Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Вступ

Метою діяльності будь-якого відділення інтенсивної терапії (ВІТ) є забезпечення найкращих результатів лікування на основі постійного вдосконалення якості терапії при мінімальних затратах бюджетного фінансування. У той же час унікальність вибору лікувальної тактики в анестезіології й реаніматології полягає в тому, що відбір хворих з самого початку визначається самим фактом перебування пацієнта в ВІТ, а не наявністю якого-небудь специфічного захворювання. Загальновідомо, що прийняття рішення про вибір тактики інтенсивної терапії повинне ґрунтуватися на знанні доказових предикторів несприятливого результату захворювання. Проте поліетіологічність захворювань, гетерогенність тяжкості стану пацієнтів, а в педіатрії — і фізіологічні особливості різних вікових груп дітей часто сприяють як невизначеності прогнозу, лікувальної тактики, так і матеріальним затратам [1]. Крім того, при критичних станах більшість рандомізованих контрольованих досліджень виявилися нездатними дати однозначну відповідь щодо можливості реалізації передбачуваної позитивної дії випробовуваних втручань [2].

Мета: оцінити агресивність та інвазивність лікування в новонароджених із дихальними розладами при критичних станах та визначити основні чинники агресії, що призводять до призначення більш активного інвазивного лікування в умовах відділення інтенсивної терапії новонароджених.

Матеріал і методи

До основної групи спостереження увійшли новонароджені з дихальним дистресом (84 дитини) на тлі різної неонатальної патології. Контрольну групу склали 15 практично здорових новонароджених.

Для оцінки інвазивності та агресивності лікування нами використано шкалу NTISS (Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System — система показників терапевтичних втручань у неонатальний період).

Адаптаційні можливості новонародженого оцінювали за допомогою шкали Апгар. Підрахунок балів проводили на першій та п’ятій хвилинах після народження дитини.

Окисна модифікація білків вивчалася методом спектрофотометричного аналізу карбонільних груп, що утворюються при взаємодії активних форм кисню (АФК) із залишками амінокислот із використанням 2,4-динітрофенілгідразину. Дослідження окисної модифікації білків включало визначення альдегідо- та кетонопохідних 2,4-динітрофенілгід­разонів (АКДНФГ) основного (при довжині хвилі 430 нм) та нейтрального (при довжині хвилі 370 нм) характеру, що проводили при дослідженні легеневого експірату. Рівень карбонільних груп розраховували при використанні коефіцієнта молярної екстинції 21 000 М^–1см^–1 [7].

Активність нейтрофільних гранулоцитів крові була оцінена за показниками їх киснезалежної метаболічної активності за даними спонтанного та стимульованого тесту відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) за методом B.N. Park та співавт. у модифікації В.В. Клімова та співавт. [5].

При вивченні стану пероксидного окиснення білків у легенях досліджували легеневі експірати, оскільки біологічні молекули, які формуються при випаровуванні рідини, що видихається, походять безпосередньо з бронхіального й альвеолярного ­аерозолів і належать до ендотеліальної вистилки. Легеневі експірати збирали з системи дихального контуру апарата штучної вентиляції легень (на видиху). У контрольній групі дітей конденсат повітря, що видихається дитиною, збирали за методом Г.І. Сидоренко та співавт. (1980), використовуючи модифікований прилад [8].

Статистичну обробку результатів дослідження проводили методом варіаційної статистики за програмою StatSoft Statistica v.5.5.

Результати дослідження та їх обговорення

Досягнення сучасної неонатології покращили виходжування новонароджених із груп високого ризику [3]. Негативною стороною цього процесу є збільшення тривалості штучної вентиляції легень (ШВЛ) і перебування у відділеннях інтенсивної терапії, збільшення числа різноманітних ускладнень із застосуванням більш агресивного лікування [9]. За результатами нашого дослідження, середній бал за шкалою NTISS у новонароджених основної групи становив 22,4 ± 0,2 бала. Згідно з класифікацією, у новонароджених цієї групі відзначався ІІІ клас тяжкості та агресивності лікування, що було передбачувано, і результати відображають тяжкість стану новонароджених дітей у даній групі. Актуальним є пошук основних чинників, що сприяють погіршенню стану та призводять до застосування більш інвазивних та агресивних методів лікування.

З метою визначення основних чинників, що впливають на агресивність та інвазивність подальшого лікування серед новонароджених із дихальною недостатністю (ДН) при критичних станах, нами проведено багатофакторний аналіз показників методом головних компонентів. Розрахунок проводився на показник агресивності та інвазивності лікування серед новонароджених основної групи (кількість балів за шкалою NTISS) (табл. 1).

За даними табл. 1 можна виділити чотири основ­них чинники, що призводять до виникнення тяжких фізіологічних порушень у новонародженого з подальшим зростанням агресивності лікування в умовах ВІТ новонароджених. Незважаючи на критичне ставлення до шкали Апгар і всупереч думці про те, що вона не повинна розглядатися як критерій діагностики і ступеня тяжкості асфіксії й розвитку дезадаптаційних станів, доцільно, на нашу думку, розглядати її як один із предикторів, який (при низькій кількості балів) надалі призводить до проведення більш агресивного лікування в умовах ВІТ новонароджених. Дане припущення підтверджується проведеним багатофакторним аналізом визначення основних чинників, що впливають на агресивність та інвазивність лікування серед новонароджених із дихальною недостатністю при критичних станах. Він показав, що одним з основних чинників, що сприяють величині агресивності та інвазивності лікування, можна вважати тяжке порушення адаптації дитини після народження.

Беручи до уваги, що стан дитини після народження (ступінь адаптації новонародженого до умов зовнішнього середовища) є важливим прогностичним критерієм подальшого розвитку ускладнень з боку бронхолегеневої системи, ми проаналізувати показник і виявили, що в новонароджених основної групи оцінка за шкалою Апгар на першій хвилині становила 4,64 ± 0,28 бала, на п’ятій хвилині — 5,28 ± 0,31 бала, що вірогідно менше порівняно з популяційною нормою (7 і більше балів, р < 0,001). Також шляхом проведеного кореляційного аналізу встановлено вірогідний зворотний кореляційний зв’язок між показниками агресивності та інвазивності лікування в новонароджених основної групи (кількість балів за шкалою NTISS) та оцінкою новонароджених за шкалою Апгар на першій (r = –0,800, р = 0,000) та п’ятій хвилинах (r = –0,750, р = 0,000), що вказує на зв’язок між тяжкістю дезадаптаційного стану дитини після народження та агресивністю подальшого лікування в умовах палат інтенсивної терапії.

Синдром дихальної недостатності в дітей є досить поширеним у практиці відділень інтенсивної терапії будь-якого профілю, становить серйозну проблему та часто стає причиною смерті хворих. Важливе значення в патогенезі ДН має оксидативний стрес, основною причиною якого є дисбаланс у системі «оксиданти — антиоксиданти», що виражається в надмірному утворенні активних форм кисню й послабленні ефективності антиоксидантного захисту [10]. Саме тому, на нашу думку, варто виділити другий чинник, що впливає на проведення більш агресивного лікування новонароджених із дихальною недостатністю при критичних станах, а саме активацію пероксидного окиснення білків на альвеолярному рівні з подальшим накопиченням продуктів їх пероксидації.

Слід зауважити, що при проведенні дослідження у відповідних групах уміст АКДНФГ нейтрального характеру в легеневих експіратах дітей із ДН (основна група) становив 2,12 ± 0,08 ммоль/г білка, що майже вдвічі більше, ніж у групі практично здорових дітей (1,15 ± 0,08 ммоль/г білка, р < 0,001). Також в основній групі зареєстровано підвищений вміст АКДНФГ основного характеру порівняно з групою контролю (45,04 ± 1,69 ммоль/г білка проти 18,0 ± 1,1 ммоль/г білка, р < 0,001).

Відомо, що основою синдрому дихальних розладів є неспецифічна запальна реакція на рівні мікросудин легень із порушенням легеневого гомеостазу, що ініціюється активацією нейтрофільних гранулоцитів крові. Чинниками агресії активованих нейтрофілів щодо аерогематичного бар’єра в процесі розвитку дихальної недостатності виступають протеази, АФК, продукти метаболізму арахідонової кислоти, що ініціюють та підтримують процес неспецифічного легеневого запалення.

Встановлено, що в новонароджених основної групи за показниками спонтанного НСТ-тесту активність нейтрофілів крові була майже в 2 рази вища, ніж у дітей групи контролю (39,64 ± 4,39 % проти 16,29 ± 0,70 %, р < 0,001), що свідчить про підвищений киснезалежний метаболізм та здатність нейтрофілів до генерації АФК.

Незважаючи на те що НСТ-тест у цілому відображає ступінь активації киснезалежного метаболізму, вважають, що при «респіраторному вибуху» нейтрофіли виділяють до позаклітинного середовища активні форми кисню, які викликають ушкодження біологічних мембран унаслідок пероксидації білків та ліпідів, що в умовах системної запальної реакції проявляється на рівні ендотеліоцитів мікросудинного русла (легень, нирок, кишечника) [4].

На рівні легень це проявляється інтерстиціальним набряком, внутрішньоальвеолярною інфільтрацією, вторинним дефіцитом сурфактанта та розвит­ком гіпоксемії [6]. Як наслідок, третім чинником, що призводить до проведення більш інвазивного лікування серед новонароджених із ДН при критичних станах, можна вважати надмірну активацію нейтрофільних гранулоцитів крові.

Доведено, що ШВЛ покращує механічні властивості легень, сприяє зростанню еластичного й аеродинамічного опору тканин повітрю. Проте в умовах ШВЛ різко зростає небезпека токсичної дії кисню. В основі механізму токсичної дії кисню лежить активація вільнорадикального окиснення, а в новонароджених — ще й незрілість антиоксидантної системи як ферментативної, так і неферментативної ланок, що призводить до більшої вразливості щодо оксидантної агресії. У зв’язку з цим доцільно виділити окремий чинник, що призводить до погіршення стану новонародженого та, як наслідок, до більш агресивного лікування в умовах палат ВІТ новонароджених, а саме застосування надмірних концентрацій кисню при проведенні штучної вентиляції легень.

Отже, застосування надмірних концентрацій кисню під час проведення ШВЛ, особливо новонародженим із тяжкими порушеннями адаптації після народження та, як наслідок, розвитком тяжких дихальних розладів, є чинником ризику токсичної дії кисню на біоструктури через утворення великої кількості АФК із розвитком оксидативного стресу. Усе це негативно впливає на організм новонародженого та призводить до призначення більш інвазивного та агресивного лікування в умовах відділення інтенсивної терапії новонароджених.

Висновки

1. Визначені основні чинники, а саме: тяжка дезадаптація дитини після народження, активація нейтрофільних гранулоцитів крові, наростання пер­оксидних процесів та застосування надмірних концентрацій кисню під час проведення інтенсивної терапії призводять надалі до проведення більш агресивного та інвазивного лікування.

2. Під час проведення інтенсивної терапії новонародженим із тяжкою дихальною недостатністю слід уникати застосування надмірних концентрацій кисню, особливо в дітей із тяжкими порушеннями адаптації після народження, оскільки це є чинником ризику токсичної дії кисню на біоструктури внаслідок підвищеного утворення активних форм кисню з розвитком оксидативного стресу.