Журнал «Здоровье ребенка» 6 (41) 2012

Частые респираторные заболевания в детском возрасте представляют важную медико­социальную проблему, что обусловлено высокой их распространенностью. Многократно повторяющиеся острые респираторные инфекции (ОРИ) требуют значительные материальные затраты, нанося существенный экономический ущерб семьям и обществу, связанный как с непосредственными затратами на лечение, реабилитацию, так и с потерей трудового времени родителей. До сих пор в практике педиатра сохраняются трудности ранней диагностики различных по своей структуре нозологий, скрывающихся под маской частых ОРИ, что подтверждают как данные литературы, так и наши собственные наблюдения.

В связи с этим появление рецензируемой книги весьма своевременно и направлено на решение актуальных задач, возникающих перед педиатрами, пульмонологами, аллергологами, оториноларингологами, иммунологами, фтизиатрами и др. В монографии обобщен обширный многолетний опыт собственных исследований, представленный в 5 главах, каждая из которых состоит из подглав.

В первой главе рассматриваются вопросы терминологии, классификации, диагностики частых респираторных инфекций, в том числе рецидивирующего бронхита. Авторами справедливо подчеркивается, что часто болеющие дети (ЧБД) — это группа диспансерного наблюдения, критерием включения в которую является критическая кратность ОРИ в течение года наблюдения. Приводятся современные данные о высокой распространенности рецидивирующего бронхита, особенно в экологически неблагополучных регионах. В главе проводится глубокий анализ факторов риска возникновения и развития частых респираторных инфекций, а также рецидивирующего бронхита. Основными факторами риска развития рецидивирующего бронхита у детей выделены: генетическая предрасположенность к респираторным заболеваниям и их длительному течению; неблагоприятные экологические факторы, климатические и социальные условия; инфицирование ассоциацией возбудителей и их персистенция со снижением преимущественно местной реактивности бронхов.

Что касается дефиниций рецидивирующего бронхита, то фактически объединяемая этим диагнозом группа больных (как и вся группа часто болеющих детей) весьма неоднородна. И здесь появляется повод для дискуссии, т.к. имеющиеся в определении рецидивирующего бронхита 2 основных признака: количество эпизодов острого бронхита в течение года (3 раза и более) и продолжительность сохранения клинических признаков бронхита (2 недели и более) — могут способствовать поздней диагностике и неправильному лечению пациентов. В России потребовался довольно длительный период для пересмотра классификации, касающейся трактовки диагноза «рецидивирующий бронхит у детей». И в 2008 г. была пересмотрена национальная классификация бронхолегочных заболеваний у детей, в которой диагноз рецидивирующего бронхита был сохранен лишь для ограниченного использования у тех нуждающихся в диспансерном наблюдении больных, у которых на момент обследования не удается установить истинную причину повторных бронхитов (протекающих как с обструкцией, так и без нее). Согласно этой классификации под рецидивирующим бронхитом (J40.0) по­прежнему понимают повторные эпизоды острых бронхитов 2–3 раза и более в течение года на фоне респираторных вирусных инфекций, а критерии диагностики острых эпизодов соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита. При этом сразу оговорено, что рецидивирующий бронхит, как самостоятельный диагноз, правомочен, как правило, у детей первых 4–5 лет жизни. Так, обострения бронхита имеют место при хронических воспалительных бронхолегочных процессах, нередко формирующихся у детей с наследственными болезнями и врожденными пороками развития (муковисцидоз, иммунодефициты, трахеобронхомаляция, синдром Вильямса — Кэмпбелла и др.), на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, инородных тел бронхов. В частности, под маской рецидивирующего обструктивного бронхита долгое время может скрываться атопическая бронхиальная астма, диагноз которой у многих детей раннего возраста своевременно не устанавливается. Определенную роль в генезе заболевания у таких детей может играть персистенция вирусов, микоплазм, хламидий и гиперреактивность бронхов. У части пациентов раннего возраста длительно сохраняющиеся шумное дыхание, одышка, стридор, сходные с клиническими проявлениями бронхита, имеют центральный генез и связаны с перинатальными повреждениями ЦНС. Острые воспалительные процессы (какими являются бронхиты у детей) не могут быть рецидивирующими, поскольку рецидив (т.е. обострение, возврат симптомов болезни после периода ремиссии) является терминологической принадлежностью хронических процессов. Поэтому включение в классификацию острых бронхитов у детей рецидивирующих их форм, строго говоря, не совсем обоснованно. В такой ситуации, по нашему мнению, с целью единства диагностических подходов педиатров, врачей­специалистов стран СНГ необходимо создать международный Консенсус врачей­педиатров стран СНГ по разработке и принятию обновленной классификации бронхолегочных заболеваний у детей.

Во второй главе проводится тщательный анализ современной литературы и собственных данных состояния иммунной, эндокринной, системы перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты, микробного биоценоза кожи и кишечника у часто болеющих детей и при рецидивирующем бронхите в период ремиссии. Авторами убедительно продемонстрировано, что становление иммунного статуса у часто болеющих детей отличается нарастающими нарушениями структуры интерпопуляционной активности и изменениями соотношения иммунорегуляторных субпопуляций за счет увеличения супрессорно­киллерной фракции, что сопровождается постепенным увеличением представительства клеток В­пула и усилением иммуноглобулиногенеза класса М до шестилетнего возраста. При этом интегральное изменение иммунного статуса более выражено у детей с рецидивирующим бронхитом, чем у ЧБД.

В этом интересном с научной и практической точки зрения разделе чувствуется не только многолетний научный поиск, но и большой многогранный исследовательский опыт авторов монографии.

В третьей главе наряду с клиническими особенностями течения острых заболеваний органов дыхания, в том числе простого бронхита, обструктивного бронхита, пневмонии, подробно рассмотрена динамика иммунологических параметров, состояние кишечного микробиоценоза. Так, у ЧБД, больных простым бронхитом, наблюдаются склонность к подострому началу болезни, умеренная выраженность температурной реакции и более высокая частота развития микролимфоаденопатии. В периоде реконвалесценции простого бронхита у ЧБД отмечается восстановление содержания иммуноглобулинов в мокроте, в копрофильтратах сохраняется высокая концентрация SIgA1 и происходит дальнейший прирост SIgA2. Обращается особое внимание на целый ряд значимых клинико­анамнестических факторов, предопределяющих иммунологические и микробиологические особенности течения острых респираторных заболеваний, что имеет важное клиническое значение. Подчеркнуто, что первая по счету в жизни ребенка ОРИ является более существенным фактором, который может свидетельствовать в дальнейшем о снижении общей резистентности организма. Так, возникший на первом году жизни первый эпизод ОРИ был отмечен в 72,0 % собственных наблюдений среди ЧБД и в 42,9 % — среди эпизодически болеющих детей (Pu < 0,001). В данной главе детально представлена клинико­иммунологическая характеристика детей школьного возраста, часто болеющих ОРИ, в периоде ремиссии, находящихся в организованных коллективах (детские дома).

Особенности клинических проявлений и данных инструментального обследования детей, больных рецидивирующим бронхитом, нашли отражение в четвертой главе. Авторы на основании собственных исследований рассматривают клинические, функциональные, а также эндоскопические и морфологические методы диагностики. Однако с учетом многогранности масок повторных эпизодов бронхита, одной из которых может быть бронхиальная астма, требуется осторожность в проведении бронхоскопии у данного контингента больных. Это не умаляет высокую научную и практическую значимость полученных эндоскопических и морфологических данных. Заслуживают положительной оценки приведенные собственные данные дистанционной термографии. Этот современный метод абсолютно безвреден, обладает высокой разрешающей способностью, точностью топической диагностики, быстротой обследования и не имеет противопоказаний.

До сих пор в области иммунокоррекции и иммунопрофилактики имеется множество нерешенных и дискутабельных вопросов: отсутствуют четкие показания к назначению иммунокорректоров, разноречивы мнения о клинической эффективности, что определяет высокую актуальность пятой главы. Авторы подробно анализируют существующие классификации иммунотропных препаратов. Подчеркивается, что основу восстановительного лечения составляет обеспечение здорового образа жизни, немедикаментозные методы (лечебно­­охранительный режим, диета, лечебная физкультура, закаливание). Основными условиями поддержания высокого уровня резистентности организма к инфекционным агентам являются восполнение потребностей организма витаминами и микроэлементами и назначение адаптогенов.

В связи с ведущей ролью иммунных и метаболических нарушений в развитии частых заболеваний органов дыхания авторы обосновывают включение в реабилитацию средств коррекции иммунного статуса. Следует отметить, что большинство иммунокорригирующих препаратов (стимуляторов, модуляторов) с той или иной селективностью воздействуют на различные звенья иммунной системы. В то же время нозологическая разнородность детей с частыми респираторными инфекциями (частые ОРИ верхних дыхательных путей, частые ОРИ нижних дыхательных путей, аллергические заболевания респираторного тракта, тубинфицированность, врожденные и наследственные заболевания органов дыхания и др.) предполагает проведение дифференцированной комплексной реабилитации с учетом конкретного диагноза и ведущих патогенетических механизмов. В главе детально обсуждается роль иммунокорректоров микробного происхождения, представлен интересный собственный многолетний опыт применения бронхо­мунала у детей с частыми респираторными инфекциями, что, несомненно, важно и актуально в клиническом аспекте.

Книга написана известными специалистами в области педиатрии, пульмонологии, иммунологии. Представленный материал позволяет глубже вникнуть в проблему и понять рекомендуемые авторами подходы по ведению детей с частыми респираторными заболеваниями, что чрезвычайно важно для врачей­специалистов различных профилей, и в первую очередь для педиатров, пульмонологов, оториноларинголов, иммунологов, а также врачей­интернов, ординаторов, студентов педиатрических факультетов.

Таким образом, рецензируемая монография, посвященная проблемам детей, часто болеющих ОРИ, с рецидивирующим бронхитом, хорошо систематизирована, имеет современную информацию о возможностях лечения данной патологии.

Книга хорошо издана, хорошо иллюстрирована таблицами, написана четко, читается с большим интересом и заслуживает положительной оценки.

Мизерницкий Ю.Л.,

руководитель отделения хронических воспалительных и аллергических болезней легких

ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития России,

главный детский пульмонолог Минздравсоцразвития России,

руководитель Детского научно­практического пульмонологического центра МЗСР РФ,

проф., д.м.н.; Мельникова И.М., доц. кафедры госпитальной педиатрии, д.м.н., ГБОУ ВПО

«Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России