Журнал «Здоровье ребенка» 4 (39) 2012

Незважаючи на успіхи у профілактиці й контролі за менінгококовою інфекцією (МІ), вона залишається важливою причиною захворюваності і летальності в країнах Європи і США.

В Англії рівень підтвердженої МІ щорічно становить 52,9 на 100 тис. у дітей віком до 1 року, 18,8 на 100 тис. у віці 1–4 роки, 3,1 на 100 тис. у віці 5–14 років і займає рангове місце в структурі причин смертності дітей віком 1–4 роки від інфекційної патології [2, 6].

В Європі рівень захворюваності на МІ за 10 років зменшився в 2 рази. Найбільша кількість випадків МІ в Європі була викликана серогрупами В і К [4].

У США середня щорічна захворюваність на МІ становить 0,53 випадку на 100 тис. населення і також зменшилася в 3 рази (з 0,92 на 100 тис. населення в 1998 році до 0,33 на 100 тис. населення в 2007 році). Показники захворюваності є також найвищими у дітей віком до 1 року (5,38 випадку на 100 тис. населення) [3].

МІ перебігає у формі бактеріального менінгіту (БМ) у 10–15 % випадків, у генералізованій формі (менінгококовий сепсис) — у 15–25 %, у комбінованій формі — у 40–60 % випадків [3, 7].

Загальна летальність при МІ становить 8–10 % (5 % при менінгіті і 15–20 % при сепсисі). Більшість летальних випадків виникає в перші 24 години захворювання, тому проблема її діагностики й надання невідкладної допомоги лягає на лікарів першої ланки, що вимагає їх компетенції і знання даної патології [9].

Догоспітальний етап

Призначення антибіотиків на догоспітальному етапі

Кінцевих даних щодо ефективності введення антибіотиків на догоспітальному етапі при МІ немає. Показана якнайшвидша госпіталізація хворого на вторинний етап надання допомоги (рівень С) [5]. На догоспітальному етапі рекомендується введення бензилпеніциліну в дозі для дорослих і дітей віком понад 10 років — 1,2 г/добу, від 1 до 9 років — 600 мг, до 1 року — 300 мг [6]. Однак уведення антибіотиків не повинне затримувати госпіталізацію хворого. У даний час усі види менінгококу чутливі до пеніциліну [9].

За останніми рекомендаціями Європейської федерації неврологічних товариств (EFNS) всі пацієнти з підозрою на БМ мають бути госпіталізовані якомога швидше (клас III, рівень A). Пацієнтів із підозрою на БМ необхідно розглядати як тяжкохворих і таких, які потребують швидкого обстеження та лікування. Дослідження ліквору слід проводити до введення антибіотиків. Пропонується такий графік часу для лікування БМ: надходження хворих до лікарні протягом перших 90 хвилин після звернення до закладів охорони здоров’я; початок обстеження та лікування протягом 60 хвилин і не пізніше ніж 3 години після госпіталізації (клас IV, рівень C). Догоспітальна антибіотикотерапія має бути розпочата у пацієнтів із підозрою на дисеміновану менінгококову інфекцію через непередбачуваний ризик ранньої судинної недостатності від адренокортикального некрозу (синдром Уотерхаузена — Фрідріксена). Для інших пацієнтів необхідно провести швидку антибіотикотерапію тільки у випадку затримки переведення хворого до стаціонару більше ніж на 90 хв (клас III, рівень C) [5, 7, 8].

Слід відзначити, що у вітчизняних протоколах рекомендується введення  цефтріаксону або цефотаксиму на догоспітальному етапі й не ставиться пріоритет якнайшвидшої доставки хворого на вторинний етап надання допомоги. Швидка доставка хворого у спеціалізований заклад, на нашу думку, є особливо необхідним засобом в умовах вітчизняної медицини, оскільки на догоспітальному етапі в більшості випадків немає можливостей проводити катетеризацію вени у дітей і болюсного введення розчинів і антибіотиків, а на першому етапі повною мірою надавати допомогу хворим через брак необхідної апаратури для дітей і кваліфікованого медичного персоналу. Крім того, антибіотиком вибору практично у всіх рекомендаціях є бензилпеніцилін з чітко встановленими дозами у дітей.

Діагностика у спеціалізованому відділенні

А) Діагностика МІ в спеціалізованому відділенні

Немає специфічних лабораторних обстежень, які б могли підтвердити чи спростувати МІ. Діти з МІ мають більш високий лейкоцитоз у крові і збільшену концентрацію С­реактивного білка (СРБ), ніж інші хворі (рівень В). Не було визначено чіткого порогу лейкоцитозу з точки зору його чутливості і специфічності при МІ. Хоча рівень СРБ > 6 становив 100% чутливість у виявленні дітей з МІ, специфічність була досить низькою [7, 8]. Жодні дослідження не виявили, що використання лейкоцитозу або СРБ могло б вірогідно диференціювати БМ від іншої патології [8].

Дослідження показали, що полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) крові — більш чутливий метод, ніж бактеріологічний, для діагностики МІ, однак негативний результат не виключає МІ [7, 8]. У даний час ПЛР має чутливість 87–100 % і специфічність — 98–100 % [5]. Згідно з даними Британського національного інституту здоров’я і клінічної кваліфікації (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) та Європейського центру з профілактики і контролю захворювань (European Centre for Disease Prevention and Control — ECDC), для підтвердження МІ дослідження ліквору слід проводити методом ПЛР, якщо культура ліквору не була виявлена при бактеріологічному дослідженні [4, 7, 8].

Б) Діагностика БМ у спеціалізованому відділенні

Дослідження показали, що у хворих на БМ були більш високі показники лейкоцитозу в лікворі, аніж у хворих на вірусний або асептичний менінгіт. Однак не було знайдено корисного порогу лейкоцитозу, який розрізняв би БМ та інші форми менінгіту. Директива NICE рекомендує розпочинати адекватну антибіотикотерапію, якщо кількість клітин у лікворі становить > 20/мл у новонароджених і > 5/мл у дітей старшого віку [7, 8].

У численних дослідженнях було виявлено більш високий рівень білка і більш низький рівень глюкози ліквору у дітей із БМ порівняно з іншими формами менінгіту, однак не було знайдено вірогідного порогу для цих показників для проведення диференціальної діагностики БМ від інших форм менінгіту [7, 8].

Дані лікворограми, які можна використовувати з метою диференціальної діагностики БМ від інших форм менінгіту, наведені в табл. 1 [5].

Виявлено три інших позитивних діагностичних маркери БМ [5]:

А) підвищення С­реактивного протеїну у дітей (чутливість — 96 %, специфічність — 93 %, негативне предиктивне значення — 99 %);

В) збільшення рівня лактату в лікворі (чутливість — 86–90 %, специфічність — 55–98 %, негативне предиктивне значення — 94–98 %);

С) високий уміст феритину в лікворі (чутливість — 92–96 %, специфічність — 81–100 %).

Директива NICE і EFNS рекомендує при підозрі на БМ і МІ у дітей виконати люмбальну пункцію (ЛП), якщо відсутні протипоказання (клас III, рівень C) [5, 7, 8].

Протипоказання до люмбальної пункції [5]

Абсолютні (ЛП не можна рекомендувати):

— симптом підвищеного внутрішньочерепного тиску (набряк диска зорового нерва);

— місцева інфекція шкіри по ходу голки;

— ознаки обструктивної гідроцефалії, набряку мозку або утворення кили на КТ.

Відносні протипоказання (передбачають терапевтичні заходи до проведення ЛП):

— сепсис або гіпотензія (систолічний тиск < 100 мм рт.ст.: діастолічний < 60 мм рт.ст.): пацієнти мають бути стабілізовані;

— порушення коагуляції (ДВЗ­синдром, кількість тромбоцитів < 50 000/мм³, терапевтичне використання варфарину) потребує корекції;

— наявність неврологічного дефіциту, коли пі­дозрюється ураження задньої черепної ямки*;

— 8 і менше балів за шкалою коми Глазго*;

— епілептичні судоми*.

Примітка: * — у цих випадках слід провести КТ мозку перед проведенням ЛП. Ізольований черепний параліч нерва без набряку диска зорового нерва необов’язково є протипоказанням до ЛП без КТ мозку.

ЛП має бути відкладена у хворих із симптомами й ознаками, викликаними підвищеним внутрішньочерепним тиском або ризиком мозкової кили через ЛП (клас I, рівень A) [5].

Ряд досліджень пропонують тактику ведення хворих із наявністю петехіального висипання [7]:

1. При наявності у дитини петехіального висипання рекомендується швидке внутрішньовенне введення цефтріаксону, якщо виявлений хоча б один із наступних маркерів МІ:

— висипання стає схожим на пурпуру;

— наявні симптоми менінгіту;

— наявні симптоми менінгококового сепсису;

— дитина має відношення до закладів охорони здоров’я.

2. При наявності у дитини незрозумілого петехіального висипання і лихоманки (або наявність в анамнезі лихоманки) виконують такі дослідження:

— розгорнутий аналіз крові;

— СРБ;

— коагулограма;

— бактеріологічне дослідження крові;

— ПЛР крові для N.meningitidis;

— глюкоза крові;

— газовий склад крові.

3. При наявності у дитини незрозумілого петехіального висипання і лихоманки (або наявність в анамнезі лихоманки), але без інших клінічних проявів, характерних для МІ, рекомендується швидке внутрішньовенне введення цефтріаксону, якщо СРБ і/або лейкоцитоз збільшені, оскільки це вказує на збільшений ризик наявності МІ.

4. Слід знати, що при нормальному лейкоцитозі і рівні СРБ МІ маловірогідна, не виключається, що такі показники можуть бути і при тяжкій формі МІ.

5. Слід погодинно протягом 4–6 годин проводити контроль за показниками життєво важливих функцій (частота дихання, пульс, артеріальний тиск, рівень свідомості за шкалою коми Глазго, температура тіла, час капілярного наповнення і рівень насичення киснем). При підозрі на МІ слід розпочати антибіотикотерапію і госпіталізувати хворого.

6. Якщо дитина внаслідок обстеження оцінена як така, що має низький рівень розвитку МІ і виписана після початкового спостереження, необхідно рекомендувати батькам звернутися повторно по медичну допомогу, якщо стан дитини погіршиться.

7. Слід знати, що у дітей, у яких виявлено локалізоване петехіальне висипання без лихоманки, МІ маловірогідне, особливо якщо висипання наявне понад 24 години. У таких випадках слід розглянути інші можливі діагнози і виконати розгорнутий аналіз крові та коагулограму. Крім того, практикуючі лікарі мають знати, що перші петехії можуть з’явитись у кон’юнктиві або на слизовій рота, а також те, що раннє висипання може бути не петехіальним [3].

Підсумовуючи вищенаведені дані, слід відзначити відсутність у вітчизняному протоколі рекомендацій щодо можливого використання ПЛР для швидкого підтвердження діагнозу, оскільки такі лабораторні тести, як бактеріоскопія «товстої» краплі, фарбування мазка за Грамом, є менш чутливими і визначають збудника в невеликих відсотках випадків без чіткої ідентифікації, а бактеріологічне дослідження є тривалою процедурою, що займає декілька діб. У рекомендаціях NICE та EFNS даються чіткі значення цитозу ліквору, при яких рекомендовано розпочинати антибіотикотерапію при підозрі на менінгіт, чіткі критерії лікворограм при різних формах менінгіту і рекомендації щодо виконання люмбальної пункції з протипоказаннями до її проведення, що є відсутнім у нашому протоколі. Також слід відзначити відсутність рекомендацій у вітчизняних протоколах тактики ведення й обстеження хворих із незрозумілим петехіальним висипанням, що є досить частим у практиці та важливим для подальшого ведення хворої дитини.