небулайзер, что в сравнении с обычными методами лечения значительно повышает эффективность терапии: потребность в парентеральном введении лекарств снижается в 4 раза, частота перевода больных в отделение реанимации — в 2,7 раза, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре на 4–5 суток [21]. Использование Беродуала на этапе скорой медицинской помощи позволяет купировать явления ложного крупа у каждого 3­го госпитализированного ребенка, сократить длительность стенотического периода у детей с I и II степенью соответственно в 4 и 2 раза.

Беродуал в лечении СБО при коклюше у детей. Развитие гиперреактивности бронхов на фоне коклюша с клиническими проявлениями СБО отмечается более чем у 28 % детей [19]. При этом в качестве бронхолитического средства часто используют эуфиллин. Поскольку основой бронхообструкции при коклюше является воспаление и вызванный им бронхоспазм, появляются показания для бронхолитической и противовоспалительной терапии. Доказано, что использование небулизированного раствора Беродуала способствует нормализации бронхиальной проходимости у детей с коклюшем, но не влияет на состояние гиперреактивности бронхов. Вместе с тем его применение позволило сократить число парентеральных манипуляций у детей с легкой и среднетяжелой степенью бронхообструкции и ускорить ее купирование, уменьшить тяжесть приступов кашля, исключить необходимость проведения инфузионной терапии и сократить длительность спазматического периода болезни в 2 раза [19, 21].

Беродуал в лечении бронхиолита. Данные литературы свидетельствуют о неоднозначном отношении к вопросу применения b₂­агонистов при остром бронхиолите у детей [20]. В 5 клинических исследованиях, изучавших эффективность лечения больных острым бронхиолитом в амбулаторных условиях, не было установлено преимущество b₂­агонистов в сравнении с плацебо в отношении снижения количества госпитализаций или улучшения физиологических параметров. Некоторые исследователи сообщают об ухудшении клинических и функциональных показателей у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, при использовании b₂­агонистов. Поэтому при отсутствии клинического улучшения на фоне лечения b₂­агонистами их дальнейшее использование должно быть прекращено [25]. Вместе с тем в качестве альтернативы монотерапии ­b₂­агонистами можно применять Беродуал, имеющий известные преимущества в сравнении с b₂­агонистами для купирования СБО, что позволит оптимизировать схему лечения бронхиолита [21].

Беродуал в неотложной помощи при обострениях бронхиальной астмы у детей. В документах GINA (Global Initiative for Asthma, 2003) [26] указано, что при использовании комбинации b₂­агониста и холинолитика ипратропия бромида снижается частота госпитализаций в связи с БА и более значительно увеличивается пиковая скорость выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду по сравнению с монотерапией b₂­агонистом. По данным А.В. Царьковой и И.С. Лещенко, своевременное назначение Беродуала позволяет снизить потребность в госпитализации детей с обострением БА в 6,4 раза [20, 21]. При легком/среднетяжелом обострении ингаляции ­b₂­агонистов короткого действия проводят со спейсером большого объема с лицевой маской у детей раннего возраста (1 вдох каждые 15–30 секунд) или через небулайзер. При тяжелом приступе БА предпочтительна небулайзерная терапия. В том случае, когда больной получает плановую терапию и при этом сохраняется необходимость в дополнительном назначении ингаляционных b₂­агонистов, чаще всего стоит вопрос о неадекватности проводимой терапии. Их использование должно сводиться к минимуму и назначать их следует по потребности как средство скорой помощи, так как течение контролируемой БА, как правило, не требует их частого применения. Эффективность b₂­агонистов часто вызывает у родителей и больных ложное ощущение улучшения, что ведет к прерыванию базисной противовоспалительной терапии.

Беродуал в терапии бронхолегочной дисплазии. БЛД — полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных детей, прежде всего недоношенных, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс­синдрома и/или пневмонии, протекающее с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы и фиброза и/или нарушением репликации легких [12]. СБО при БЛД обусловлен уменьшением диаметра бронхов, метаплазией эпителия бронхов, развитием облитерации бронхиол, гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрацией, персистирующим отеком и фиброзом интерстициальной ткани. Первичное за счет респираторных расстройств и ятрогенное в связи с ИВЛ с высокими концентрациями кислорода повреждение легких при БЛД сочетается с аутоповреждением легочной ткани вследствие генерализованного воспаления с повышением в бронхоальвеолярном лаваже уровня противовоспалительных цитокинов — ИЛ­1b, ИЛ­6 и ИЛ­8 и фактора некроза опухоли a в сыворотке крови — в первые сутки жизни у детей, у которых в дальнейшем развилась БЛД [12]. Поскольку в первые недели жизни у недоношенного новорожденного гладкая мускулатура бронхов и особенно бронхиол развита очень слабо, ингаляции сальбутамола неэффективны, и в качестве бронхолитического средства можно использовать комбинированный препарат Беродуал, что отражено в методических рекомендациях, составленных для неонатологов России (табл. 2) [18].

Этапность оказания неотложной помощи при СБО у детей. В современном алгоритме неотложной терапии b₂­агонисты являются препаратами первой линии терапии при остром СБО и обструкции бронхов при легкой, среднетяжелой и даже тяжелой БА, обеспечивая обратимость бронхоспазма [24, 27]. Ступенчатое лечение обострений астмы (начинается с первой ступени независимо от того, где лечится пациент — дома, у врача общей практики или в стационаре) включает [6, 27]:

— ингаляции b₂­агонистов короткого действия (спейсер): 2–4 вдоха (эквивалентно 200 мкг сальбутамола) каждые 10–20 минут в течение 1 часа; при отсутствии улучшения — госпитализация [11];

— b₂­агонисты через небулайзер (могут повторяться каждые 20–30 минут) [27, 28];

— комбинацию растворов b₂­агониста и ипратропия бромида (Беродуал): ингалируется через небулайзер каждые 20–30 минут [3, 10, 14, 27, 28];

— кислород для обеспечения нормальной оксигенации;

— оральные/внутривенные глюкокортикостероиды: доза преднизолона — 1–2 мг/кг (обычно достаточно до 3 дней лечения) [11, 27, 28];

— внутривенный b₂­агонист: эффективным дополнением при «трудной» астме может быть введение сальбутамола (вентилор) — 15 мкг/кг с последующей инфузией 0,2 мкг/кг/мин;

— теофиллин (эуфиллин) — препарат резерва, назначается в случае неэффективности всех упомянутых выше медикаментов, перорально в дозе 5–10 мг/кг/сутки за 4 приема, а при тяжелом СБО — внутривенно капельно в суточной дозе до 16–18 мг/кг за 4 введения [3, 10].

Противовоспалительная терапия острой обструкции дыхательных путей проводится ингаляционными глюкокортикостероидами в течение 3–4 недель. Преимущество имеет небулайзерная терапия. Дозирование ИГКС зависит от тяжести состояния и возраста больного: чаще назначают низкие и средние дозы. Дети после купирования обострения БА продолжают длительное лечение ИГКС уже в качестве базисной, контролирующей терапии [3, 11].

Улучшение дренажной функции дыхательных путей. Для снижения вязкости секрета и его эвакуации в комплексной терапии СБО применяются различные отхаркивающие средства, при выборе которых необходим индивидуальный подход.

Препараты, влияющие на кашель, можно разделить на противокашлевые и мукоактивные. В дебюте острого воспалительного заболевания органов дыхания чаще возникает сухой кашель, поэтому в этот период показаны средства, стимулирующие секрецию; при непродуктивном кашле — средства, разжижающие мокроту, при появлении продуктивного влажного кашля — мукорегуляторы, нормализующие образование и состав секрета [2, 16]. Однако все противокашлевые препараты замедляют освобождение дыхательных путей от секрета, что требует крайне взвешенного подхода при их назначении. Они противопоказаны при всех состояниях, сопровождающихся обильной продукцией мокроты (острый бронхиолит, альвеолит) и легочным кровотечением. При СБО они также противопоказаны [2]. Поскольку у детей, особенно раннего возраста, кашель обусловлен повышенной вязкостью секрета бронхов, нарушением «скольжения» мокроты по ним и недостаточной активностью мерцательного эпителия, основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля. В таких случаях препаратами выбора являются мукорегуляторы.

Выбор муколитической терапии определяется характером поражения респираторного тракта, кашля и возрастом ребенка. Так, у новорожденных затяжное и осложненное течение респираторной патологии часто связано с дефицитом продукции и секреции сурфактанта. Учитывая то, что у детей раннего возраста одним из значимых компонентов обструкции бронхов является гиперсекреция вязкой слизи в дыхательных путях, привлекательным для лечения СБО является мукорегулятор амброксола гидрохлорид (лазолван), оказывающий как отхаркивающее, так и мукокинетическое действие, что делает его препаратом выбора в лечении СБО у детей. Особые свойства амброксола позволяют использовать его в детской практике без каких­либо предостережений и возрастных ограничений начиная с первых дней жизни ребенка, как доношенного, так и недоношенного [8]. Одним из его достоинств является способность повышать содержание сурфактанта в легких, с чем связывают противовоспалительное, антиоксидантное и иммуномодулирующее действие, и повышать скорость пассивной диффузии антибиотиков из плазмы в бронхолегочную ткань (анти­инфекционный эффект), что особенно важно при лечении СБО бактериального генеза у детей раннего возраста. Добавление к Беродуалу лазолвана через небулайзер со 2–3­го дня острого периода приводит к более быстрому купированию СБО в связи с отличным отхаркивающим эффектом последнего, ускорением мукоцилиарного клиренса, быстрой эвакуацией мокроты и улучшением проходимости дыхательных путей [3].

Заключение. Необходимо отметить, что, назначая больному ту или иную терапию, важно оценить не только ее эффективность и безопасность, но и простоту использования, а также комплайентность. В настоящее время для купирования острого СБО у детей раннего возраста инфекционного или аллергического генеза требуется комплексное применение медикаментов, воздействующих на все значимые звенья патогенеза бронхообструкции (бронхоспазм, воспаление, нарушение эвакуации секрета) с учетом их непосредственного механизма действия и возрастных особенностей ребенка. В качестве бронхолитического средства неотложной помощи препаратом выбора является Беродуал раствор для ингаляций — на данный момент  единственная в Украине фиксированная комбинация бронхолитиков для использования через небулайзер. Препарат имеет высокую эффективность и безопасность, разрешен к применению у детей с первых месяцев жизни, характеризуется неинвазивным способом доставки, а также может одновременно использоваться с другими патогенетически обоснованными препаратами —  ИГКС и муколитиками.