Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Нарушение функции ЦНС при вирусном энцефалите и различные комы клинически проявляются схожими симптомами, что является основой диагностических ошибок при этих патологических состояниях.

По упрощенной классификации коматозные состояния разделяют на деструктивную кому и кому метаболическую (дисметаболическую).

Подавляющее большинство коматозных состояний в зависимости от этиологического фактора может быть сведено в следующие группы.

1. Заболевания, не сопровождающиеся очаговыми неврологическими знаками, с нормальным клеточным составом цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Отсутствие изменений на КТ и МРТ. К этой группе относятся: интоксикации (алкоголь, барбитураты, опиаты, противосудорожные средства, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, этиленгликоль и др.); метаболические расстройства (гипоксия, диабетический ацидоз, уремия, печеночная кома, гипогликемия, надпочечниковая недостаточность); тяжелые общие инфекции (пневмония, тиф, малярия, сепсис); сосудистый коллапс (шок) любой этиологии и сердечная декомпенсация в старости; эпилепсия; гипертензивная энцефалопатия и эклампсия; гипертермия и гипотермия.

2. Заболевания, вызывающие раздражение мозговых оболочек, с примесью крови или повышенным цитозом в ЦСЖ, обычно без очаговых церебральных и стволовых знаков. КТ и МРТ могут быть нормальными или измененными. К заболеваниям этой группы относят: субарахноидальное кровотечение при разрыве аневризмы, артериовенозной мальформации, иногда травматическое; острый бактериальный менингит; некоторые формы вирусного энцефалита.

3. Заболевания, сопровождающиеся очаговыми стволовыми симптомами или знаками с наличием изменений в ЦСЖ или без них. При проведении КТ и МРТ обнаруживают патологические изменения в веществе мозга. Эта группа включает: мозговые кровоизлияния; мозговые инфаркты вследствие тромбоза или эмболии; абсцессы мозга и субдуральные эмпиемы; эпидуральные и субдуральные гематомы; ушиб мозга; опухоли мозга.

Более 2/3 всех случаев ком связано с обширным кругом эндогенных и экзогенных метаболических нарушений.

Одним из нередко встречаемых патологических состояний является гипергликемическая кома. Ее основными диагностическими критериями являются:

1. Анамнез: развивается на фоне заболевания сахарным диабетом при отсутствии терапии инсулином, недостаточном его введении или нарушении режима питания.

2. Развитию комы всегда предшествует период предвестников в виде слабости, вялости, сонливости, головной боли, жажды, рвоты, болей в животе.

3. Характерна сухость кожи и слизистых оболочек.

4. Появление полиурии в прекоме сменяется анурией при коме.

5. Опорными лабораторными показателями комы будут значительное повышение уровня глюкозы крови, удельного веса и уровня глюкозы мочи, а также наличие ацетона в моче.

Дифференциальная диагностика гипергликемической комы и вирусного энцефалита

Гипергликемическая кома у детей встречается достаточно часто, что обусловлено лабильной регуляцией углеводного обмена. Особенно трудной в диагностике гипергликемической комы является ситуация, когда кома возникает внезапно при развитии у ребенка какого­либо инфекционного заболевания (гриппа, пневмонии, гепатита и др.).

Общими симптомами гипергликемической комы и энцефалита будут расстройства сознания и судороги. Отличительными признаками гипергликемической комы являются постепенное развитие и вместе с тем досточно раннее появление основных ее признаков — полифагии и полиурии. Кроме того, для детей характерно состояние полной прострации, выраженная мышечная гипотония, выпадение всех безусловных рефлексов. Эти симптомы сочетаются с глубоким токсическим дыханием, запахом ацетона изо рта, рвотой, низким АД, мягким пульсом, понижением температуры тела до 35 °С. Нарушение сознания развивается постепенно, вначале наблюдается сопор, возбуждение, затем угнетение вплоть до развития глубокой комы. Кожные покровы сухие, тургор тканей снижен, лицо бледное, щеки красные, конечности цианотичные.

Обнаружение опорных лабораторных показателей, характерных для диабетической комы, поможет в окончательной диагностике.

 Нередко врачи сталкиваются с гипогликемической комой. Ее основными диагностическими критериями являются:

1. Анамнез: возникает в результате резкого снижения уровня глюкозы в крови при передозировке инсулина или недостаточном введении углеводов при лечении инсулином.

2. Чаще развитию комы предшествует период предвестников, который характеризуется появлением слабости, беспокойства, дрожанием рук и ног, усиленной потливостью, появлением чувства голода, реже кома развивается внезапно.

3. При развитии комы отмечается потеря сознания, нередко возникают тонические и клонические судороги, одно­ или двусторонний симптом Бабинского, тризм челюсти, маскообразное лицо, замедленность движений, запах ацетона изо рта отсутствует.

4. Опорными лабораторными показателями комы являются снижение уровня сахара в крови, отсутствие глюкозы и ацетона в моче.

Дифференциальная диагностика гипогликемической комы и вирусного энцефалита

Общими симптомами энцефалита и гипогликемической комы будут острое начало, нарушение сознания вплоть до глубокой комы, повышение сухожильных рефлексов, тонико­клонические судороги. Отличительными признаками гипогликемической комы являются наличие предшествующего или основного заболевания, отсутствие сезонности, географической распространенности. В клинической картине комы отмечаются также такие симптомы, как познабливание, холодный пот при нормальной температуре тела, общая слабость, тремор рук, сонливость, отсутствие рвоты, могут появиться судороги. При объективном осмотре обращают на себя внимание бледная влажная кожа, расширенные зрачки, отсутствие зрачкового рефлекса и изменений на глазном дне.

В окончательной диагностике важным дифференциальным признаком является обнаружение снижения уровня глюкозы крови ниже 3 ммоль/л. Косвенным подтверждением диагноза является быстрый выход ребенка из коматозного состояния после внутривенного вливания глюкозы. Перечисленные клинические и лабораторные изменения не характерны для энцефалитов.

Иногда врачам приходится сталкиваться с уремической комой. Ее основными диагностическими критериями являются следующие:

1. В анамнезе имеются указания на клинические проявления воспалительных или инфекционно­аллергических заболеваний почек, наследственных и врожденных нефропатий, обтурации мочевых путей, отравлений, острого внутрисосудистого гемолиза, шоковых состояний и др.

2. Характерно постепенное развитие комы.

3. Для прекоматозного периода типичны головная боль, вялость, кожный зуд, сухость во рту, тошнота и рвота «кофейной гущей».

4. Нередко наблюдается геморрагический синдром, который проявляется мелкой геморрагической сыпью, носовыми кровотечениями, меленой.

5. Характерна бледность, сухость кожных покровов, со следами расчесов на них.

6. Усиление интоксикации приводит к угнетению сознания, развитию прострации, сменяющейся периодическими приступами психомоторного возбуждения, галлюцинациям, сужению зрачков, повышению сухожильных рефлексов.

7. Утрата сознания сопровождается эпилептиформными приступами, клоническими судорогами, возникновением менингеальных и очаговых симптомов, усилением геморрагического синдрома, язвенно­некротическими изменениями на слизистой рта.

8. Отложение кристаллов мочевины на коже и запах мочевины изо рта.

9. В крови наблюдаются анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, высокий уровень остаточного азота, мочевины, креатинина, фенола, аммиака, фосфатов и сульфатов, метаболический ацидоз; в анализе мочи выявляют низкую плотность, альбуминурию, гематурию, цилиндрурию.

Дифференциальная диагностика уремической комы и вирусного энцефалита

Общими симптомами для энцефалитов и уремической комы будут упорная головная боль, рвота, беспокойство, нарушение сознания, судороги. Однако при уремической коме, в отличие от энцефалита, клинические проявления развиваются медленно, обычно на фоне имеющихся заболеваний почек. Отличительным признаком уремической комы будет то, что развитию коматозного состояния предшествует появление упорной рвоты с примесью крови, головной боли, сопровождающейся потерей сна, беспокойство. При осмотре больного отмечается характерная отечность век, лица, сужение зрачков, сухость и отечность кожи. Дыхание глубокое, нередко приобретает характер Чейна — Стокса или Куссмауля, тахикардия. Судороги появляются поздно, обычно уже в терминальной стадии болезни. В крови определяются выраженная анемия, азотемия, высокий уровень кетоновых тел, снижение щелочного резерва, повышение содержания фосфатов и сульфатов. В общем анализе мочи выявляется низкий удельный вес, цилиндры, эритроциты, небольшое количество белка. Перечисленные клинические и лабораторные показатели не характерны для энцефалитов.

Малярийная кома обычно развивается при тропической малярии у детей в возрасте 5–12 лет. Она возникает в связи с тяжелыми нарушениями церебральной гемодинамики после заполнения капиллярной сети эритроцитами, зараженными шизонтами. В клинической картине заболевания появляются такие неврологические симптомы, как оглушенность, расстройство сознания, судороги, менингеальные симптомы, клонус стоп, исчезают кожные, а затем и сухожильные рефлексы. Нарастают расстройства со стороны сердечно­сосудистой системы, функции почек, легких и др. Наступает самопроизвольное отхождение мочи и кала. При отсутствии адекватного лечения возможен летальный исход.

Основные диагностические критерии малярийной комы

1. Эпиданамнез: пребывание в эндемичном по малярии регионе до начала болезни, проведение гемотрансфузий или иных парентеральных манипуляций в течение трех и менее месяцев до начала болезни; рождение ребенка матерью, больной малярией.

2. Кома развивается после короткого периода предвестников, который проявляется сильной головной болью, головокружением, многократной рвотой, беспокойством.

3. Прекоматозный период, или сомноленция, характеризуется психической и физической вялостью больного, односложными ответами. Продолжительность этого периода — несколько часов.

4. Период сопора сопровождается потерей сознания, психомоторным возбуждением, эпилептиформными судорогами, появлением менингеальных, реже очаговых симптомов. Нередко выявляются патологические рефлексы, сужение зрачков и угасание зрачкового рефлекса.

5. Для периода глубокой комы характерны полная арефлексия, глубокое и шумное дыхание типа Чейна — Стокса, прогрессирующая гипотензия и диффузный цианоз.

6. Нередко коматозная форма малярии сочетается с острой почечной недостаточностью.

7. Обязательное выявление диагностически значимых признаков малярии: приступообразного характера лихорадки с ознобами и потливостью, повторяющейся через 1–3 дня; сплено­ и гепатомегалии; анемии неясного генеза; рецидивов приступообразной лихорадки.

8. Решающее диагностическое значение имеет обнаружение паразитов в «толстой капле» крови и антител при серологическом исследовании.

Дифференциальная диагностика малярийной комы и вирусных энцефалитов представлена в табл. 1.