Журнал «Здоровье ребенка» 4 (39) 2012

Летальность при септическом шоке у детей при отсутствии квалифицированной помощи может достигать 80 % [1]. Лечение критических состояний у детей остается сложной проблемой современной интенсивной медицины, что обусловлено высокой частотой развития синдрома полиорганной недостаточности и сохранением высокой летальности.

Грамотрицательный сепсис по сравнению с другими видами клинически протекает более тяжело [2]. При этой разновидности сепсиса чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности, чаще наблюдаются признаки септикопиемии. Эндотоксин (ЭТ) грамотрицательной инфекции вызывает у больных развернутую картину синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и шока, что связано с транслокацией эндотоксина из кишечника и попаданием его в системный кровоток, который запускает каскадную воспалительную реакцию и утяжеление септического процесса [3].

Связывание эндотоксина с плазменным белком, связывающим эндотоксин (Lipopolysaccharide Binding Protein­LBP), который обладает высоким аффинитетом к липиду А и опосредует взаимодействие эндотоксина с мембраносвязывающим рецептором CD14 и TLR4 (toll­like receptor 4) на клетках моноцитарно­макрофагального ряда, потенцирует выработку этими клетками провоспалительных цитокинов [4, 5].

К гуморальным механизмам деактивации эндотоксина можно отнести естественные антиэндотоксиновые антитела. Антитела к консервативным частям молекулы ЭТ можно рассматривать как универсальный интегральный маркер, одновременно отражающий реакцию организма на поступление ЭТ и характеризующий врожденный и приобретенный иммунитет к грамотрицательным микроорганизмам [6, 7].

Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов в терапию при тяжелом сепсисе (IgG и IgG + IgM) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина, устранять анергию, усиливать эффект бета­лактамных антибиотиков. Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость [8, 9].

В литературе практически не раскрыты механизмы влияния специфической, пассивной иммунокоррекции с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину, на состояние антиэндотоксинового иммунитета, их корреляционную связь и клиническую эффективность у детей с грамотрицательным сепсисом.

В связи с этим целью нашей работы стало изучение корреляционных связей и прогностического значения показателей антиэндотоксинового иммунитета у детей с различными стадиями грамотрицательного септического процесса на этапе лечения.

Материалы и методы

Для понимания течения септического процесса, его тяжести и, соответственно, эффективности лечения нами была использована классификация септического процесса конференции IPSSC (2005) [10].

Пациенты с острой гнойно­деструктивной пневмонией, острым гематогенным остеомиелитом и перитонитом были распределены в группы синдрома системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.

Для проведения патогенетической иммунокоррекции все пациенты были разделены путем случайной выборки на 2 группы. В 1­ю группу вошли дети, которым проводилась патогенетическая иммунокоррекция с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину; во 2­ю группу — дети, которым проводилось комплексное лечение без изучаемой специфической иммунокоррекции.

Комплексное лечение включало хирургические пособия, антибактериальную терапию, интенсивную терапию, реабилитацию.

При ССВО исследовано 34 ребенка: в 1­ю группу во­шли 16 детей, во 2­ю группу — 18. При синдроме септической инфекции исследовано 26 детей: в 1­ю группу вошли 14 детей, во 2­ю группу — 12. При сепсисе исследовано 19 детей: в 1­ю группу вошли 10 детей, во 2­ю группу — 9. При септическом шоке и тяжелом сепсисе исследовано 12 детей: в 1­ю группу вошли 6 детей, во 2­ю группу — 6.

Контрольную группу составили 110 условно здоровых детей того же возраста и пола.

Уровни антиэндотоксиновых антител классов А, М, G (соответственно анти­ЭТ­IgA, анти­ЭТ­IgM и анти­ЭТ­IgG) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа [11]. Уровни анти­ЭТ­IgA, анти­ЭТ­IgM и анти­ЭТ­IgG выражали в условных единицах оптической плотности конечного продукта ферментативной реакции.

Для исследования LBP и sCD14 использовали тест­системы Hbt Human LBP ELISA Kit, Product Number: HK315, и Hbt Human sCD14 ELISA Kit, Product Number: HK320, производства Hycult biotechnology (Голландия). Оптическую плотность определяли на анализаторе StatFox 2100 на длине волны 450 нм [12]. Содержание LBP и sCD14 выражали в мкг/мл.

Все полученные результаты подвергнуты статистической обработке для параметрических и непараметрических критериев с использованием программы MedStat (серийный № MS0011) ДНПП ООО «Альфа» (г. Донецк).

Результаты и их обсуждение

Для понимания связи между состоянием антиэндотоксинового иммунитета и тяжестью грамотрицательного септического процесса нами проведен корреляционный анализ (табл. 1). В качестве критерия тяжести септического процесса была выбрана классификация конференции IPSSC (2005), где ССВО составил 1­ю степень тяжести, инфекция — 2­ю, сепсис — 3­ю и тяжелый сепсис и септический шок — 4­ю.

Результаты корреляционного анализа, представленные в табл. 1, с одной стороны, свидетельствуют о тесной связи между показателями антиэндотоксинового иммунитета, с другой — состояние этого иммунитета тесно сопряжено с тяжестью септического процесса.

Так, резкое снижение уровня анти­ЭТ­IgG коррелирует с увеличением значений анти­ЭТ­IgM (r = –0,260, р < 0,05) и анти­ЭТ­IgA (r = –0,406, р < 0,05), а увеличение уровня анти­ЭТ­IgM — с возрастанием анти­ЭТ­IgA (r = 0,283, р < 0,05). В свою очередь, возрастание показателя неспецифического антиэндотоксинового иммунитета sCD14 связано с увеличением уровня анти­ЭТ­IgA (r = 0,452, р < 0,05).

При сравнении показателей антиэндотоксинового иммунитета и степени тяжести септического процесса были получены совершенно новые данные: степень тяжести септического процесса коррелирует с резким снижением уровня анти­ЭТ­IgG (r = –0,842, р < 0,05) и возрастанием анти­ЭТ­IgM (r = 0,243, р < 0,05), анти­ЭТ­IgA (r = 0,489, р < 0,05) и sCD14 (r = 0,265, р < 0,05).

Таким образом, проведенный корреляционный анализ состояния антиэндотоксинового иммунитета на этапе госпитализации показал тесную связь между специфическими (приобретенными) и неспецифическими (врожденными) показателями иммунного ответа на эндотоксин; снижение высокоаффинных антител к эндотоксину класса G компенсируется увеличением концентрации антител класса M и A, а компенсаторное увеличение антител класса А приводит к гиперсекреции растворимой формы рецептора CD14.

Более того, установленная связь между показателями антиэндотоксинового иммунитета и степенью тяжести септического процесса позволяет использовать полученные результаты как дополнительные критерии диагностики тяжести сепсиса.

Учитывая сильную корреляционную связь между степенью тяжести септического процесса и дефицитом уровня анти­ЭТ­IgG (r = –0,842, р < 0,05), нами проведен дополнительный статистический анализ данного показателя для установления референтных значений с использованием 95% доверительных интервалов (табл. 2).

Результаты, представленные в табл. 2, полностью раскрыли взаимосвязь селективного иммунодефицита спе­цифических антител к эндотоксину класса G и степени септического процесса. Именно низкие уровни анти­ЭТ­IgG ассоциируются с тяжелым сепсисом и септическим шоком.

Таким образом, значения анти­ЭТ­IgG с использованием 95% доверительного интервала могут быть использованы как дополнительные показатели принадлежности к определенной степени септического процесса и как критерии назначения патогенетической иммунокоррекции с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину.

Результаты исследования показателей антиэндотоксинового иммунитета при различных стадиях грамотрицательного сепсиса показали, что на 1­е сутки инфекция у детей приводит к дисбалансу иммунного ответа, который проявляется возрастанием уровней LBP, sCD14 и дефицитом высокоэффективных специфических анти­ЭТ­IgG.

На 14­е сутки у детей, которым наряду с комплексным лечением добавлялась свежезамороженная плазма, обогащенная антителами к эндотоксину, показатели антиэндотоксинового иммунитета приближались к нормальным значениям.

Положительный эффект проводимой терапии на состояние антиэндотоксинового иммунитета, очевидно, должен быть связан с клиническими параметрами, которые в той или иной степени могут определить клиническую эффективность данного метода лечения.

Таким образом, следующим этапом работы стало изучение клинической эффективности проводимой иммунокоррекции.

Для изучения эффективности данной терапии использовали следующие критерии: температура, количество лейкоцитов, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений; эффективной считалась терапия в случае, когда все параметры находились в пределах возрастной нормы (табл. 3).

Клиническую эффективность для ССВО и септической инфекции определяли на 14­е сутки, а для сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока — на 28­е сутки.

34 ребенка с ССВО (табл. 3) были разделены на 2 группы. В 1­й группе из 16 детей, которым проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 16 случаях (интервальная оценка 88,8 £ D £ 100,0 %, р = 0,05); во 2­й группе из 18 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 12 случаях (12,9 £ D £ 57,8 %, р = 0,05), а в 6 — без эффекта.

При септической инфекции из 14 детей, которым проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 13 случаях, в 1 — без эффекта (71,9 £ D £ £ 100,0 %, р = 0,05); во 2­й группе из 12 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 5 случаях, а в 7 — без эффекта (14,0 £ D £ 72,6 %, р = 0,05).

При сепсисе в 1­й группе из 10 детей, которым проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 8 случаях, в 2 — без эффекта (46,4 £ D £ £ 98,9 %, р = 0,05); во 2­й группе из 9 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 2 случаях, а в 7 — без эффекта (1,1 £ D £ 58,9 %, р = 0,05).

У 12 детей с тяжелым сепсисом и септическим шоком в 1­й группе, где проводилась иммунокоррекция, из 6 детей клиническая эффективность зафиксирована в 6 случаях (71,7 £ D £ 100,0 %, р = 0,05); во 2­й группе из 6 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в одном случае, а в 5 — без эффекта (0,0 £ D £ 65,7 %, р = 0,05).

Таким образом, проведенный статистический анализ клинической эффективности комплексного лечения с использованием свежезамороженной плазмы, обогащенной антителами к эндотоксину, показал достоверное (p < 0,05) преимущество данной терапии по отношению к стандартному, комплексному лечению.

Выводы

1. Грамотрицательный септический процесс приводит к резкой девиации антиэндотоксинового иммунитета, которая проявляется иммунодефицитом специфических анти­ЭТ­IgG и возрастанием первичных (низкоаффинных) анти­ЭТ­IgM в ассоциации с чрезмерной активацией неспецифических компонентов LBP и sCD14.

2. Хирургическое лечение с адекватной санацией гнойного очага в пораженном органе на основе разработанных прогностических критериев с использованием иммунокоррекции привело к быстрому регрессу клинических признаков заболевания, позволило повыси ть клиническую эффективность проведенной терапии на 66,7 % (р = 0,024) при ССВО, на 51,2 % (р = 0,019) — при септической инфекции, на 57,8 % (р = 0,047) — при сепсисе, на 83,3 % (р = 0,026) — при тяжелом сепсисе и септическом шоке у детей с грамотрицательной инфекцией по сравнению с традиционными методами лечения.