Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (44) 2012

Интерес к изменениям состояния центральной нервной системы (ЦНС) после оперативных вмешательств, проведенных под тем или иным видом анестезии, в настоящее время весьма высок и продолжает расти, о чем свидетельствует увеличение количества публикаций на эту тему. Этот интерес поддерживается высокой частотой развития послеоперационных изменений состояния ЦНС, которые связывают с влиянием анестезиологического пособия [1–5] и с представлением о том, что любые препараты, оказывающие угнетающее воздействие на деятельность ЦНС, могут приводить к когнитивной дисфункции той или иной степени выраженности и продолжительности [5].

Общая анестезия может быть причиной различных повреждений нервной системы в послеоперационном периоде, в частности таких, как снижение памяти, внимания, психопатологические и психотические реакции, делирий. Судя по литературным данным, даже среднетерапевтические дозы практически всех известных анестетиков оказывают неблагоприятное воздействие на состояние ЦНС. Такими препаратами являются, например, морфин, фентанил, амфетамин, галотан, оксибутират натрия, гексенал, кетамин, нембутал, пропофол [4, 5].

Определенная часть послеоперационных изменений состояния ЦНС в современной литературе объединяется в понятие послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД).

L.S. Rasmussen (2001 г.) определяет ПОКД как когнитивное расстройство, развивающееся в раннем и сохраняющееся в позднем послеоперационном периоде, клинически проявляющееся нарушениями памяти, мышления, речи, концентрации внимания и подтверждаемое данными нейропсихологического тестирования [7]. ПОКД влечет за собой снижение способности к обучению, падение умственной работоспособности и настроения [5–7]. Ряд авторов рассматривает общую анестезию как фактор риска ускоренного возрастного снижения когнитивных функций [6].

Цель: оценить состояние когнитивных функций у пациентов молодого возраста при оперативном лечении челюстно-лицевой патологии в условиях применения различных схем общей анестезии.

Материалы и методы

Исследование проведено на базе городского центра челюстно-лицевой и реконструктивной хирургии коммунального учреждения «Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи» им. проф. А.И. Мещанинова.

В исследование включено 60 пациентов, средний возраст составил 28,0 ± 5,8 года, которым было проведено хирургическое лечение челюстно-лицевой патологии, средняя продолжительность операции — 60 ± 30 мин.

Отбор больных осуществлялся с использованием критериев включения и исключения.

Критерии включения: пациенты 18–40 лет с неотягощенным неврологическим и психосоматическим анамнезом; I–II класс по классификации ASA; плановые челюстно-лицевые операции длительностью 30–90 мин; вид обезболивания — общая анестезия с ИВЛ и тотальной миоплегией.

Критерии исключения: пациенты не включались дважды (при проведении повторной операции); заболевания ЦНС (в том числе инфекционные, дегенеративные, метаболические, онкологические и др., а также черепно-мозговая травма, эпилепсия, психозы); прием транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов как по назначению врача, так и в порядке самолечения; пациенты с плохим знанием русского языка; неграмотность; наличие любых нарушений зрения и слуха; алкоголизм (в том числе ежедневное употребление более 30 мл алкоголя в течение последних 3 мес.); лекарственная и наркотическая зависимость; умеренный и выраженный болевой синдром.

Для исследования влияния характера анестезиологического пособия на частоту и степень ПОКД пациенты разделены на 3 группы, сопоставимые по полу, возрасту, антропометрическим данным, объему и продолжительности оперативного вмешательства.

Всем пациентам проводилась премедикация: сибазон 10 мг, атропин 0,01 мг/кг, фентанил 1–2 мкг/кг.

Пациентам 1-й группы (n = 21, средний возраст 27,0 ± 5,8 года) проводили индукцию севофлюраном в концентрации 6–8 об%, поддержание анестезии — 1,5–4,0 об%.

Пациентам 2-й группы (n = 17, средний возраст 29,0 ± 5,3 года) индукция проводилась пропофолом 2,3 ± 0,7 мг/кг, поддерживающая доза — 5,5 ± 2,5 мг/кг/ч.

Пациентам 3-й группы (n = 22, средний возраст 29,0 ± 5,4 года) индукция осуществлялась введением тиопентала натрия 5 ± 1 мг/кг, поддержание анестезии 7 ± 3 мг/кг/ч.

Во всех группах анальгезия обеспечивалась введением фентанила 0,01 мг/кг/ч, миоплегия — ардуаном 0,05 ± 0,01 мг/кг. Искусственная вентиляция легких проводилась аппаратом S/5 Aespire компании Datex-Ohmeda в режиме управления по объему, с потоком газовой смеси не более 1,5 л/мин. Мониторинг частоты пульса, неинвазивное измерение артериального давления, насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, капнография осуществлялись с помощью монитора Dash 3000 (Канада).

Состояние когнитивных функций оценивали с помощью методики А.Р. Лурия (тест на запоминание 10 слов), теста «Прогрессивные матрицы Равена» (изучение логичности мышления) и корректурной пробы Бурдона (внимание — концентрация и устойчивость) для определения умственной работоспособности. С целью выявления влияния вида анестезии исследование проводилось в 3 этапа: до операции (исходное состояние), на 1-е и 7-е сутки после оперативного лечения.

Результаты и их обсуждение

Анализируя результаты (табл. 1), полученные на 1-м этапе исследования, исходное состояние когнитивных функций у пациентов всех групп значимых отличий не имело.

Через 24 часа после проведения операции и анестезии отмечено снижение показателей деятельности высших психических функций. Проведение корректурной пробы Бурдона показало, что концентрация внимания снизилась на 10,3 % в 1-й группе, на 10,9 % — во 2-й группе и на 16,9 % — в 3-й группе; устойчивость внимания наиболее пострадала у пациентов 3-й группы. При анализе результатов, полученных при проведении теста на запоминание 10 слов, показатели немедленной и отсроченной памяти снижались в раннем послеоперационном периоде и практически полностью восстанавливались к 7-м суткам.

У больных всех обследованных групп в раннем послеоперационном периоде наблюдалось снижение логичности мышления, которое было наименее выраженным при ингаляционной анестезии севофлюраном. К концу 1-х суток после операции у пациентов 1-й группы данный показатель практически достиг исходного уровня с полным восстановлением к 7-м суткам.

При использовании анестезии на основе тиопентала натрия (3-я группа) на 7-е сутки простые когнитивные функции (краткосрочная память, объем внимания) практически достигали исходного уровня; показатели концентрации внимания и логичности мышления оставались ниже дооперационного уровня.

Выводы

1. Во всех группах, независимо от вида общего обез­боливания, отмечается снижение уровня когнитивных функций в раннем послеоперационном периоде.

2. Наименее значимый когнитивный дефицит выявлен у пациентов, которым была проведена анестезия с использованием севофлюрана.

3. Применение ингаляционной анестезии сево­флюраном способствует наиболее быстрому восстановлению функций высшей психической деятельности.