Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Лікування МІ в спеціалізованому відділенні

А. Антибіотикотерапія менінгококцемії або менінгококового менінгіту

Дослідження не показали різниці в розвитку глухоти або летальності між лікуванням звичайними антибіотиками (наприклад, пеніцилін, ампіцилін і хлорамфенікол) і цефалоспоринами ІІІ покоління у дітей віком понад 3 місяці з БМ, у тому числі і менінгококовим (клас IV) (табл. 2) [5, 8]. Найбільш економічним є використання цефтріаксону. За рекомендаціями NICE, слід використовувати цефтріаксон 1 раз на добу для лікування БМ і МІ [7, 8]. Однак, за даними NICE, а також Шотландської міжуніверситетської рекомендаційної мережі (Scottish Intercollegiate Guidelines Network — SIGN), рекомендується не використовувати цефтріаксон одночасно з кальцій-вмісним засобами та протягом 48 годин після їх використання, а при необхідності їх використання замінити цефтріаксон на цефотаксим (рівень В).

Дітям, які недавно були за кордоном, необхідно до основного антибіотика додати ванкоміцин через ризик стійкості флори до цефтріаксону. Через летальні випадки, про які повідомлялось у новонароджених дітей при використанні одночасно цефтріаксону з препаратами кальцію, рекомендовано у дітей молодше 3 місяців використовувати цефотаксим з ампіциліном або амоксициліном із метою бактерицидної дії на стрептокок групи В, грамнегативні бактерії і лістерію [2, 8].

У дітей молодше 3 місяців цефтріаксон може використовуватись як альтернатива цефотаксиму (з ампіциліном або амоксициліном або без них), але слід знати, що цефтріаксон не повинен використовуватися у недоношених дітей або в новонароджених з жовтяницею, гіпербілірубінемією або ацидозом, оскільки це може посилити гіпербілірубінемію [7]. У дітей з підтвердженою і підозрюваною МІ і менінгітом тривалість лікування цефтріаксоном або цефотаксимом повинна становити 7 діб (клас IV, рівень A) [2, 3, 5, 7, 8].

За рекомендаціями EFNS, у хворих із тяжкою алергією на b-лактамні антибіотики в анамнезі хлорамфенікол має бути використаний, як емпірична терапія при МІ (клас IV, рівень C) [5].

Б. Використання кортикостероїдів при бактеріальному менінгіті

Директива NICE і SIGN рекомендує [2, 7]:

1. Не використовувати кортикостероїди у дітей молодше 3 місяців при підозрі або підтвердженні БМ.

2. Необхідно ввести дексаметазон (0,15 мг/кг, максимально 10 мг 4 рази на добу протягом 4 діб) при підозрі або підтвердженні БМ невідомої етіології (рівень А) і при менінгококовому менінгіті (рівень В) якомога швидше при наступних змінах в лікворі:

— гнійний ліквор;

— кількість лейкоцитів в лікворі > 1000/мкл;

— лейкоцитоз із підвищеною кількістю білка > 1 г/л;

— наявність бактерій, які забарвлюються за Грамом.

В. Використання кортикостероїдів при менінгококовому сепсисі

Стероїди не рекомендується використовувати при менінгококовому сепсисі, за винятком резистентного шоку (рівень В) [2, 3].

Директива NICE рекомендує [7]:

1. Не слід використовувати кортикостероїди у великих дозах (дексаметазон 0,6 мг/кг/добу або еквівалентна доза інших кортикостероїдів).

2. У дітей зі стійким до вазоактивних засобів шоком замісна терапія проводиться кортикостероїдами в низькій дозі (гідрокортизон 25 мг/м² 4 рази на добу).

У США рекомендована доза гідрокортизону становить 1 мг/кг кожні 6 годин при шоку, резистентному до вазоактивних засобів [3].

Г. Інфузійна терапія при підозрі або підтвердженні бактеріального менінгіту

Традиційно хворим на БМ обмежували введення рідини через ризик синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону (СНСАДГ). Однак, на думку експертів, у дітей із БМ досить часто зустрічається дегідратація, а тому обмеження рідини не є корисним. У декількох дослідженнях було показано безпечність введення рідини дітям із БМ, тому згідно з директивою NICE рекомендується достатнє введення рідини дітям із БМ при відсутності ознак СНСАДГ або ознак підвищення внутрішньочерепного тиску, запобігаючи при цьому електролітному дисбалансу і гіпоглікемії [7, 8].

Д. Інфузійна терапія при менінгококовому сепсисі

Дослідженнями було встановлено, що недостатнє відновлення об’єму рідини і використання інотропних засобів було пов’язане з більш високою летальністю, а рання ліквідація септичного шоку була пов’язана з більш низькою летальністю (рівень В) [7, 8].

Не було знайдено вірогідної різниці у зменшенні летальності в рандомізованих контрольованих дослідженнях при використанні у порівнянні колоїдів або кристалоїдів у дітей із септичним шоком. Однак експерти вказують на переваги при використанні саме колоїдів, які слід призначати при неефективності введення болюсних доз кристалоїдів [7, 8].

Директива NICE і SIGN рекомендує при наявності симптомів шоку введення першого болюсу 0,9% розчину NaCl з розрахунку 20 мл/кг за 5–10 хвилин. Якщо симптоми шоку зберігаються, тоді вводиться другий болюс 0,9% розчину NaCl з розрахунку 20 мл/кг або 4,5% розчин альбуміну за 5–10 хвилин. Якщо симптоми шоку все ще зберігаються, тоді дається третій болюс 0,9% розчину NaCl з розрахунку 20 мл/кг або 4,5% розчин альбуміну за 5–10 хвилин із подальшим знеболенням, інтубацією і введенням вазоактивних засобів. Деякі діти можуть потребувати більші об’єми рідини для корекції шоку (рівень В) [2, 7, 8]. Серед вазоактивних засобів рекомендується використовувати допамін і добутамін і лише після введення відповідної кількості рідини (60 мл/кг протягом години). Відповідні дії при наявності симптомів шоку рекомендовані також у США [3].

Е. Показання до проведення інтубації і штучної вентиляції легень

Директива NICE рекомендує проведення інтубації і штучної вентиляції легень при таких станах [7]:

— загроза (наприклад, втрата глоткового рефлексу) або фактичне порушення прохідності дихальних шляхів;

— потреба в будь-якій допоміжній формі вентиляції, наприклад, вентиляція з маски-мішка;

— прогресування задишки (частоти дихання);

— гіповентиляція або зупинка дихання;

— порушення дихання, включаючи:

а) нерегулярне дихання (наприклад, дихання Чейна — Стокса);

б) гіпоксія (PaO₂ < 13 kPa або 97,5 мм рт.ст.);

в) гіперкапнія (PaCO₂ > 6 kPa або 45 мм рт.ст.);

— продовження шокового стану після введення рідини в дозі 40 мл/кг;

— ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску;

— зниження ментального статусу:

а) зменшення або коливання рівня свідомості (за шкалою ком Глазго менше ніж 9 балів або зниження на 3 і більше балів);

б) агонія;

— для контролю тяжких нападів судом;

— потреба в стабілізації і керуванні станом для виконання сканування мозку або транспортування в інший заклад чи відділення інтенсивної терапії.

Є. Лікування набряку головного мозку при БМ

Для лікування набряку мозку показане підвищене положення голови і введення гіперосмолярних розчинів. Як гіперосмолярний засіб можна призначити 20% манітол в/в з розрахунку 1 г/кг, кожні 4–6 год або в менших дозах, але частіше — 0,25 мг/кг кожні 2–3 год, підтримуючи осмолярність плазми на рівні 315–320 мосм/л (клас IV, рівень C). Інші заходи для зменшення внутрішньочерепного тиску — гіпервентиляція, великі дози барбітуратів, керована гіпотермія — жодного разу не були оцінені системно при БМ. Судоми є частими при БМ і пов’язані з тяжким запаленням, структурним ураженням мозку. Вони можуть збільшувати летальність і мають лікуватись парентеральними протисудомними засобами типу фенітоїну (клас III, рівень B).

Підсумовуючи вищенаведені дані, слід відзначити, що у вітчизняних протоколах дози деяких антибіотиків для лікування МІ і БМ дещо відрізняються від закордонних. Так, наприклад доза цефотаксиму 150 мг/кг/добу, у зарубіжних рекомендаціях — 225–300 мг/кг/добу в/в за 3–4 введення, максимально 12 г/добу. Крім того, у зарубіжних протоколах зазначається, що цефтріаксон не повинен використовуватися у дітей до 3 місяців, недоношених дітей або в новонароджених із жовтяницею або ацидозом, оскільки це може посилити гіпербілірубінемію.

У вітчизняних протоколах вказані значно вищі дози гідрокортизону (10 мг/кг), що не є обґрунтованим. Згідно із зарубіжними рекомендаціями, стероїди не радять використовувати при менінгококовому сепсисі, за винятком резистентного шоку і в значно нижчих дозах (25 мг/м² або 1 мг/кг кожні 6 годин), а при БМ тривалість терапії дексаметазоном становить повні 4 доби (2–4 доби за вітчизняним протоколом).

Щодо інфузійної терапії слід відзначити, що, згідно з останніми рекомендаціями при менінгіті, не слід обмежувати введення рідини. При веденні менінгококового сепсису визначається декілька ключових моментів, що відрізняються від вітчизняного протоколу, а саме: відсутність чіткої послідовності введення трьох болюсів по 20 мл/кг і лише фізіологічного розчину (у вітчизняних протоколах рекомендується лише перший болюс з фізіологічним розчином, а наступні болюси з колоїдами по 10–20 мл/кг та комбінованими кристалоїдами), більш швидке введення болюсів — за 5–10 хвилин (у вітчизняних протоколах — протягом 20 хв), а також використання як препарату вибору з колоїдних розчинів лише 4,5% розчину альбуміну, який також вводиться болюсно. Дані щодо використання таких розчинів (які рекомендовані у вітчизняних протоколах) як розчин Рінгера або ГЕК у зарубіжних рекомендаціях відсутні.

Не рекомендується введення другого антибіотика — амікацину або нетилміцину для захисту від нозокоміальної інфекції і власної умовно-патогенної флори.

Крім того, у зарубіжних протоколах встановлені більш чіткі покази до проведення інтубації і штучної вентиляції легень, а також чітко встановлена тривалість антибіотикотерапії — 7 діб.

Рекомендації щодо ведення реконвалесцентів після перенесеного БМ або менінгококового сепсису та їх наслідків

Необхідно спостерігати за дітьми після перенесеного БМ і менінгококового сепсису для оцінки сенсорної, неврологічної, психосоціальної, ортопедичної, шкірної і ниркової патології протягом 4–6 тижнів [7].

Після одужання протягом місяця необхідно виконати аудіологічне дослідження. Дітям із приглухуватістю необхідне подальше дослідження для можливості встановлення кохлеарних імплантатів [7].

Тривала антиепілептична терапія рекомендується у хворих з пізніми атаками судом. Для пацієнтів із гострою симптоматичною епілепсією антиепілептична терапія може бути відмінена через 1 рік при відсутності рецидиву судом та структурних змін мозку, візуалізованих при скануванні мозку [5].

Засноване на даних 8 досліджень (клас ІІІ) і британської практики рекомендується дослідження імунологічного статусу дітей у таких випадках:

— більше ніж один епізод менінгококової інфекції;

— менінгококова інфекція викликана будь-якою серологічною групою, окрім В;

— менінгококова інфекція та в анамнезі інші тяжкі або рецидивуючі бактеріальні інфекції [7].

Профілактика

Клінічний лікар є відповідальним за інформування органів місцевої влади охорони здоров’я про будь-який випадок підозрюваної інвазивної менінгококової інфекції. Носії N.meningitidis можуть передати цей мікроорганізм повітряно-краплинним шляхом іншим людям, частіше членам сім’ї або в закритому «поцілунковому» контакті. Вторинні випадки МІ в умовах тісного контакту зустрічаються приблизно 2–4 рази на 1000. Безсимптомні носії потребують хіміопрофілактики. Метааналіз ретроспективних, неконт­рольованих, спостережних досліджень із хіміопрофілактики з рифампіцином, міноцикліном або ципрофлоксацином порівняно з плацебо продемонстрував зниження ризику на 89 % для вторинного домашнього інфікування серед 200 контактних осіб, які мали пролікуватись, щоб запобігти одному випадку повторного інфікування. У скандинавських країнах також рекомендується 7-денна хіміопрофілактика препаратами перорального пеніциліну при домашньому контакті дітей віком до 15 років. Оскільки бензилпеніцилін не ліквідує носійство, всі пацієнти з менінгококовою інфекцією, які не отримували цефалоспорин ІІІ покоління, повинні отримати подальшу антибіотичну хіміопрофілактику або з рифампіцином протягом 2 діб, або з разовою дозою ципрофлоксацину чи цефтріаксону. Якщо спалах спричинили вакцинопопереджувані штами (серотипи А чи С), щеплення слід провести всім членам сім’ї та в закритому колективі. Пацієнтам через небезпеку первинної менінгококової інфекції, включаючи подорожуючих в ендемічні області, імуносупресованим та аспленічним пацієнтам, необхідно запропонувати первинну імунізацію. Білково-полісахаридна кон’югована менінгококова вакцина типу С є високоефективною при запобіганні даній інфекції і є частиною стандартної дитячої імунізації в більшості країн Європи [5].

Таким чином, EFNS визначила наступні рекомендації щодо профілактики МІ [5]:

— Про всі випадки менінгококового менінгіту необхідно повідомити місцеві органи охорони здоров’я (клас IV, рівень C).

— Хіміопрофілактика з рифампіцином, ципрофлоксацином або з цефтріаксоном показана членам родини або в закритому колективі при контакті з хворим з підозрюваною чи доведеною менінгококовою інфекцією (клас IV, рівень C).

— Хіміопрофілактика з пероральним рифампіцином (600 мг кожні 12 год протягом 2 діб), ципрофлоксацином (500 мг разова доза) або цефтріаксоном (в/в або в/м ін’єкція одноразово 1 г) призначається тим дорослим із менінгококовою інфекцією, які лікувались без цефалоспорину третього покоління (клас IV, рівень C).

— Терапевтичний семиденний курс феноксиметилпеніциліну або амоксициліну необхідно розглядати як додаток до хіміопрофілактики для всіх членів родини чи закритого колективу пацієнта з менінгококовою хворобою у віці молодше 15 років (клас IV, рівень C).

— Хіміопрофілактика МІ рідко показана для працівників охорони здоров’я і рекомендується тільки в ситуаціях, де був контакт «рот в рот» або пряме потрапляння інфікованих крапель слини від пацієнта з менінгококовою хворобою (клас IV, рівень C).

— Імунізація менінгококовою та гемофільною вакциною має бути розглянута в закладах охорони здоров’я при спалаху хвороби (клас IV, рівень C).

— Первинна імунізація проти N.meningitidis та H.influenzae b має бути проведена в усіх осіб груп ризику (клас IV, рівень C).

— Щеплення проти N.meningitides типу C і H.influenzae b має бути частиною нормального графіка дитячої імунізації і її мають отримати всі діти (клас IV, рівень C).

Згідно з директивою NICE, ципрофлоксацин рекомендується використовувати у всіх вікових групах (рівень В). Разова доза ципрофлоксацину становить: у дорослих і у дітей віком понад 12 років — 500 мг, від 5 до 12 років — 250 мг, від 1 міс до 4 років 125 мг. Рифампіцин рекомендується використовувати у всіх вікових групах (рівень В). Використовується двічі на добу протягом 2 діб у наступних дозах: у дорослих і у дітей старше 12 років – 600 мг, від 1 до 12 років — 10 мг/кг, до 1 року 5 мг/кг. Середні дози рифампіцину можна для різних вікових груп представити такими: 0–2 міс. — 20 мг, 3–11 міс. — 40 мг, 1–2 роки — 100 мг, 3–4 роки — 150 мг, 5–6 років — 200 мг, 7–12 років — 300 мг [6].

Відповідні рекомендації використовуються і в США. Окрім вищезазначених антибіотиків можуть використовуватися для профілактики цефтріаксон у дітей віком до 15 років у дозі 125 мг внутрішньом’язово одноразово, у дітей після 15 років — по 250 мг внутрішньом’язово одноразово, а також азитроміцин 10 мг/кг (максимум 500 мг) одноразово [3].

Дані щодо рекомендацій ведення хворого після перенесеної МІ і менінгіту, а також хіміопрофілактики серед контактних у вітчизняних протоколах відсутні, що, на нашу думку, має важливе значення для попередження поширення інфекції. Слід відзначити, що хіміопрофілактику носійства слід проводити навіть тим хворим, які лікувались від МІ стаціонарно, але не цефалоспоринами ІІІ покоління, тому що інші антибіотики (пеніцилін, левоміцетин, ампіцилін) не ліквідують носійство менінгококу в носоглотці.

Висновки

Підсумовуючи вищенаведені дані, слід відзначити, що вітчизняні протоколи лікування мають певні відмінності від світових рекомендацій. Ці особливості стосуються насамперед використання антибіотикотерапії на догоспітальному етапі, інфузійної терапії, хіміопрофілактики носійства, показань, тривалості і доз призначення кортикостероїдів, у тому числі при менінгококцемії.

Дана стаття в жодному разі не є критикою вітчизняного протоколу лікування МІ, а лише має за мету виявити нові відмінності в зарубіжних Протоколах щодо ведення хворих із МІ на різних етапах надання допомоги з можливістю в майбутньому внесення доповнень до вітчизняного Протоколу (№ 737 від жовтня 12.10.2009 року), який, на нашу думку, на сучасному етапі є одним із найкращих, рекомендованих для діагностики та лікування дітей із соматичною та інфекційною патологією.