Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 3 (07) 2012

25–26 жовтня 2012 року в Будинку кіно відбулася Всеукраїнська ревматологічна науково-практична конференція «Інноваційні методи діагностики та лікування ревматичних захворювань». Протягом двох днів було розглянуто сучасні аспекти фармакотерапії основних ревматичних хвороб відповідно до міжнародних рекомендацій. Генеральним партнером заходу виступила фармацевтична компанія Servier (Франція).

У рамках заходу пройшов майстер­клас «Нові підходи до діагностики та підходи до лікування остеопорозу», метою якого було ознайомлення лікарів та науковців із новітніми досягненнями в профілактиці, діагностиці та лікуванні системного остеопорозу. Модераторами майстер­класу виступили президент Української асоціації остеопорозу, керівник відділу клінічної фізіології та патології опорно­рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чебота­рьова НАМН України», заслужений діяч науки і техніки України, директор Українського науково­медичного центру проблем остеопорозу, доктор медичних наук, професор Владислав Володимирович Поворознюк і головний на­уковий співробітник відділу клінічної фізіології і патології опорно­рухового апарату ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьо­ва НАМН України», керівник Асоціації пацієнтів «Україна без остеопорозу та переломів», доктор медичних наук Наталія Вікторівна Григор’єва.

На майстер­класі, зокрема, обговорювалися сучасні методи діагностики системного остеопорозу, що повинні застосовуватися в повсякденній клінічній практиці.

Загальновідомо, що з 2008 року в діагностиці та лікуванні постменопаузального остеопорозу лікарі керуються відповідними європейськими рекомендаціями. У них, зокрема, прописані основі методики, що повинні застосовуватися для діагностики остеопорозу. Окрім об’єктивного обстеження та лабораторних досліджень, кісткова денситометрія є обов’язковим методом при обстеженні пацієнтів з остеопорозом. Вважається, що проведення ультра­звукової денситометрії на сьогодні є недостатнім для встановлення діагнозу остеопорозу й дана методика використовується як скринінгова для виявлення пацієнтів групи ризику. Тільки двохенергетична рентгенівська абсорбціометрія дає змогу встановити діагноз остеопорозу. Це особливо важливо в тих випадках, коли пацієнту ви­значається група інвалідності. Також діагноз остеопорозу пацієнтам віком понад 50 років може бути встановлений без застосування денситометрії на підставі наявного перелому або перелому в анамнезі (падіння з висоти зросту або нижче на витягнуту руку, перелом кісток перед­пліччя або переломи тіл хребців при падінні на сідниці і перелом шийки стегнової кістки).

В оновлених Американських рекомендаціях щодо діагностики остеопорозу 2011 року основною методикою для встановлення діагнозу остеопорозу залишається двохенергетична рентгенівська абсорб­ціометрія. У 2007 році були переглянуті рекомендації Міжнародної асоціації з клінічної денситометрії, згідно із якими двохенергетична рентгенівська денситометрія залишається золотим стандартом для діагностики остеопорозу й оцінки ефективності терапії. Проте нерідко в практичній діяльності лікар стикається з тим, що при діагностиці остеопорозу за допомогою денситометрії визначаються нормальні показники кісткової тканини за наявності перелому в пацієнта або, навпаки, за даними денситометрії виявляється остеопороз, а перелому немає. Тобто існують й інші передумови для виникнення перелому. Приблизно в 5 % пацієнтів, яких направляють на денситомет­рію з приводу перелому кісток передпліччя, виявляють або остеопенію, або нормальну кісткову тканину, оскільки виникає явище over lap — перекриття показників кісткової тканини. З цього приводу в де­яких лікарів виникають сумніви щодо інформативності методу двохенергетичної рент­генівської денситометрії.

Визначення стану кісткової тканини за допомогою двохенергетичної рентгенівської денситометрії — це визначення мінеральної щільності кісткової тканини. У 1994 році з’явився консенсус, згідно з яким остеопороз є системним захворюванням, що характеризується зменшенням кількості кісткової маси та порушенням мікроархітектоніки кістки. Але у 2004 році побачив світ новий консенсус, у якому визначення остеопорозу включало не лише зменшення кількості кісткової маси, а й погіршення якості кісткової тканини. Відтоді проводилися пошуки методу, що дозволив би визначати якість кісткової тканини в пацієнтів з остеопорозом. В Українському науково­медичному центрі проблем остеопорозу вже застосовується сучасна методика TBS (Trabecular Bone Score), за допомогою якої можна оцінити якісні зміни, що відбуваються в трабекулярній кістковій тканині. Отри­мані в клініці дані переконливо свідчать про те, що якість кісткової тканини суттєво зменшується з віком. Цікаво, що в жінок у постменопаузальному періоді, не­зважаючи на втрату кісткової маси, мінеральна щільність кісткової тканини на рівні поперекового відділу хребта збільшується внаслідок розвитку дегенеративних процесів та появи остео­фітів. Натомість показник трабекулярної кісткової маси (якості кісткової тканини) значно зменшується. Отже, показник якості кісткової тканини не пов’язаний із кількісним показником, не відображає мінеральну щільність кісткової тканини й може бути незалежним предиктором переломів.

Відомо, що золотим стандартом для оцінки стану кісткової тканини в осіб віком понад 70 років є ви­значення мінеральної щільності кісткової тканини на рівні проксимальної ділянки стегнової кістки. Однак діагностичну цінність має і стан кісткової тканини тіл хребців, тому визначення показника TBS є значно кращим. Більше того, як вважає Дідьє Ханса — ідеолог і розробник методу TBS, визначення якості кісткової тканини є цінним доповненням до всіх інших діагностичних методів, зокрема DEXA.

Нині метод TBS набуває все більшого поширення в усьому світі. Серед країн СНД тільки в Українському науково­медичному центрі ця методика широко використовується. Саме тому виникають питання, чи не буде метод TBS конкурувати з методом денситометрії і чи можливе його використання з метою оцінки ефективності різних засобів не тільки в жінок у постменопаузальному періоді, а й в інших клінічних ситуаціях. Виходячи з наявного досвіду, можна з упевненістю стверджувати, що метод TBS не буде конкурувати, він стане доповненням до існуючих на сьогодні діагностичних інструментів. Стосовно можливості його використання в оцінці ефективності лікування не тільки в жінок у пост­менопаузальному періоді, а й в інших клінічних ситуаціях слід зазначити, що метод TBS є принципово новим в оцінці ефективності лікарських засобів, що в майбутньому може використовуватися в клінічних дослідженнях для оцінки якості кісткової тканини.

Загалом на сьогодні показник мінеральної щільності кісткової тканини є однією із вагомих детермінант стану кісткової тканини, яку можна виміряти. Проте, згідно з даними доказової медицини, існують певні фактори, які підвищують ризик переломів на тлі нормальної мінеральної щільності кісткової тканини. Дані, опубліковані в 1995 році, свідчать про те, що збільшення кількості факторів ризику в пацієнтів підвищує імовірність переломів, а якщо це супроводжується зниженням мінеральної щільності кісткової тканини, то ризик переломів суттєво зрос­тає. Тому рекомендована Міжнародною асоціацією остео­порозу методика FRAX дає змогу оцінити десятирічний ризик будь­яких остеопоротичних переломів або перелому стегнової кістки з використання показників рентгенівської денситометрії або без них. Використання цієї методики робить оцінку ризику переломів більш доступною, особливо в тих місцях, де немає можливості провести рентгенівську денситометрію. Методика FRAX доступна в мережі Internet, представлена у вигляді анкети, що містить 12 запитань. Цей метод не визначає, як лікувати, він ви­значає, потрібно чи не потрібно лікувати. Також він дозволяє розпочати терапію на основі оцінки факторів ризику в пацієнтів віком 40–90 років.

Останніми роками показана тісна кореляція між застосуванням методики FRAX та рентгенівської денситометрії. Це є важливим, оскільки більшість зарубіжних рекомендацій щодо лікування остео­порозу почали включати даний метод із метою визначення необхідності проведення лікування не лише пацієнт­кам із постменопаузальним остео­порозом, а й чоловікам з остеопорозом. У рекомендаціях NOF критерієм початку лікування є ризик остеопоротичних переломів більше 20 і більше 3 для переломів стегнової кістки. Відповідно до Американ­ських рекомендацій 2011 року, оцінка ризику переломів є необхідною для виокремлення когорти пацієнтів, які повинні отримувати лікування. Рекомендації Міжнародної асоціації остео­порозу 2011 року дають змогу в пацієнтів із високим ризиком остеопорозу прийняти рішення про початок лікування на основі даних методу FRAX без проведення рентгенівської денситометрії.

На сьогодні триває створення української моделі FRAX, що з’явиться наступного року. До її появи Східні регіони України можуть використовувати російську модель, для Західного регіону найкращою є австрійська або польська модель, для Закарпаття — угорська модель, для Півдня України — турецька модель.

Загалом у сучасні світові рекомендації 2012 року з діагностики, профілактики та лікування остео­порозу в чоловіків включені положення щодо застосування методу FRAX із діагностичною метою. Рентгенівська денситометрія залишається основним методом діагностики остеопорозу. У разі підозри на ендокринну патологію або в пацієнтів з ожирінням рекомендується проведення денситометрії кісток передпліччя. Варто зазначити, що пацієнти, яким планується призначення тривалої терапії бісфосфонатами, обов’язково повинні проконсультуватися в стоматолога у зв’язку з ризиком остеонекрозу ниж­ньої щелепи.

Ще у 2009 році Українською асоціацією з остео­порозу та Асоціацією імплантологів України спільно були розроблені рекомендації щодо дентальної імплантації у жінок у постменопаузальному періоді, які приймають бісфосфонати. У цих рекомендаціях, зокрема, проаналізовані фактори ризику остеонекрозу верхньої щелепи, як локальні, так і системні, здебільшого пов’язані з наявною імуносупресією, зокрема онкопатологією. У них, зокрема, ідеться про те, що короткотривалий курс лікування бісфосфонатами (до 3 років) не підвищує ризик розвитку остеонекрозу нижньої щелепи. А за необхідності проведення оперативного втручання в ротовій порожнині (імплантація тощо) терапію бісфосфонатами слід припинити.

Що стосується атипових переломів стегнової кістки, то на сьогодні виділені основні та додаткові чинники їх ризику. Вірогідно зв’язок між виникненням атипових переломів стегнової кістки та прийомом бісфосфонатів не встановлений.

Ще одне питання, що постає перед лікарем: чи є відмінності в ефективності лікарських засобів залежно від ступеня ризику переломів? Наявне дослідження з використанням стронцію ранелату* показало його ефективність незалежно від ступеня ризику (низький чи високий) остеопоротичних, зокрема вертебральних, переломів у пацієнтів.

* Стронцію ренелат зареєстровано в Україні під торговою маркою Бівалос® (компанія Servier)

На базі Українського науково­медичного центру проблем остеопорозу також вивчався вплив деяких лікарських засобів на якість кісткової тканини. Аналіз показав, що серед всіх інших антиостеопоротичних препаратів стронцію ранелат не лише суттєво збільшує мінеральну щільність кісткової тканини, але й вірогідно поліпшує кількість та якість кісткової тканини, тоді як бісфосфонати в першу чергу впливають на мінеральну щільність кісткової тканини.

На сьогодні накопичені дані стосовно ефективності стронцію ранелату в зниженні частоти вертебральних і невертебральних периферичних переломів у пацієнтів різних вікових груп. Доведена ефективність стронцію ранелату в пацієнтів з остеопенією та остеопорозом.

Останніми роками у зв’язку з появою різних біохімічних маркерів усе більше уваги приділяють процесам ремоделювання кісткової тканини. Зокрема, показано, що стронцію ранелат знижує швидкість кісткового обміну, однаково впливає на маркери ремоделювання кісткової тканини в пацієнтів із високим і низьким рівнем ремоделювання. В Україні на сьо­годні проведено 4 масштабних дослідження, результати одного з них — «Один рік життя з Бівалосом» — відомі в усьому світі. Ці дослідження цікаві своїм дизайном, оскільки в них вивчено вплив стронцію ранелату на вертебральний больовий синдром у великої кількості пацієнтів (близько 1 тис.) різних вікових груп із ревматоїдним артритом, постменопаузальним остеопорозом. В іншому дослідженні БАЛАНС (БівАЛос для лікування постменопАузальНого оСтеопорозу), у якому протягом 6 місяців вивчали вплив стронцію ранелату на вертебральний больо­вий синдром і якість життя в жінок у постменопаузальному періоді, продемонстровано суттєве підвищення мінеральної щільності кісткової тканини на тлі лікування стронцію ранелатом, а також поліпшення якості життя та психоемоційного стану пацієнток. При оцінці вираженості больового синдрому за чотирьохкомпонентною шкалою в пацієнтів усіх груп на тлі застосування стронцію ранелату через рік відзначено суттєве зменшення вираженості болю.

Також у міжнародних дослідженнях було показано, що в пацієнтів із дегенеративно­дистрофічними процесами на рівні хребта спостерігається суттєве пригнічення темпів прогресування остео­хондрозу хребта, зменшується інтенсивність больового синдрому протягом 3­річного прийому стронцію ранелату.

Окремого розгляду потребує питання впливу стронцію ранелату на архітектоніку кісткової тканини. У гістоморфометричних дослідженнях і при кістковій біо­псії, які дають змогу оцінити стан кісткової тканини в динаміці з використанням тетрациклінової мітки, можна прослідкувати формування кісткової тканини в пацієнтів, які приймають стронцію ранелат.

У мультицентровому порівняльному дослідженні, у якому порівнювали ефективність стронцію ранелату та алендронату з використанням парних біо­псій, показано, що стронцію ранелат на відміну від бісфосфонатів активно формує кісткову тканину. Крім того, стронцію ранелат може використовуватися в пацієнтів після прийому бісфосфонатів.

Останні дослідження із вивчення впливу стронцію ранелату на регенерацію кісткової тканини (зокрема, різні експериментальні дослідження та клінічні спостереження) переконливо свідчать про те, що завдяки своїй дії на формування кісткової тканини стронцію ранелат ефективно впливає також на процеси консолідації переломів, заповнення кісткових дефектів. На різних експериментальних моделях вивчено вплив стронцію ранелату на процеси остеоінтеграції та позитивний вплив на мікроархітектоніку кісткової тканини. На сьо­годні тривають мультицентрові клінічні дослі­дження щодо ефективності стронцію ранелату при сповільненій консолідації переломів та в пацієнтів після ендопротезування, результати яких повністю доповнять доказову базу ефективності стронцію ранелату в репаративній регенерації кісткової тканини.

У повсякденній клінічній практиці перед лікарем часто постає питання вибору кращого препарату з­поміж інших. Для цього рекомендовано використовувати показник NNT (number need to treat) — кількість пацієнтів, яких необхідно пролікувати для запобігання одному перелому. Так, значення NNT для запобігання протягом ­трьох років одному перелому хребця становлять від 9 для стронція ранелату до 21 — для ібандронової кислоти. Значення NNT для запобігання протягом трьох років одному перелому стегнової кістки становили від 48 для стронцію ранелату до 91 — для бісфосфонатів (наприклад, алендронова, ризендронова та золендронова кислота).

Загалом на майстер­класі були розглянуті новітні досягнення в діагностиці остеопорозу, зокрема, вивчення якості кісткової тканини та інші методи для визначення стану кісткової тканини. А також, що є надзвичайно важливим, погляди на сучасні стратегії лікування остеопорозу. Адже саме препарати, що впливають на формування якісної кісткової тканини, є найкращим вибором при лікуванні остепорозу. Єдиний в Україні препарат, що формує якісну кісткову тканину, — стронцію ранелат. Саме тому стронцію ранелат є препаратом першої лінії для лікування остеопорозу в усіх європейських країнах.

Підготувала Галина Бут