Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 4 (08) 2012

Введение. Известно, что у женщин в постменопаузе отмечается повышенная предрасположенность к ишемической болезни сердца (ИБС), а также нарастание частоты остеопороза (ОП), что, однако, невозможно объяснить только неспецифическими возрастными факторами. Вероятно, эти заболевания имеют общую патогенетическую основу. Возможными связующими факторами могут являться сывороточные липопротеиды, которые в дополнение к установленной роли при атеросклерозе в экспериментальных исследованиях оказывают влияние на костные клетки — остео­бласты и остеокласты [1]. Кроме того, окисленные липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) индуцируют экспрессию клетками сосудистого эндотелия моноцитарного хемотаксического фактора и макрофагального колониестимулирующего фактора, которые, в свою очередь, являются индукторами дифференцировки остео­кластов. Таким образом, окисленные ЛПНП потенциально могут стимулировать опо­средованную остео­кластами резорбцию костной ткани и развитие ОП. По данным T. Yamaguchi et al. [2], у женщин в пост­менопаузе уровень холестерина липопротеидов высокой (ЛПВП) и низкой плотности, соответственно, прямо и обратно коррелировал с показателями минеральной плотности скелета как пояс­ничных позвонков, так и дистальной части лучевой кости. У женщин с естественной менопаузой общий холестерин (ХЛ) коррелировал с минеральной плотностью шейки бедра (r = –0,23), а уровень триглицеридов (ТГ) — с проксимальным отделом бедра (r = –0,23) [3]. Однако взаимоотношения минеральной плотности кости (МПК) и показателей липидного спектра, функции эндотелия при ИБС в сочетании с постменопаузальным ОП изучены недостаточно.

Целью исследования явилось определение взаимосвязей МПК, липидного обмена и эндотелиальной функции у больных ИБС с сопутствующим ОП.

Материал и методы. Обследованы 100 пациенток среднего возраста 65,7 ± 0,5 года с верифицированным диагнозом постменопаузального ОП и хронической ИБС. МПК осевого скелета определяли на денситометре PRODIGYLUNAR фирмы General Electric Medical Systems (США). Также определялись биохимические маркеры костного метаболизма: остеокальцин (маркер костеобразования) — иммуноферментным методом и уровень С­концевых телопептидов (b­кросслапс) с использованием тест­системы SerumCrossLapsтмOneStepELISA (маркер костной резорбции). Определение концентрации общего ХЛ, ТГ, ХЛ ЛПНП и ХЛ ЛПВП в сыворотке крови проводили колориметрическим фотомет­рическим тестом с помощью стандартных реактивов фирмы Beckman Coulter на аппарате OLYMPUS. Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового, тромбинового времени осуществлялось методом Quick, количества фибриногена — методом Clauss с помощью стандартных наборов на аппарате ACL­10000. Исследование эндотелийзависимой функции проводилось ультразвуковым методом (7,5 МГц). Изучали диаметр и скорость потока крови в плечевой артерии в покое и при реактивной гиперемии (эндотелийзависимая релаксация) по методу D. Celemajer [4]. Постишемическую реактивную гиперемию вызывали 3­минутным сжатием плеча манжеткой тонометра при давлении, на 50 мм рт.ст. превышающем систолическое АД.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6.0. Данные представлены как число и пропорция больных (n, %) и в виде средних арифметических стандартных отклонений, выраженных как М ± SD. Для определения направленности и силы связи между изучаемыми признаками проводился корреляционный анализ с вычислением коэффициентов Пирсона (r), а также регрессионный анализ. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез был принят р < 0,05.

Результаты и обсуждение. У абсолютного числа обследованных (96 %) больных наблюдалась дислипидемия. Содержание ХЛ ЛПНП превышало 2,5 ммоль/л у 95 % больных и составляло 3,91 ± 0,11 ммоль/л. Хотя уровень ХЛ ЛПВП в целом по группе был в норме, коэффициент атерогенности умеренно повышен (3,35 ± 0,08). Усиленное формирование модифицированных ЛПНП и стимуляция аутоиммунных реакций рассматриваются как важные факторы локального воспаления и дестабилизации атеросклеротических бляшек, что, по современным представлениям, играет ведущую роль в прогрессировании клинических проявлений атеросклероза. Аккумуляция окисленных липидов, хроническое воспаление предопределяют также развитие ОП в условиях менопаузы. Была выявлена достоверная взаимосвязь между МПК и Т­критерием шеек обоих бедер, с одной стороны, и ХЛ ЛПНП — с другой (r = –0,38, r = –0,37).

Также обнаружена связь ТГ с концентрацией маркеров костного метаболизма остеокальцина (r = –0,31) и уровнем С­концевых телопептидов (r = –0,33).

У абсолютного числа пациенток наблюдалась гиперкоагуляция, что проявлялось, наряду с повышенным уровнем фибриногена (3,81 ± 0,18 г/л), ускоренным АЧТВ (27,1 ± 0,7 с). Прослеживалась взаимо­связь МПК с плазменными факторами свертывающей системы крови. Так, парные коэффициенты Пирсона между МПК шеек бедер и концентрацией фибриногена составили r = –0,48, с АЧТВ — r = 0,38, а между содержанием в крови остеокальцина и протромбиновым временем, с одной стороны, — r = –0,85, а с другой АЧТВ — r = –0,36.

Эндотелиальная дисфункция играет ключевую роль в патогенезе обоих заболеваний. Изменения в эндотелии, вызванные дефицитом эстрогенов, заключаются в повышении синтеза эндотелина­1 и тромбоксана А2, а также в снижении содержания оксида азота и простациклина. Вазомоторная дисфункция наблюдалась у абсолютного числа наблюдаемых пациенток. Значения поток­зависимой дилатации находились в пределах диапазона от 0 до 9 % у 43 % лиц, у 19 пациенток эндотелийзависимая дилатация плечевой артерии имела нулевое значение, и у 14 % в ответ на реактивную гиперемию происходила патологическая вазоконстрикция. Корреляционный анализ выявил достоверную связь между МПК шеек бедер и процентом прироста диаметра плечевой артерии в ответ на напряжение сдвига (r = 0,81, r = 0,88). Также была выявлена значимая связь между концентрацией в крови остеокальцина и приростом скорости кровотока в ответ на реактивную гиперемию (r = 0,50), уровнем С­концевых телопептидов и скоростными характеристиками кровотока при напряжении сдвига (r = 0,39).

Ряд авторов рассматривают снижение МПК как специфический фактор риска атеросклероза коронарных артерий и ИБС [5]. Атеросклероз и ОП не только связаны общим возрастом возникновения, но и имеют биологическую связь, что крайне важно для понимания механизмов развития и в будущем — методов лечения этих нарушений.