Журнал «Здоровье ребенка» 5 (40) 2012

Введение

Фимоз (греч. рhimos (fīμόV) — сужение, сжатие) — это патологическое сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее свободно обнажить головку полового члена. Выделяют физиологический и патологический виды фимоза, последний, в свою очередь, делится на рубцовый и гипертрофический (Ю.Ф. Исаков, 2006). Физиологический фимоз представляет собой врожденное сужение крайней плоти, при котором невозможно свободно вывести головку полового члена у детей до 3 лет жизни, не требует лечения при отсутствии рецидивирующих баланопоститов. Обычно в 2–3 года рыхлые спайки между головкой полового члена и крайней плотью разрушаются и кольцо ее расширяется. Нарушение этого процесса приводит к патологическому фимозу. Рубцовый фимоз представляет собой соединительно­тканное уплотнение отверстия крайней плоти (рис. 1).

Гипертрофический фимоз — это избыточное развитие кожи крайней плоти, имеющее вид хоботка (рис. 2).

При выраженном фимозе моча из наружного отверстия мочеиспускательного канала попадает в мешок крайней плоти (препуциальный мешок) и раздувает его в виде шара. Также фимоз может быть причиной ночного недержания мочи. Сохранившийся с детства фимоз в период полового созревания вполне может перерасти в третью и четвертую стадии, приводит к серьезным осложнениями, значительно усложняет половую жизнь.

Существует два метода лечения фимоза: консервативный и оперативный. Оперативное лечение заключается в круговом иссечении (circumcisio) или рассечении крайней плоти (по Розеру). Несмотря на описанные положительные эффекты от обрезания в литературе середины ХХ века (облегчение гигиенического ухода, снижение чувствительности головки полового члена и т.д.), существует значительное количество нежелательных эффектов, среди которых наиболее грозным является рак полового члена, частота которого, по данным на 2002 г., в странах Ближнего Востока составляет почти 10 %, где около 90 % обрезанного мужского населения, против 2 % — в странах Европы (А.И. Томин, 2001).

В нашей клинике мы используем оперативное лечение лишь в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения. В этой статье мы остановимся на консервативной методике, использующейся в нашей клинике.

Материал и методы

Наши наблюдения проведены у 30 детей в возрастной группе от 3 до 13 лет, проходивших лечение в Луганской областной детской клинической больнице: 19 (63 %) — рубцовый фимоз, 11 (37 %) — гипертрофический. В качестве метода лечения всех видов фимозов мы использовали поэтапное выведение головки полового члена путем постепенного растягивания кожи крайней плоти. Механическое воздействие на кожу крайней плоти мы сочетали с фармакологическим действием топического глюкокортикостероида (ГКС).

Применение мазей на основе ГКС используется для лечения фимоза с конца ХХ века и рекомендовано Ассоциацией американских педиатров с 1999 года. За основу взята способность ГКС подавлять активность фибробластов, снижая синтез растворимого и нерастворимого коллагена, гликозаминогликановых фракций, и уменьшать образование соединительной ткани, тем самым тормозя развитие фиброза, повышая эластичность кожи. Так как длительное использование сильных и очень сильных (галогенизированных) топических ГКС сопряжено с высоким риском развития осложнений (атрофические изменения кожи, в частности ее истончение, появление атрофических полос (стрий), дилатация поверхностных кровеносных сосудов, пигментация кожи и т.д.), то мы используем умеренно сильный топический стероид в виде мази преднитоп, действующим веществом которой является предникабат 0,25%, — ГКС с высокой липофильной активностью за счет двойной этерификации боковых цепей, что обеспечивает лучшую проникающую способность предникарбата в кожу и быстрый распад этерифицированных групп, что приводит к более короткому периоду полураспада активного ингредиента и, таким образом, к лучшей системной и местной переносимости. После начала своего действия предникарбат быстро превращается в биологически неактивные метаболиты, которые больше не оказывают негативных побочных эффектов, что наиболее существенно в детском возрасте.

Описание методики

На первом этапе лечение фимоза мы начинали со смазывания крайней плоти мазью преднитоп 1–2 г 1 раз в день в течение 7 дней. На втором этапе родители ежедневно продолжали смазывать крайнюю плоть мазью преднитоп и 1 раз в 3 дня, после принятия теплой ванночки с отваром ромашки, в течение 10 минут хирург производил максимально щадящее постепенное растяжение и смещение препуциального мешка на 1–2 мм. Процедуру заканчивали ванночкой с раствором деласкина (0,5 мерной ложки на 1 л теплой воды), являющегося синтетическим танином с противовоспалительным действием, для ускорения эпителизации иногда возникающих микроразрывов.

Второй этап продолжался до полного выздоровления.

Критерием выздоровления считалось достижение полного свободного выведения головки полового члена. Динамика выздоровления пациентов с различными формами фимоза при использовании консервативной методики представлена на рис. 3. В случае отсутствия положительной динамики в течение 3 месяцев производилось плановое оперативное лечение.

У 16 (53 %) детей в возрасте от 3 до 11 лет с рубцовым фимозом выздоровление достигалось за 2 мес. лечения по вышеописанной методике (рис. 4).

У 3 (10 %) пациентов в возрасте от 12 до 13 лет с рубцовым фимозом выздоровление достигалось за 2,5 мес.

У 7 (23 %) детей в возрасте от 3 до 10 лет с гипертрофическим фимозом выздоровление наступило за 2,5 мес. (рис. 5).

У 2 (7 %) детей в возрасте от 11 до 13 лет с гипертрофическим фимозом выздоровление достигалось в течение 3 мес.

У 2 (7 %) детей в возрасте 11 и 13 лет с гипертрофической формой фимоза в течение 3 мес. проводимого лечения полное выздоровление не наступило, в дальнейшем им было произведено circumcisio.

Осложнений во время проведения лечения с помощью данной консервативной методики отмечено не было.

Вывод

Поэтапное выведение головки полового члена с использованием мази преднитоп является эффективным и безопасным методом лечения фимоза и позволяет значительно уменьшить количество оперативных вмешательств при данной патологии.