Журнал «Травма» Том 13, №3, 2012

Введение

Повреждения проксимального отдела плечевой кости (ППОПК) в структуре переломов костей скелета составляют 2,2–2,6 %, а среди переломов плечевой кости на них приходится до 65 %. Повреждения проксимального отдела плеча в большинстве случаев сопровождаются стойким нарушением функции и длительной нетрудоспособностью. Высокий процент неудовлетворительных результатов — от 47 до 50 % — связан с замедленным сращением отломков, развитием асептического некроза головки плечевой кости, контрактуры плечевого сустава и вторичных неврологических расстройств [3–7].

Наиболее сложную группу составляют нестабильные трех- и четырехфрагментарные переломы (по классификации Neer C.S., 1970), имеющие наибольший удельный вес неудовлетворительных результатов лечения и осложнений [1, 2].

Материал и методы исследования

Группу наблюдения составили 40 пациентов с ППОПК, которые проходили лечение в нашей клинике в период с 2009 по 2011 год. Средний возраст женщин составил 57 лет (от 40 до 71 года), мужчин — 42 года (от 36 до 57 лет).

У большинства пациентов (36 человек — 90 %) на первом этапе лечения предпринимали попытку закрытой одномоментной репозиции и фиксации различными видами повязок.

Наибольшее количество пациентов составили больные с трех- и четырехфрагментарными переломами и переломовывихами. Двухфрагментарные переломы наблюдались у пациентов наиболее трудоспособного возраста (средний возраст — 40 лет).

Повреждение проксимального отдела плечевой кости чаще происходило при непрямом механизме травмы: падение на отведенную руку — 51,3 % случаев, падение на плечевой сустав — 39,4 % случаев или удар по плечевому суставу — 9,3 % случаев.

Рентгенологическая диагностика повреждений ППОПК включала: переднезаднюю проекцию во фронтальной плоскости лопатки; латеральную проекцию в осевой проекции лопатки; при необходимости аксиллярную рентгенограмму в модификации Вельпо.

Консервативное лечение включало в себя закрытую одномоментную репозицию с последующей иммобилизацией гипсовой шиной (2 больных), клиновидной подушкой (1 больной).

Оперативное лечение было проведено 37 больным и заключалось в проведении открытой репозиции и металлоостеосинтеза различными фиксаторами и выполнении первичного однополюсного эндопротезирования эндопротезом ОРТЭН. Наибольшее число операций было выполнено с применением стабильно-функционального накостного металлоостеосинтеза.

Чаще использовали стандартную L-образную пластину АО и спонгиозные винты для фиксации ее к головке плечевой кости (17 пациентов).

11 пациентов были оперированы с использованием наиболее адаптированной к данной локализации пластины «Филос», позволяющей наименее травматично фиксировать отломки головки плечевой кости.

В 2 случаях использовалась Т-образная пластина. В одном случае у пациента с выраженным остеопорозом, когда не удалось стабильно фиксировать фрагменты металлоконструкциями, был применен трансоссальный шов.

Наибольший удельный вес отличных и хороших результатов лечения получен у пациентов молодого возраста с двух- и трехфрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости при использовании пластин «Филос» (10 случаев), что объясняется возможностью минимальной травматизации мягких тканей в области плечевого сустава, стабильной фиксации отломков и возможностью проведения раннего физиофункционального лечения, исключающего длительное использование внешней иммобилизации.

У пациентов старшей возрастной группы с трех- и четырехфрагментарными переломами и переломовывихами ПОПК результаты лечения были не столь успешны.

В 6 случаях у пациентов с четырехфрагментарными переломами, трех- и четырехфрагментарными переломовывихами было выполнено первичное однополюсное эндопротезирование. Сроки травмы — от 4 до 32 дней.

Для обеспечения хороших функциональных результатов однополюсного эндопротезирования плечевого сустава было проведено тщательное пред­операционное планирование [7]. Очень важно использовать стандартный маркер для определения истинных размеров по рентгенограмме. В своей практике мы применяем с этой целью маркер, который при помощи лейкопластыря фиксируется на коже латеральной поверхности плеча в проекции рентгенкассеты. Расстояние между центрами рентгенконтрастных меток маркера составляет 100 мм. Таким образом, если по рентгенограмме измеренное расстояние между метками составит, например, 120 мм, то это свидетельствует о 20% увеличении изображения рентгенограммы, поэтому при планировании следует уменьшить все размеры на 20%, чтобы получить реальные данные.

На следующем этапе по рентгенограмме здорового и больного плеча измеряется размер D — диаметр костномозгового канала на высоте 5 и 10 см от уровня хирургической шейки плечевой кости по двум проекциям для определения возможной толщины ножки эндопротеза.

Прозрачные шаблоны различных типоразмеров головок по высоте и диаметру совмещаются с головкой неповрежденной плечевой кости, так чтобы основание головки совпадало с линией анатомической шейки.

Клинический пример — рис. 4, 5.

Результаты и их обсуждение

Результаты лечения оценивали в сроки от 6 месяцев до 3 лет. Для оценки применяли шкалу Neer. Наибольший удельный вес отличных и хороших результатов при выполнении открытой репозиции и металлоостеосинтеза достигнут у пациентов с двух- и трехфрагментарными переломами. У пациентов с трехфрагментарными переломовывихами и особенно четырехфрагментарными переломами и переломовывихами наиболее прогрессивное восстановление функции и снижение болезненных ощущений в травмированной конечности отмечены при выполнении однополюсного эндопротезирования.

Функциональные результаты эндопротезирования у 6 пациентов показали, что восстановился объем движений в плечевом суставе в таких пределах: сгибание — 90°, разгибание — 30°, отведение — 90°, ротация наружная/внутренняя — 40/0/60° — удовлетворительный результат по Neer.

Выводы

Трехфрагментарные и четырехфрагментарные переломы ПОПК относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы и очень часто приводят к резкому снижению качества жизни больных. Тем не менее современные технологии лечения больных с такими повреждениями позволяют обеспечить у большинства пациентов положительный функциональный результат. У лиц молодого и трудоспособного возраста выполненный остеосинтез с использованием современных фиксаторов при трехфрагментарных переломах и переломовывихах позволил восстановить функцию в плечевом суставе в полном объеме.

Использование однополюсного эндопротезирования при лечении больных с трех- и четырехфрагментарными переломами и переломовывихами проксимального отдела плечевой кости с последующей этапной реабилитацией позволило получить у всех пациентов положительные результаты.