Журнал «» 4(24) 2012

1.4. Номенклатура, определения и клиническая диагностика

Обычные определения артериальной гипертензии (АГ) и целевых показателей артериального давления (АД) могут быть неприменимы к пожилым пациентам с АГ. Критерии в отношении категоризации АД варьируют и не рассматривались подробно с учетом особенностей пожилых людей. В Соединенных Штатах клинический диагноз АГ устанавливается при выявлении повышения систолического АД (САД) > 140 мм рт.ст. и/или диастолического АД (ДАД) > 90 мм рт.ст. по крайней мере в 2 измерениях, что обобщено в седьмом отчете Объединенного национального комитета (JNC-7) по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления (The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure). Кроме того, получены веские доказательства того, что САД > 130 мм рт.ст., но < 140 мм рт.ст. следует расценивать как неоптимальный показатель у лиц с некоторыми состояниями. При наличии этих сопутствующих состояний (табл. 2) для профилактики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) рекомендованы специфические целевые показатели АД.

В частности, упомянутые состояния включают сердечную недостаточность (СН) или асимптомную дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), при наличии которых целевое АД < 120/80 мм рт.ст. В соответствии с The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, American Diabetes Association и National Kidney Foundation, рекомендуемым целевым АД для пациентов с СД (и нарушенной толерантностью к глюкозе без явного СД или предиабета и метаболического синдрома) и/или ХПП является показатель < 130/80 мм рт.ст. Многие также относят к этой категории пациентов с ИБС и эквивалентными факторами риска (такими как ПСА, ППА, аневризма аорты или сосудов мозга). Появляются данные, поддерживающие предположение о том, что ориентация на более низкий целевой уровень АД, чем общепринято, может замедлить или стабилизировать атеросклеротический процесс. И поэтому, хотя в этом документе для определения АГ будет использоваться традиционный показатель ≥ 140/90 мм рт.ст., для некоторых пациентов (табл. 2) считаться оптимальными могут более низкие показатели. Стоит отметить, что целевой уровень АД определяли прежде всего на основании обсервационных данных лиц среднего возраста, а оптимальные показатели для пожилых пациентов, особенно страдающих систолической гипертензией при нормальном или низком ДАД (изолированная систолическая АГ), еще предстоит определить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Примечательно, что, по данным ACCORD BP, у пациентов с СД 2-го типа и высоким риском сердечно-сосудистых событий достижение целевого CАД < 120 мм рт.ст. не приводило к большему снижению частоты сердечно-сосудистых событий, и в то же время увеличивалась частота побочных реакций, связанных с приемом антигипертензивных препаратов. При этом результаты в подгруппе 1617 пациентов старше 65 лет были такими же.

Также важно отметить, что хотя для диагностики АГ используют определенный уровень АД, конечный уровень АД per se является лишь биомаркером, несколько отдаленным от сложного сердечно-сосудистого заболевания, которым является АГ. В будущем более тонкие и точные показатели позволят более четко охарактеризовать само расстройство, что даст возможность определять, у кого оно имеется, предсказывать риск неблагоприятных событий и улучшить целенаправленное лечение.

Критерии пожилого возраста также вариабельны, так как не представляется возможным разработать связанное с возрастом определение, основывающееся на физиологических и патологических данных: ведь старение — это постоянно прогрессирующий процесс, протекающий у людей обоих полов и любых культур. Кроме того, скорость сосудистого старения значительно варьирует, что связано с генетическими, культурными, средовыми, поведенческими и патологическими факторами. Поэтому нельзя обозначение «пожилой» применять, основываясь исключительно на физиологических показателях, и любое определение является, по сути, произвольным и субъективным. В этом документе члены комитета договорились применять традиционное, демографическое определение: пожилыми считаются лица в возрасте старше 65 лет. Однако, принимая во внимание клинически значимые физиологические отличия между «молодыми старыми» (65–74 года), «старшими старыми» (75–84 года) и «старейшими старыми» (старше 85 лет), при их наличии приводили связанные с возрастом специфические данные и ограничения. Возможно, важно определить, требуется ли пожилому человеку посторонняя помощь или он хочет жить самостоятельно (от англ. assisted living, free-living), так как эти обозначения все чаще применяют для описания физиологических нарушений и состояний, связанных с процессом старения.

1.5. Величина и масштаб проблемы

1.5.1. Эпидемиология артериальной гипертензии, связанной со старением

В период с 1999 по 2004 г. распространенность АГ в США (у лиц старше 18 лет) оценивали в 27 % как среди женщин, так и среди мужчин; так как этот показатель с возрастом растет, становится ясно, что подавляющее большинство пожилых людей имеют АГ (рис. 1). В исследовании Framingham Heart Study (FHS) у 90 % участников с нормальным АД к возрасту 55 лет развивалась гипертензия. Распространенность АГ выше среди пожилых афроамериканцев, особенно женщин, чем среди пожилых белокожих людей, не являющихся латиноамериканцами, и также несколько выше среди белых нелатиноамериканцев, чем среди латиноамериканцев.

Для пожилых американцев АГ является наиболее важным фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии; так, у 69 % пациентов с инфарктом миокарда (ИМ), 77 % — с инсультом и у 74 % — с сердечной недостаточностью (СН) развитию этих состояний предшествовала АГ. Кроме того, АГ — один из основных факторов риска развития СД, фибрилляции предсердий (ФП) и ХПП. В 2005 АГ была основной причиной смерти 57 356 американцев и основной или сопутствующей причиной более 300 тысяч из 2,4 миллиона смертей в этом году. Более того, показатель смертности, связанной с АГ, повысился на 25,2 % за период с 1995 по 2005 г., а фактический показатель смертей вырос на 56,4 %, что отчасти отражает старение населения и высокую распространенность АГ в пожилом возрасте. В 2009 г. общие прямые и непрямые расходы, связанные с АГ, оценили в $73,4 миллиарда.

В настоящее время лица в возрасте ≥ 65 лет составляют 13 % населения США. Существуют предположения, что по мере старения поколения к 2030 году количество людей этой возрастной группы увеличится почти на 80 % и каждый пятый американец будет старше 65 лет (табл. 3).

Несмотря на то что пожилые пациенты с АГ с большей вероятностью осведомлены о своем состоянии по сравнению с пациентами среднего возраста и принимают лечение (рис. 2), показатели контроля АД среди пожилых ниже, особенно у лиц старше 80 лет. Заметный рост популяции пожилых людей, который предрекают в ближайшие годы, означает, что социальное бремя АГ будет прогрессивно расти, если только мы не разработаем более эффективные подходы, которые позволят улучшить показатели контроля АД.

1.5.1.1. Изолированная систолическая артериальная гипертензия

Старение связывают с прогрессирующим повышением ригидности аорты, что, в свою очередь, является следствием увеличения количества коллагеновых волокон с перекрестным связыванием и деградации эластиновых волокон. Следовательно, по мере старения САД постепенно растет, а ДАД достигает пика и плато в позднем среднем возрасте, а затем медленно снижается (рис. 3).

Таким образом, с возрастом доля лиц с изолированной систолической АГ (ИСАГ) растет, составляя 65 % среди лиц в возрасте > 60 лет, и 90 % — среди лиц > 70 лет (рис. 4). Распространенность ИСАГ среди женщин выше, чем среди мужчин, в то время как доля ИСАГ в общей структуре АГ у пожилых одинакова в разных расовых и этнических группах.

В последние десятилетия наблюдение очевидного и неумолимого роста САД по мере старения подтверждало точку зрения о том, что это является адаптивным ответом, направленным на поддержание перфузии органов, и для определения «адекватного» САД часто применяли эмпирическую формулу — 100 + возраст. Однако данные, полученные в ходе исследования FHS и других эпидемиологических исследований, позволили получить убедительные доказательства того, что САД является сильным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых событий. Более того, в рандомизированных исследованиях показано, что лечение повышенного САД приводит к значительному снижению сердечно-сосудистого риска у пожилых пациентов. В результате в рекомендациях, начиная с JNC-5, акцент в терапии АГ прогрессивно смещался с контроля ДАД в сторону контроля САД, особенно у пожилых пациентов.

1.5.1.2. Систолическая и диастолическая гипертензия и пульсовое давление

Среди лиц старше 70 лет доля пациентов с диастолической АГ составляет менее 10 % (рис. 4). Более того, взаимосвязь ДАД и сердечно-сосудистого риска у пожилых является бимодальной — риск одинаков при ДАД ≥ 90 мм рт.ст. и при ДАД < 70 мм рт.ст. Поэтому при любом конкретном уровне САД риск ИБС повышается по мере снижения ДАД (рис. 5).

Важным выводом из сказанного является то, что пульсовое давление (разница между САД и ДАД), которое растет с возрастом (рис. 5) и является мерой ригидности сосудистой стенки, связанной со старением, может быть фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей. По данным некоторых исследований, у пожилых пациентов пульсовое давление — более сильный фактор риска, чем САД, ДАД или среднее АД. В исследовании FHS было показано, что по мере старения отмечается постепенное смещение с ДАД к САД, а затем к пульсовому давлению как наиболее сильному предиктору риска развития ИБС. Среди пациентов моложе 50 лет ДАД являлось наиболее сильным предиктором. В возрасте 50–59 лет отмечается переходный период, когда все три показателя АД являются сравнимыми по своей значимости предикторами, в возрасте 60–79 лет ДАД негативно коррелирует с риском ИБС, кроме того, пульсовое давление становится более значимым, чем САД.

1.5.1.3. Особые популяции

С точки зрения эпидемиологии, патологической физиологии и лечения существуют важные подгруппы пациентов с особыми характеристиками, в частности пожилые женщины, афроамериканцы, латиноамериканцы, азиаты, которые требуют отдельного рассмотрения. Эти подгруппы более детально рассматриваются в разделах 1.5.2 и 4, которые касаются вопросов патофизиологии и лечения соответственно.

1.5.1.3.1. Пожилые женщины

Среди пожилых женщин АГ является основным фактором риска ИБС, инсульта и основной причиной сердечно-сосудистой и почечной заболеваемости и смертности. Показатель распространенности АГ среди женщин в возрасте до 45 лет ниже, чем у мужчин, затем он становится одинаковым для обоих полов в период 45–64 лет, и, наконец, в возрасте старше 65 лет он существенно выше среди женщин. Распространенность АГ (как диагностированной, так и недиагностированной) с учетом поправки на возраст в период с 1999 по 2002 г. составила 78 % у пожилых женщин и 64 % — у мужчин. Как распространенность, так и тяжесть АГ у женщин значительно растет с возрастом, причем настолько, что большая часть женщин старше 60 лет страдают АГ 2-й стадии (АД выше 160/100 мм рт.ст.) или получают антигипертензивную терапию. Значительная часть пожилых женщин имеет предгипертензию или АГ 1-й стадии, так что распространенность нормотензии в этой группе пациентов очень низкая (15 % для женщин в возрасте 60–79 лет и 6 % — среди женщин старше 80 лет; данные когорты FHS).

Кроме того, контроля АД у пожилых женщин достичь трудно. По данным FHS, связанное с возрастом снижение контроля АД более выражено у женщин, чем у мужчин. Среди наиболее старых участников (старше 80 лет) с АГ лишь у 23 % женщин (и у 38 % мужчин) отмечали АД < 140/90 мм рт.ст. В этой когорте отмечали различия в назначениях антигипертензивных препаратов: 38 % женщин и лишь 23 % мужчин получали тиазидные диуретики. Остается неясным, связано ли возрастное снижение качества контроля АД у женщин с низкой интенсивностью лечения, неправильным выбором препаратов, низкой приверженностью, истинной резистентностью к терапии из-за биологических факторов или с другими причинами.

В исследовании NHANES (US National Health and Nutrition Examination Survey) подчеркивается, что плохой контроль АД у пожилых женщин связан с большей распространенностью других факторов сердечно-сосудистого риска, в частности центрального ожирения, гиперхолестеринемии и низкого уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). В NHANES в период с 1999 по 2004 г. среди взрослых лиц с АГ у женщин отмечали больший сердечно-сосудистый риск, чем у мужчин: 53 % женщин и лишь 41 % мужчин имели более 3 факторов риска из 6 ­изучаемых (P < 0,001).

Значение гормональных изменений в постменопаузе в плане повышения АД у пожилых женщин является вопросом спорным, что в значительной мере связано с трудностями в определении влияния половых гормонов (или их отмены) на АД и искажениями, связанными со старением и ассоциированными изменениями факторов риска, таких как масса тела и уровень липидов. С другой стороны, существуют сильные доказательства, основывающиеся на данных проспективных продольных исследований, что связанное с менопаузой повышение АД зависит в большей мере от повышения ИМТ и старения, чем от недостаточности яичников per se. Знания о патологической физиологии связанного с менопаузой повышения АД происходят как из экспериментальных исследований на животных, так и из исследований с участием людей. Считают, что значение имеют эндотелиальная дисфункция, повышение ригидности сосудистой стенки, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышение чувствительности к соли, окислительный стресс, ожирение и генетические факторы.

1.5.1.3.2. Пожилые афроамериканцы

В США показатель распространенности АГ с учетом поправки на возраст является наиболее высоким среди афроамериканцев и составляет примерно 40 % по сравнению с 27 % для белых людей. АГ у афро­американцев развивается раньше, протекает тяжелее и неконтролируемо, делая весомый вклад в наибольшие показатели смертности от ИБС в США в дополнение к наивысшим показателям заболеваемости и смертности от инсульта, ГЛЖ, СН и ХПП. АГ — весомый фактор диспропорционально меньшей ожидаемой продолжительности жизни для афроамериканцев; для мужчин этот показатель составляет 70,0 года (75,9 для белых мужчин), а для женщин — 76,8 года (80,8 для белых женщин).

Примерно 9 миллионов (13,7 %) лиц с АГ в США — афроамериканцы, и это на 21,2 % выше, чем ожидалось при учете всей популяции (11,3 %). Со времени NHANES 3 (1988–1994) до NHANES (1999–2004) отмечали значительное повышение распространенности АГ среди темнокожих мужчин-нелатиноамериканцев в возрасте 60–69 лет и ≥ 70 лет — c 65,0 и 69,6 % до 74,2 и 83,4 % соответственно (относительный риск (ОР) 1,14; 1,20; P < 0,05). Подобным образом среди темнокожих женщин-нелатиноамериканок тех же возрастных групп эти показатели возросли с 73,7 и 71,7 % до 84,1 и 83,1 % соответственно (ОР 1,14; 1,16; P < 0,01 и P < 0,05). В целом распространенность АГ, стандартизированная по возрасту, растет, что нельзя в полной мере объяснить ожирением. Примечательно, что среди темнокожих мужчин и женщин нелатиноамериканцев контроль АД улучшился на 14 и 7 %, что, вероятно, связано с целенаправленными усилиями в этом обществе. Несмотря на растущую осведомленность и улучшение  показателей лечения, показатели контроля АГ среди лиц ≥ 70 лет существенно не улучшились в период с NHANES 3 до NHANES (1999–2004) (21,5 и 28,6 % соответственно).

По сравнению с белыми темнокожие в большей мере склонны к развитию АГ, чаще знают о наличии у них этого заболевания и чаще получают медикаментозное лечение, но они реже достигают контроля АД, особенно в среднем возрасте (табл. 4). Осведомленность о наличии АГ была выше среди темнокожих, чем среди белых лиц в возрасте ≥ 60 лет в NHANES III и NHANES (1999–2002) (76,9 % против 68,3% и 81,7 % против 72,3 %). Показатели лечения АГ также были выше среди темнокожих более старшей возрастной группы по сравнению с белыми (74,0 % против 64,8 % соответственно). Несмотря на улучшение контроля, сохраняется расовое несоответствие в контроле АД, особенно у более молодых темнокожих. Среди лиц в возрасте ≥ 70 лет контроля достигали у 20,7 % темнокожих и 30,0 % белых.

Наличие образования связывают с улучшением контроля АД; уровень образования ниже средней школы является независимым фактором риска и возможным указанием на меньшую грамотность в отношении вопросов здоровья. Показатель контроля АД среди темнокожих нелатиноамериканцев старше 60 лет был 36,8 % в NHANES 3 (1988–1994) и 47,4 % в NHANES (1999–2002) — увеличение на 28,7 % (P < 0,01). Эти цифры существенно не отличались от аналогичных для белых за тот же период времени (38,4 и 50,4 %) — рост контроля на 30,3 % в той же возрастной группе (Р < 0,001).

Темнокожие чаще, чем белые, имеют избыточную массу тела, страдают ожирением, ведут малоактивный образ жизни и потребляют недостаточно калия, особенно на фоне высокого потребления натрия с пищей. Средовые факторы оказывают влияние на отличия в частоте повышенного АД в популяциях африканского происхождения, что связано с повышением ИМТ и соотношения калия и натрия в потребляемой пище. Ограничение потребления натрия, контроль массы тела или ее снижение, повышение аэробной активности, снижение потребления алкоголя, диеты, богатые калием и содержащие мало натрия (например, DASH), богатые фруктами, овощами и молочными продуктами с низким содержанием жиров, — все эти интервенции оказывают благотворное влияние на АД как в обсуждаемой, так и в других популяциях. Положительное влияние ограничения потребления натрия у темнокожих растет с возрастом; однако средний возраст участников DASH был 44 ± 10 лет. Ограничение потребления натрия и DASH-диета показаны с целью профилактики и лечения АГ, особенно у темнокожих, причем ответ на меньшее потребление натрия растет с возрастом.

1.5.1.3.3. Пожилые латиноамериканцы

Латиноамериканцы являются наибольшей растущей этнической группой в Соединенных Штатах, составляя примерно 15 % популяции и имея показатель роста, который примерно в 4 раза превышает таковой для общей популяции. В связи с этим стратегии, направленные на снижение заболеваемости и смертности, связанных с АГ, в этой популяции представляются важными.

Часто считают, что показатели распространенности АГ, лечения и уровня контроля хуже среди белых и темнокожих латиноамериканцев, чем среди нелатиноамериканцев; тем не менее эти данные спорные. Подобная разница отчасти связана с тем, что латиноамериканцы не являются гомогенной группой в плане генетики, социодемографических показателей и образа жизни. Следовательно, некоторые латиноамериканские субпопуляции характеризуются низким уровнем осведомленности об АГ, ее лечении и контроле АД. Кроме того, в разных подгруппах может отмечаться разная распространенность других факторов сердечно-сосудистого риска и разная частота осложнений. Так, пуэрториканцы характеризуются худшим состоянием здоровья по сравнению с мексиканцами и кубинцами, и в частности стабильно более высокими показателями связанной с АГ смертности, чем другие субпопуляции латиноамериканцев и белых нелатиноамериканцев. Это несоответствие в значительной мере связано с социодемографическими и поведенческими (образ жизни, связанный со здоровьем) факторами. Бедность, языковые проблемы, нехватка образования, особенности питания, повышенная социальная напряженность и высокая распространенность СД и ожирения также вносят свой вклад.

Среди мужчин-мексиканцев в возрасте 60–69 лет распространенность АГ ниже, чем среди белых и черных мужчин-нелатиноамериканцев (рис. 6), а у лиц в возрасте ≥ 70 лет распространенность АГ выше, чем среди белых мужчин-нелатиноамериканцев, но меньше, чем среди темнокожих мужчин-нелатиноамериканцев. Среди женщин-мексиканок в возрасте 60–69 лет распространенность АГ выше, чем среди белых, но ниже, чем среди темнокожих женщин-нелатиноамериканок. Среди женщин-мексиканок в возрасте ≥ 70 лет распространенность АГ соответствует таковой для белых, но ниже, чем для темнокожих женщин-нелатиноамериканок. В NHANES (1999–2004) показатели осведомленности об АГ, частоты назначения лечения и уровня контроля среди мексиканских мужчин в возрасте 50–69 лет составляли соответственно 67,3; 56,1 и 28,4 % и постоянно были меньше, чем среди белых и темнокожих нелатино­американцев (табл. 4). Среди более пожилых (старше 70 лет) женщин-мексиканок распространенность АГ выше, чем среди мужчин этой же возрастной группы. Кроме того, пожилые мексиканские женщины, которые мигрировали в США, имеют более высокий риск развития АГ, чем те, что живут в Мексике. Напротив, пожилые мужчины мексиканского происхождения, которые мигрировали в США, имеют меньший риск, чем те, что живут в Мексике.

Несмотря на то что в популяционных исследованиях часто наблюдают более худшие показатели распространенности АГ, частоты лечения и уровня контроля АД среди латиноамериканцев по сравнению с белыми нелатиноамериканцами, это несоответствие нивелируется, когда первые имеют возможность получать доступные и адекватные медицинские услуги. Пожилые латиноамериканцы достигали такого же контроля АД, как и белые нелатиноамериканцы и темнокожие, и не отмечалось отличий в ответе АД или исходах у лиц старше среднего возраста (65,9 для латиноамериканцев и 68,5 для нелатиноамериканцев). Так, в исследовании INVEST сравнивали 8045 латиноамериканцев с 14 531 нелатиноамериканцем, которые страдали АГ и ИБС и были случайно распределены на группы с тем, чтобы получать лечение в виде антагониста кальция (АК) или b-блокатора и ИАПФ или гидрохлортиазид (ГХТ) по потребности для контроля АД или защиты органов-мишеней. После 61835 пациенто-лет наблюдения и учета поправки на исходные показатели АД у латиноамериканцев отмечали лучший контроль АД (доля лиц с показателями ниже 140/90 мм рт.ст.), чем у белых через 24 месяца. Также в первой группе случилось значительно меньше смертей, нефатальных ИМ и инсультов. Рекомендации по лечению пациентов-латиноамериканцев аналогичны таковым для пожилых пациентов в целом и представлены в разделе 4.

1.5.1.3.4. Пожилые азиаты

Процент американцев азиатского происхождения (Дальний Восток, Юго-Восточная Азия или Индия) в Соединенных Штатах стремительно растет, и сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в этой группе, с вероятно более высокой смертностью от инсульта, чем у белых. Азиаты составляют примерно 5 % населения США; из них 23,8 % — китайцы, 18,3 % — филиппинцы, 16,2 % — индусы, 10,9 % — вьетнамцы, 10,5 % — корейцы и 7,8 % — японцы, а остальные — представители других групп. По данным National Health Interview Survey (2004–2006), филиппинцы (27 %) и японцы (25 %) с большей вероятностью, чем китайцы (17 %) и корейцы (17 %), осведомлены о наличии у них АГ, при общих показателях, сопоставимых с таковыми для белых. По данным NHANES (1999–2004), распространенность АГ у американцев азиатского происхождения была 16,1 %, а аналогичный показатель у белых — 28,5 %. Среди живущих в обществе азиатов со средним возрастом 74 года распространенность АГ, показатель осведомленности и лечения были 51,9; 37,9 и 24,9 % соответственно. Контроль АГ был наихудшим среди самых старых индивидов.

Возможны некоторые отличия в ответе на лечение и побочных эффектах у азиатов американского происхождения и у представителей белой расы. Так, японцы характеризуются большей частотой чувствительности к соли по сравнению с белыми, что, вероятно, связано с большей распространенностью полиморфизма генов ангиотензиногена, a-аддуцина (ADD1) и альдостеронсинтазы. b-блокаторы и АК могут оказывать наиболее выраженный эффект в низких дозах, а ассоциированный с ИАПФ кашель может встречаться чаще, чем у белых. Китайцы могут быть более чувствительны к гипотензивному эффекту пропранолола и к его свойству вызывать брадикардию. Это может быть связано с вариантами генов b1-адренорецепторов. Эплеренон очень эффективно снижает АД у японцев с АГ, в частности у тех, у которых АГ сочетается с низким уровнем ренина плазмы. В исследовании, проведенном в Гонконге, было показано, что у пациентов с АГ гипотензивный ответ на исрадипин был более выражен по сравнению с таковым у белых пациентов с США.

В исследовании Systolic Hypertension in China Trial 3294 пациентов в возрасте ≥ 60 лет (средний возраст — 66 лет) с САД в пределах 160–219 мм рт.ст. и ДАД < 95 мм рт.ст. распределили на группы приема нитрендипина (10–40 мг в день) или плацебо, с добавлением каптоприла (12,5–50,0 мг в день) и/или ГХТ (12,5–50,0 мг в день) для контроля АД. Ступенчатое лечение, которое начинали с нитрендипина, приводило к улучшению прогноза, в частности, у пациентов с СД. Через 2 года межгрупповая разница составила 9,1 мм рт.ст. для САД (95% ДИ: 7,6–10,7 мм рт.ст.) и 3,2 мм рт.ст. для ДАД (95% ДИ: 2,4–4,0 мм рт.ст.). Активное лечение приводило к снижению общей частоты инсультов на 38 % (Р = 0,01), смертности от всех причин — на 39 % (Р = 0,003), сердечно-сосудистой смертности — на 39 % (Р = 0,03), смертности от инсульта — на 58 % (Р = 0,02) и частоты всех смертельных и нефатальных сердечно-сосудистых событий — на 37 % (Р = 0,004). С учетом поправки относительный риск смертельных и нефатальных сердечно-сосудистых событий продолжал снижаться по мере увеличения возраста. Авторы пришли к заключению, что лечение 1000 китайских пациентов в течение 5 лет позволяет предупредить 55 смертей, 39 инсультов или 59 больших сердечно-сосудистых событий. После 5 лет терапии количество пациентов, которых надо лечить, чтобы предотвратить 1 большое сердечно-сосудистое событие, составило 16,9 в исследовании Systolic Hypertension in China Trial и 18,9 — в исследовании Systolic Hypertension in Europe Trial, в котором принимали участие белые европейцы.

1.5.2. Патофизиология артериальной гипертензии у пожилых

1.5.2.1. Аорта и крупные артерии

Существенное, связанное с возрастом повышение распространенности АГ в значительной мере обусловлено структурными и функциональными изменениями артерий, которые отмечаются по мере старения. Крупные сосуды, такие как аорта, становятся менее растяжимыми, и хотя точные механизмы этого процесса не вполне понятны, в их основе лежат структурные изменения средней оболочки (медии), в частности ломкость эластина, отложение коллагена и кальцификация, что приводит к увеличению диаметра сосуда и утолщению комплекса интима-медиа. Кальцинация может развиваться и в интиме (в связи с атеросклерозом), что отличается от аналогичного процесса в медии (артериосклероз), и несмотря на наличие связи между этими процессами, они представляют собой отдельные патологические сущности. Кальцификация аорты, в сочетании с АГ и старением, связана с СД, ГЛЖ (смотрите раздел 1.6.3.2) и ХПП (смотрите раздел 1.6.6). Жесткость артерий не только является следствием структурных изменений сосудистой стенки, но и развивается под воздействием циркулирующих вазоактивных эндотелиальных медиаторов, таких как норадреналин и эндотелин-1. При сравнении пожилых пациентов (68 ± 6 лет) и пациентов молодого возраста (37 ± 9 лет) было показано, что эндотелиальная дисфункция и снижение доступности оксида азота связаны с повышением ригидности артериальной стенки и развитием ИСАГ.

Кроме структурных изменений, на процессы старения сердечно-сосудистой системы влияют другие функциональные нарушения. Повышенная жесткость артериальной стенки приводит к повышению скорости распространения пульсовой волны, что имеет свои функциональные последствия (рис. 7). Одним из них является изменение контура артериального пульса, связанное с более ранним возвратом отраженных волн с периферии к проксимальному отделу аорты. Эти возвратные волны суммируются с антеградными волнами и обусловливают позднее повышение САД, что обозначают термином «индекс аугментации». Поздний пик САД создает дополнительную нагрузку, которую стареющее сердце преодолевает, повышая напряжение стенки левого желудочка. Еще одним функциональным нарушением, связанным со старением, является нарушение потокозависимой дилатации артерий, что прежде всего связано со снижением уровня эндотелиального оксида азота. Снижение потокозависимой дилатации еще в большей мере ограничивает возможность стареющих артерий компенсировать повышение САД, например при интенсивных нагрузках.

В результате этих и других, менее понятных структурных и функциональных изменений артерий, связанных со старением, с возрастом наблюдается постепенное повышение САД, причем последнее сохраняется даже при исключении пациентов с явной АГ. Снижение ДАД у пациентов старшего возраста (смотрите раздел 1.5.1.1) связано со снижением способности ригидной аорты и других объемных артерий расширяться во время систолы и сужаться во время диастолы, для того чтобы повысить ДАД. Таким образом, старение, даже у пациентов с нормальным АД, сопровождается повышением пульсового давления, что оказывает стрессовое действие на артерии. В отличие от молодых пациентов с АГ, у которых повышение АД определяется прежде всего повышением периферического артериального сопротивления, у пациентов старшего возраста изолированное или преимущественное повышение САД связано с повышением жесткости артерий.

В связи с тем что сердце анатомически и функцио­нально связано с сосудами, жесткость последних оказывает очень существенное влияние на структуру и функцию сердца у пожилых пациентов (рис. 7). Умеренное, связанное с возрастом увеличение толщины стенки левого желудочка во время диастолы постоянно выявляют даже у лиц с нормальным АД. Нормализация систолического стресса путем утолщения стенок левого желудочка в комбинации с ­удлинением контрактильной активации в «пожилом» сердце помогает сохранить систолическую функцию. Однако удлинение контрактильной активации приводит к укорочению периода расслабления во время открытия митрального клапана и снижению раннего диастолического наполнения. И напротив, позднее наполнение левого желудочка, вызванное сокращением предсердий, увеличивается с возрастом. Подобное повышение роли предсердий в наполнении левого желудочка, сопровождающееся умеренным увеличением размера левого предсердия, и позволяет сохранять конечный диастолический объем левого желудочка на протяжении определенного возрастного периода. Примечательно, что эти возрастные изменения структуры и функции сердца, включая увеличение толщины стенок левого желудочка, сохранение его систолической функции и снижение раннего диастолического наполнения с увеличением позднего наполнения за счет увеличенного левого предсердия, напоминают изменения, которые наблюдаются при мягкой АГ у молодых пациентов. Подобные изменения также частично объясняют связанное с возрастом повышение распространенности фибрилляции предсердий (смотрите раздел 1.6.4).

Сердечный выброс у пожилых пациентов ниже, а периферическое сосудистое сопротивление — выше, чем у молодых, но постуральное снижение сердечного выброса, ударного объема и давления наполнения левого желудочка в вертикальном положении менее выражены у пожилых пациентов. Кроме того, у пожилых также наблюдается уменьшение объема вен (венозного депо), что приводит к снижению объема крови в нижней части тела в вертикальном положении.

Уплотнение стенки аорты отрицательно сказывается на перфузии миокарда. Поскольку экстракция кислорода из крови, которая снабжает миокард, является очень интенсивной, увеличение снабжения миокарда кислородом достигается лишь посредством интенсификации коронарного кровотока. Ввиду того, что до 80 % крови поступает к миокарду в фазу диастолы, амплитуда центрального аортального ДАД и длительность диастолы являются основными некоронарными детерминантами перфузии миокарда. Минимальные изменения длительности диастолы могут оказывать столь же значительное влияние на коронарный кровоток, как и выраженный стеноз коронарных артерий. По мере повышения ригидности стенки центральных артерий и амплитуды отраженной волны растет САД и пульсовое давление, при этом также повышаются систолический стресс, который испытывает миокард, и потребность последнего в кислороде; одновременно с этим понижается ДАД (а значит, и коронарная перфузия). Подобные изменения сопряженной работы желудочков и сосудов приводят к несоответствию доставки кислорода и потребности в нем, что способствует развитию ишемии миокарда. В неизмененных коронарных сосудах ток крови поддерживается в широких диапазонах перфузионного давления посредством механизма ауторегуляции (при снижении перфузионного давления расширение сосудов обеспечивает сохранение кровотока). При ГЛЖ и других состояниях, ассоциированных с повышенной потребностью миокарда в кислороде (например, при повышенном САД, тахикардии), происходит повышение коронарного кровотока, с тем чтобы покрыть растущие потребности. При выбросе крови из левого желудочка в ригидную аорту САД, а значит, и потребность миокарда в кислороде повышаются, в то время как ДАД снижается, но кровоток по коронарным артериям также повышается с тем, чтобы поддерживать сократительную функцию. Повышенная жесткость аорты приводит к снижению резерва коронарного кровотока, и в моменты интенсификации сокращений миокарда нарушается эндокардиальный кровоток, что приводит к субэндокардиальной ишемии. Эти нежелательные изменения усиливаются при стенозе коронарных артерий или при снижении ДАД. У пациентов со стабильной стенокардией отмечается обратная взаимосвязь между жесткостью аорты и коронарным кровотоком.

Несмотря на то что в индустриальных обществах повышение жесткости артерий и САД считают неизбежным изменением, связанными со старением, накапливается все больше данных о том, что эти «нормальные» возрастные изменения значительно менее выражены в популяциях, которые не подвержены воздействию ряда факторов, связанных с образом жизни: чрезмерное потребление соли, высококалорийная диета, низкий уровень физической активности и высокая распространенность ожирения. Например, в популяциях с привычно низким потреблением натрия по мере старения отмечают менее выраженное повышение плотности стенки артерий, чем в популяциях с высоким уровнем потребления натрия. Улучшение растяжимости артерий отмечали на фоне диеты с низким содержанием натрия. Кроме того, растяжимость артерий и способность к потокозависимой вазодилатации выше у пожилых тренированных атлетов по сравнению с подобными, но физически неактивными людьми того же возраста. У лиц среднего и пожилого возраста, которые в течение нескольких лет добровольно соблюдали диету с пониженной примерно на 30 % калорийностью, отмечали менее атерогенный липидный профиль, меньшую толщину стенки сонных артерий, значительно более низкие показатели АД и лучшее диастолическое наполнение левого желудочка по сравнению с лицами, которые придерживались обычного режима питания. Поэтому вполне возможно, что связанное с возрастом очень существенное повышение САД и частоты АГ в развитых странах, и в частности в США, может быть значительно снижено, если вести более здоровый образ жизни.

1.5.2.2. Нарушение автономной регуляции

Связанное с возрастом снижение барорефлекторной функции и усугубление венозной недостаточности вносят свой вклад в высокую распространенность ортостатической гипотензии у пожилых; последняя связана с риском развития сердечно-сосудистых событий, падений и синкопальных состояний. Напротив, ортостатическая гипертензия, при которой изменение позы приводит к повышению АД, широко распространена среди пациентов пожилого возраста. Это состояние представляет собой ортостатическую дисрегуляцию АД, связанную со старением. Ортостатическое повышение САД может превышать 20 мм рт.ст. По сравнению с другими пациентами старшей возрастной группы с АГ и ортостатической гипотензией (или без нее), эти пациенты обычно старше, у них чаще имеет место ГЛЖ, ИБС и бессимптомная цереброваскулярная патология на магнитно-резонансных томограммах (МРТ). Ортостатическое повышение АД можно предупредить посредством блокады a-адренергических рецепторов, что указывает на вероятную ключевую роль a-адренергической активности в патогенезе данного состояния.

Однако нейрогормональные показатели плазмы крови у пожилых пациентов с АГ соответствуют таковым у нормотензивных индивидов пожилого возраста. С возрастом наблюдается повышение уровня норадреналина в плазме, причем более высокие показатели отмечают у пациентов с нормотензией. Считают, что повышение уровня плазменного норадреналина с возрастом является компенсаторным механизмом, направленным на преодоление сниженной чувствительности b-адренорецепторов, связанной со старением. Напротив, с возрастом уменьшается активность ренина плазмы: этот показатель ниже у пожилых по сравнению с молодыми пациентами с АГ; данный процесс связывают с влиянием возрастного нефросклероза на юкстагломерулярный аппарат. Поэтому АГ у пожилых пациентов ассоциирована с низким уровнем ренина в плазме крови. Также с возрастом уменьшается уровень альдостерона плазмы крови, что влечет за собой повышенный риск развития гиперкалиемии, в особенности в сочетании с возрастным снижением СКФ.

1.5.2.3. Функция почек и катионный баланс

В возрасте от 30 до 85 лет объем почечной ткани, в частности кортикального слоя, уменьшается на 20–25 %. Стареющая почка характеризуется прогрессирующим склерозом клубочков и интерстициальным фиброзом, что приводит к снижению СКФ и других гомеостатических почечных механизмов.

Связанное с возрастом снижение количества Na⁺/K⁺-АТФаз на поверхностях клеточных мембран также может вносить свой вклад в развитие АГ у пожилых, поскольку это приводит к повышению концентрации натрия внутри клетки, снижению натрий-кальциевого обмена и повышению содержания кальция внутри клетки, а значит, и сосудистого сопротивления. Снижение выведения кальция из внутриклеточного пространства, обусловленное сниженной активностью Ca²⁺-АТФазы, аналогичным образом может приводить к повышению содержания кальция в клетке и сосудистого сопротивления. Латентное увеличение объема у пожилых людей приводит к подавлению активности ренина и снижению уровня альдостерона плазмы.

У пожилых пациентов с нелеченой ИСАГ также нарушена почечная гемодинамика. Меньшие показатели СКФ и эффективного почечного плазмотока наблюдаются у пожилых пациентов с ИМТ ≥ 26,5 кг/м². У пожилых пульсовое давление обратно пропорционально связано с СКФ, что наводит на мысль о том, что повышенная жесткость артерий ускоряет связанное с возрастом снижение СКФ и почечного тока плазмы; это, по всей видимости, является отражением повышенной прегломерулярной резистентности.

У пожилых пациентов с нелеченой ИСАГ повышение САД связывали с большим риском снижения почечной функции; при этом показатели ДАД, пульсового и среднего АД не связаны со снижением функции почек. Таким образом, повышенное САД и пульсовое давление являются сильными факторами риска снижения функции почек у лиц пожилого возраста с ИСАГ. Поскольку сопротивление почечных артерий очень низкое, высокая интенсивность потока и низкая сопротивляемость последнему подвергают мелкие сосуды воздействию значительных колебаний давления, которые по мере старения могут повышаться в 4 раза. Интенсивный ток и пульсовое давление приводят к повреждению микрососудов, что вносит свой вклад в развитие ХПП.

1.5.2.3.1. Натрий

Механизмы, которые лежат в основе гипертензивной реакции на высокое потребление соли и чувствительности организма к ней, являются предметом споров. В ранних исследованиях указывали на центральную роль почек в контроле АД, как и на взаимосвязь между изменениями АД и способностью почек изменять объем жидкости посредством повышения натрийуреза или давления натрийуреза (pressure natriuresis). Чувствительность организма к соли, которая отражается в повышении АД при положительном солевом балансе, имеет место у лиц с ожирением и у пожилых. Низкая натрийуретическая активность у чувствительных к соли индивидуумов приводит к стимуляции РААС; таким образом, это наблюдение, наряду с сосудосуживающим эффектом эндотелина, угнетением NO-зависимой регуляции почечного кровотока, натрийурезом и повышением активности симпатического отдела нервной системы, позволяет объяснить взаимосвязь между чувствительностью к натрию, ожирением, старением и АГ. Способность почек выводить натрий при его высоком поступлении ухудшается по мере старения, что приводит к повышению АД. Повышенная фракционная реабсорбция натрия в проксимальных отделах канальцев нефрона у пожилых вносит свой вклад в развитие тенденции к расширению натриевого пространства, что приводит к зависимости АД от соли и в конце концов — к перегрузке жидкостью (объемом). Существует значительная позитивная связь между суточной экскрецией натрия, Na⁺/K⁺-соотношением в моче и САД. Взаимосвязь между экскрецией натрия и САД более сильная у пожилых пациентов по сравнению с молодыми, что, вероятно, отражает более длительное воздействие натрия в течение жизни или сниженную способность выводить это вещество.

Хроническое потребление пищи с высоким содержанием натрия у пожилых пациентов с АГ связано с повышением АД, причем в большей мере САД, чем ДАД. Умеренное ограничение потребления натрия у пожилых пациентов с АГ приводит к значительному снижению САД.

Повышение с возрастом чувствительности к соли отчасти связано со снижением способности организма выводить излишек натрия вследствие ухудшения работы почек и уменьшения продукции натрий­уретических веществ, таких как простагландин Е2 и дофамин. Недостаточность ингибитора натриевой помпы (маринобуфагенин) у пожилых, возможно, играет некоторую роль в повышении чувствительности к соли по мере старения. Повышение АД по мере увеличения солевой нагрузки наиболее выражено при ИСАГ, что, возможно, модулируется ангиотензиновым генотипом. Кроме того, у пациентов пожилого возраста с АГ и ИБС повышенный риск связывали с полиморфизмом белка a-аддуцина, который входит в состав цитоскелета. Этот полиморфизм отражается на обмене натрия в почках, регуляции АД, влияет на эластические свойства артерий и частоту АГ и ишемического инсульта у женщин пожилого возраста.

1.5.2.3.2. Калий

Экскреция калия у здоровых пожилых индивидуумов ограниченна. Уменьшение объема почечной ткани по мере старения, которое, в частности, сопровождается снижением числа канальцев, приводит к уменьшению количества транспортных путей для экскреции калия. С возрастом также уменьшается уровень альдостерона. В связи с этим пожилые пациенты с АГ более склонны к индуцированной гиперкалиемии.

1.5.3. Вторичные причины гипертензии, которые имеют значение у пожилых

1.5.3.1. Стеноз почечных артерий

C демографической точки зрения пациенты со стенозом почечных артерий (СПА) обычно старше и страдают более тяжелой сопутствующей патологией. Частота СПА растет с возрастом, причем это состояние является фактором риска развития низкой функции почек (почечной недостаточности). Несмотря на это, доказательные данные в отношении эффективного скрининга на предмет наличия данной патологии и стратегий ее лечения очень скудны.

СПА развивается в остиальных сегментах от близлежащей аортальной бляшки. Гемодинамически значимый СПА определяют как сужение почечной артерии более чем на 70 %, которое приводит к значительному снижению почечного кровотока и интрагломерулярного давления, активации РААС с повышением АД, уменьшению размеров почки. Повышение уровня ангиотензина-II (АІІ) в плазме крови приводит к вазоконстрикции. Основная роль АІІ заключается в поддержании перфузионного давления в клубочках посредством сужения эфферентных артериол и повышения системного АД. Повышение содержания АІІ в почках вследствие влияния на проксимальные канальцы также сопровождается транзиторной задержкой натрия, кульминацией чего является найтрийурез, повышение АД и восстановление натриевого баланса. Считают, что при двухстороннем СПА основным механизмом развития АГ является увеличение объема жидкости.

На основании результатов аутопсий сообщается, что СПА встречается у 4–50 % людей, причем распространенность растет с возрастом.

В популяционном исследовании, в котором принимали участие лица старше 65 лет (средний возраст 77,2 года) без диагностированной патологии почек, СПА (сужение просвета артерии более чем на 60 % по данным ультразвукового исследования) выявили у 6,8 %. Пациенты пожилого возраста с системной патологией периферических артерий (ППА) страдают СПА в 35–50 % случаев. Сообщается, что при исследовании артериальных сосудов обеих почек у пациентов старше 75 лет, страдающих ППА, СПА выявляли у 87 %.

При ангиографии СПА выявляли у 38 % пациентов с аневризмой аорты, у 33 % — при ППА, у 39 % — с окклюзионным поражением артерий нижних конечностей.

Функциональная значимость СПА у пациентов пожилого возраста не вполне ясна. У пожилых пациентов (средний возраст 73,2 ± 8,1 года, средняя СКФ 51,2 мл/мин/1,73 м²), которым проводили неургентную коронарную ангиографию и скрининг на предмет наличия СПА, и у пациентов с более чем 50% СПА, которых направляли на радионуклидную ренографию, сниженную перфузию почек отмечали в более чем половине случаев. Из них у 13 % отмечали дискордантность с ангиографическими находками и лишь у 9 % каптоприловый тест был положительным (что свидетельствует о выраженном, то есть более 70 %, одностороннем СПА). Таким образом, наличие анатомического СПА не всегда коррелирует с результатом каптоприлового теста. До сих пор не ясно, является ли радионуклидная ренография в этой популяции пациентов низкочувствительным функциональным тестом или эти стенотические поражения функционально незначимы.

Изучали значимость СПА, случайно выявленного при неургентной ангиографии. Всем пациентам с более чем 50% СПА проводили радиоизотопную ренографию, и затем все пациенты получали лечение со стентированием или без, в зависимости от рекомендаций их лечащих врачей — нефролога и/или кардиолога. Из 140 пациентов 67 (48 %) провели стентирование, в большинстве случаев для сохранения функции почки (70,1 %) и/или по причине резистентной гипертензии (53,7 %). Пациенты, которым провели стентирование, были моложе, имели более высокие показатели САД и более выраженный СПА. После завершения периода наблюдения (в среднем 943 дня) не было отмечено межгрупповых различий в скорости снижения СКФ; наличие цереброваскулярной патологии было единственным фактором, который ассоциировали с плохим исходом. Хотя не было получено доказательных данных в отношении положительного или отрицательного влияния стентирования, значение этой патологической находки и наиболее эффективные методы ее лечения до сих пор остаются невыясненными. В исследовании ASTRAL (Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions) с участием 806 пациентов выявили значимые риски, но не получили доказательных данных, поддерживающих весомую клиническую пользу реваскуляризации у пациентов с атеросклеротическим СПА. Дополнительная информация ожидается по завершении продолжающегося исследования CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), целью которого является уточнение вопроса о том, снижает ли стентирование при атеросклеротическом СПА риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных событий (www.coralclinicaltrial.org). Знания о естественном течении атеросклеротического СПА у пожилых ограниченны, что связано с вариабельностью исследуемых когорт и/или возможными искажениями, связанными с отбором пациентов и последующим наблюдением за ними. Данные о прогрессировании СПА были представлены в Cardiovascular Health Study, в котором во время периода наблюдения пожилым пациентам проводили УЗИ почек (средний возраст 82,8 ± 3,4 года). В целом изменения в течении реноваскулярного заболевания наблюдали у 14 % (из 235 обследованных), причем прогрессирование заболевания до выраженного СПА отмечали лишь в 4 % случаев. Такие факторы, как повышение ДАД с течением времени и уменьшение размера почки, были сильно связаны с развитием «нового» (то есть инцидентного) реноваскулярного заболевания, но не превалентного, т.е. ранее диагностированного. Это было первое проспективное популяционное исследование по оценке впервые развившейся реноваскулярной патологии и прогрессирования уже имеющейся патологии у пожилых американцев. В отличие от прежних сообщений у участников данного исследования частота АГ была низкой, частота развития выраженного СПА в течение 1 года составила 1,3 %, прогрессирование до выраженного СПА отмечали с частотой 0,5 % в год; при этом в течение 8 лет не было зафиксировано ни одного случая прогрессирования выраженного СПА до полной окклюзии артерии.

Риски, связанные со СПА, обусловлены как прогрессивным ухудшением функции почек, так и ускорением развития ССЗ, повышением заболеваемости и смертности. В недавних исследованиях еще раз подчеркивали прогностическую значимость клинических показателей, таких как возраст, наличие симптомной сосудистой патологии, гиперхолестеринемии, шумов сосудистого генеза при аускультации живота, которые являются наиболее мощными предикторами по крайней мере 50 % СПА. Дополнительным фактором является наличие АГ, для конт­роля которой необходимо применять ≥ 3 препаратов, при этом удается достичь контроля лишь существенных скачков АД, а через 4–6 месяцев дозу препаратов приходится повышать или добавлять препараты. Еще одним фактором является фульминантный отек легких, который развивается при пиковых подъемах АД. Признаком наличия двухстороннего СПА может быть повышение уровня креатинина > 50 % в течение первого месяца после начала терапии ингибиторами РААС. Такое повышение уровня креатинина может сочетаться с гиперкалиемией. Если при обследовании не выявляют признаков СПА, то следует думать о интраренальной ишемии. Антигипертензивная терапия, в частности блокаторами РААС, может приводить к недостаточной перфузии почки и утрате функции. Это особенно касается пациентов с двухсторонним СПА или с единственной почкой.

1.5.3.2. Обструктивное апноэ во сне (ОАС)

Примерно 30 % взрослых с АГ страдают ОАС, и распространенность этого состояния удваивается каждые последующие 10 лет жизни у лиц обоих полов. ОАС связана с высокой распространенностью изолированной диастолической гипертензии; более того, существует сильная связь между заболеваемостью комбинированной систолической и диастолической АГ и ОАС у пациентов в возрасте < 60 лет (но не у более пожилых). Таким образом, пожилые пациенты с ОАС менее склонны к ассоциированному развитию АГ, чем более молодые пациенты. С другой стороны, эти данные могут быть искаженными, что связано с выжившими при этом угрожающем жизни расстройстве. Примечательно, что в популяционном исследовании, в котором изучали риск развития инсульта у лиц в возрасте 70–100 лет, показали, что ОАС независимо связано с повышенным риском развития инсульта (ОР с учетом поправки — 2,52) в течение 6 лет.

1.5.3.3. Первичный альдостеронизм

Несмотря на то что это заболевание в основном встречается у молодых, сообщалось о редких случаях развития данной патологии у пожилых. Распространенность первичного альдостеронизма (ПА) варьирует от 1 до 11 %, и этот показатель увеличивается по мере роста тяжести АГ. По данным поперечных срезовых и проспективных исследований, ПА отмечают у > 10 % пациентов с АГ, причем примерно 70 % случаев обусловлены аденомой надпочечников. Как правило, аденома является односторонней и формируется из клеток клубочкового слоя коры надпочечников. Реже причиной ПА является карцинома надпочечников или их гиперплазия. Последняя более распространена среди пожилых мужчин, при этом оба надпочечника гиперактивны без наличия аденомы. Думать о наличии данной патологии следует у лиц с АГ и персистирующей гипокалиемией; верифицирует диагноз выявление повышенного уровня альдостерона и низкой активности ренина плазмы, не обусловленной приемом препаратов, влияющих на РААС (ИАПФ, БРА, b-блокаторы и даже тиазидные диуретики).

При наличии альдостеронпродуцирующей опухоли надпочечника (что определяют в образцах крови из надпочечниковых вен) рекомендуется лапароскопическая адреналэктомия. После удаления аденомы АД снижается у всех пациентов, причем полная ремиссия наблюдается у 50–70 %. Однако при гиперплазии надпочечников у 70 % пациентов гипертензия сохраняется даже после билатеральной адреналэктомии, поэтому в таких случаях хирургическое лечение не рекомендуется. Таким пациентам назначают антагонисты рецепторов минералокортикоидов (раздел 4.2.2.1.1.2).

1.5.3.4. Тиреоидный статус и гипертензия

По мере старения изменения тиреоидного гомео­стаза взаимодействуют с сердечно-сосудистыми факторами и отрицательно влияют на АД. В исследовании 688 пациентов (в возрасте от 15 до 70 лет) с АГ у 3,8 % диагностировали ранее не распознанный гипертиреоз, а у 3,6 % — гипотиреоз.

1.5.3.4.1. Гипертиреоз и АД

Лишь в относительно небольшом количестве исследований изучали изменения АД при гипертиреозе у пожилых. Несмотря на то что распространенность АГ растет с возрастом, ни в одном исследовании не сообщалось об изменении показателя распространенности АГ на фоне гипертиреоза. Распространенность субклинического гипертиреоза, который определяют как снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при нормальном уровне тиреоидных гормонов, среди лиц старше 60 лет оценивают в 1–5 %. Вопрос о связи между риском развития АГ и субклиническим гипертиреозом остается спорным. В одном исследовании (4087 пациентов из Германии, средний возраст 49 лет — от 35 до 63) не выявили связи между сниженным уровнем ТТГ и АГ, хотя отметили тенденцию к повышению пульсового давления с возрастом, независимо от уровня ТТГ. Еще в одном исследовании (2033 пациента в возрасте от 17 до 89 лет) показали большую распространенность АГ у пациентов с субклиническим гипертиреозом по сравнению с эутиреоидными индивидуумами. Вероятно, что включение пожилых пациентов в это исследование привело к повышению статистической силы для выявления связи.

1.5.3.4.2. Гипотиреоз и АД

Частота субклинического гипотиреоза определенно растет с возрастом: в исследовании с участием 3607 японцев (в возрасте от 17 до 89 лет) показали, что у 14,6 % лиц в возрасте от 70 до 80 лет и у 20,1 % лиц старше 80 лет отмечается повышение уровня ТТГ при нормальном уровне свободного Т₃ и Т₄. В этом исследовании не выявили связи между субклиническим гипотиреозом и АД.

В других исследованиях гипотиреоз связывали с диастолической АГ, причем АД могло нормализоваться на фоне терапии тироксином. Частота гипертензии увеличивалась с возрастом как у эутиреоидных, так и у гипотиреоидных женщин с тиреоидитом, но у гипотиреоидных пациентов отмечали значительно более высокое ДАД на 5-й и 6-й декадах жизни по сравнению с эутиреоидной контрольной группой. У пациентов, у которых был достигнут терапевтический уровень L-тироксина на фоне заместительной терапии (13 из 14), также наблюдали снижение АД (157 ± 5/99 ± 6 мм рт.ст. против 143 ± 3/90 ± 3 мм рт.ст.). В исследовании субъектов, которые не получали лечение в связи с АГ или заболеванием щитовидной железы (средний возраст 56 ± 14 лет, от 29 до 89 лет), показали взаимосвязь между уровнем САД, ДАД и повышением уровня ТТГ в пределах нормальных значений последнего. В другом исследовании (4140 участников были старше 70 лет) обнаружили незначительное, но достоверное повышение САД (примерно на 2 мм рт.ст.) и ДАД (примерно на 1,5 мм рт.ст.) при повышении уровня ТТГ, который оставался в пределах референтного диапазона. Примечательно, что у мужчин старше 70 лет с повышенным уровнем ТТГ не наблюдали повышения САД, хотя повышение ДАД имело место.

Исследования, проведенные в пунктах оказания первичной помощи (семейные врачи), дали различные результаты. В исследовании женщин в постменопаузе в возрасте старше 50 лет 45,4 % страдали АГ, а 10,9 % имели гипотиреоз. АГ коррелировала с наличием сахарного диабета и применением НПВС, не наблюдали взаимосвязи с леченым и нелеченым гипотиреозом и АГ. В исследовании пациентов, направленных на лечение в академическую гериатрическую клинику, повышение уровня ТТГ выявили у 122 пациентов; при сравнении с пациентами того же возраста у пациентов с гипотиреозом показатели САД и ДАД существенно не отличались, а линейный регрессивный анализ уровня ТТГ и ДАД не выявил наличия связи между этими показателями.

Несмотря на то что сниженные уровни Т₃/Т₄ и повышенный уровень ТТГ, по-видимому, ассоциированы с повышением ДАД, этот эффект может притупляться у очень старых пациентов. На фоне терапии явного гипотиреоза ДАД может снизиться до нормального. Однако, как сообщается в литературе, бессимптомный, субклинический гипотиреоз не характеризуется стабильной, клинически значимой связью с АГ, особенно у пациентов старшего возраста.

1.5.3.5. Образ жизни, вещества и препараты, которые влияют на АД

1.5.3.5.1. Табак

Потребление табака — это наиболее частая модифицируемая причина смерти и заболеваемости в нашем обществе; 4,5 миллиона взрослых в возрасте старше 65 лет курят сигареты. Существуют сложные взаимосвязи АГ и курения, в результате чего повышается риск развития ССЗ, ППА, цереброваскулярных заболеваний и заболеваний почек при любом уровне АД. Курение усиливает сосудистое повреждение посредством повышения симпатического тонуса, агрегации и реактивности тромбоцитов, продукции свободных радикалов, повреждения эндотелия и скачков АД. Курение приводит к повышению САД, особенно у лиц старше 60 лет, а отказ от курения — к снижению САД. Эти гемодинамические изменения отчасти обусловлены изменением активности симпатической нервной системы. Пожилые пациенты подвержены влиянию этих факторов на протяжении более длительного периода времени, они обладают меньшей способностью приспосабливаться к ним по сравнению с более молодыми пациентами, что в конечном итоге приводит к повышению частоты сердечно-сосудистых событий при наличии любых факторов риска.

ИБС — наиболее частая причина смерти лиц, страдающих АГ, встречается в 2–3 раза чаще у лиц с АГ по сравнению с нормотензивными индивидами, причем курение дополнительно увеличивает этот риск в 2–3 раза. Каждые 10 сигарет, выкуренных на протяжении дня, приводят к повышению смертности от сердечно-сосудистой патологии на 18 % для мужчин и на 31 % для женщин. В китайском исследовании с участием пациентов старше 60 лет (средний возраст 67 лет), за которыми наблюдали в среднем 3 года, показали, что курение и САД были связаны с более высоким риском развития инсульта. Выкуривание от 10 до 20 или более 20 сигарет в день приводит примерно к 2-кратному повышению риска развития инсульта (ОР — 1,78 и 2,23 соответственно). При сравнении умеренных курильщиков (10–20 сигарет в день) и заядлых курильщиков (более 20 сигарет в день) с теми лицами, которые никогда не курили, ОР развития фатального инсульта составило 2,66. Выкуривание более 20 сигарет в день также повышает риск смерти от любых причин, смерти от не сердечно-сосудистых причин, смерти от злокачественных ново­образований (ОР — 2,04; 4,66 и 4,74 соответственно).

1.5.3.5.2. Алкоголь

Было высказано мнение о нескольких механизмах, посредством которых потребление алкоголя приводит к повышению АД, но нет данных о том, что они отличаются у пожилых. Медиаторы этой связи следующие: нейрогормональные (симпатическая нервная система, эндотелин, РААС, инсулин и инсулинорезистентность, кортикотропин или кортизол), ингибиция вазорелаксирующих субстанций (оксид азота), истощение запасов кальция, магния, повышение внутриклеточной концентрации кальция или других электролитов в гладкомышечных клетках сосудов и повышение плазменного уровня ацетальдегида. Потребление алкоголя, особенно без еды, сильно связано с АГ. Не установлено различий в риске при употреблении пива, вина и других спиртных напитков.

1.5.3.5.3. Кофеин и кофе

В связи с увеличением доли жировой ткани по сравнению с сухой массой у пожилых и с тем, что кофеин распределяется лишь в «сухой» ткани, введение одинаковой дозы кофеина (миллиграмм на кило­грамм общей массы тела) у пожилых лиц приводит к более высокой плазменной и тканевой концентрации последнего по сравнению с молодыми индивидами. Метаболизм и физиологические ответы на кофеин аналогичны у пожилых и молодых людей, но существуют ограниченные доказательства того, что ответ некоторых систем организма пожилых на кофеин в дозе 200–300 мг может быть значительно более выраженным. В одном небольшом исследовании сообщали о повышении среднесуточного САД на 4,8 мм рт.ст. (P = 0,03) и ДАД на 3,0 мм рт.ст. (P = 0,010) у пожилых людей, которые пьют кофе, по сравнению с теми, кто не употребляет этот напиток. Эти данные позволяют предположить, что ограничение потребления кофе может быть полезным для некоторых индивидов с АГ.

1.5.3.5.4. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)

НПВС, в частности ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), часто используются с целью обезболивания и подавления воспаления, хотя у пожилых лиц с АГ их применение сопряжено с побочными эффектами. В сущности, НПВС отрицательно влияют на контроль АГ у пожилых, поскольку те, кто принимает НПВС, имеют более высокие цифры САД по сравнению с теми, кто их не принимает, причем это нельзя объяснить возрастом, массой тела, типом и дозой антигипертензивного препарата. Среди лиц старше 65 лет применение НПВС приводило к повышению риска инициации антигипертензивной терапии. При сравнении с теми, кто не принимает НПВС, низкие дозы НПВС повышали риск в 1,55 раза, средние — в 1,64 раза и высокие — в 1,82 раза. По результатам метанализа сообщается, что НПВС повышают среднее АД в положении лежа на 5,0 мм рт.ст. (95% ДИ от 1,2 до 8,7 мм рт.ст.). Не все препараты группы НПВС оказывают одинаковое влияние на АД. Рофекоксиб в значительно большей мере повышает САД по сравнению с целекоксибом. Пироксикам, видимо, приводит к более значимому повышению АД (6,2 мм рт.ст.) по сравнению с сулиндаком и аспирином.

Существует несколько механизмов, посредством которых НПВС могут вызывать повышение АД. Применение НПВС и ингибиторов ЦОГ-2 влияет на процесс синтеза простагландинов: это приводит не только к подавлению воспаления, но и к почечным побочным эффектам. В условиях физиологического стресса почечная функция становится зависимой от простагландинов, а применение НПВС может приводить к острому нарушению функции почек, в частности задержке натрия, снижению СКФ, отекам, гиперкалиемии и/или папиллярному некрозу и АГ.

НПВС также могут играть роль в повышении сосудистой сопротивляемости посредством интенсификации синтеза ET-1 и/или нарушения метаболизма арахидоновой кислоты. НПВС также влияют на контроль АД у пожилых посредством частичного подавления антигипертензивных эффектов диуретиков, антагонистов b-рецепторов, ИАФП и БРА, но не АК. НПВС в большей мере противодействуют антигипертензивным эффектам b-блокаторов, чем вазодилататоров и диуретиков. Влияние НПВС на эффекты антигипертензивных препаратов различно для отдельных препаратов НПВС и их доз.

Необходимо с осторожностью назначать НПВС пожилым пациентам с АГ. При этом необходим тщательный мониторинг АД, массы тела, задержки жидкости и функции почек. При необходимости может понадобиться назначение антигипертензивного препарата другого класса или повышение дозы уже назначенного средства; при этом доза НПВС должна быть настолько низкой, насколько это возможно.

1.5.3.5.5. Глюкокортикоиды

АГ, вызванная глюкокортикоидами, чаще встречается у пациентов пожилого возраста, чем у молодых. Пероральные глюкокортикоиды могут повышать САД до 15 мм рт.ст. на протяжении 24 часов. Минералокортикоиды и другие соединения, такие как ликорис и карбеноксолон, которые угнетают фермент 11-b-гидроксистероиддегидрогеназу, повышают уровень натрия и объем циркулирующей крови, вызывают гиперкалиемию и метаболический алкалоз, угнетают ренин плазмы и AII.

Потенциальные осложнения, связанные с применением кортикостероидов у пожилых пациентов (средний возраст 67 лет), страдающих болезнью Крона, включают: высокий риск повышения АД более 160/90 мм рт.ст. (ОР — 1,46, 95% ДИ — 1,09–1,95). Анализ данных пациентов, стратифицированный по возрастным показателям, показал схожий риск развития осложнений как для пациентов старше 65 лет, так и для более молодых.

1.5.3.5.6. Половые гормоны

Влияние терапии эстрадилом на САД у здоровых женщин в постменопаузе значительно отличается в разном возрасте, что предполагает повышение САД у более молодых женщин в постменопаузе и обратный эффект у более старших женщин в постменопаузе (раздел 1.5.1.3.2).

В когорте мужчин в возрасте от 60 до 80 лет, не страдающих сахарным диабетом, ожирением, не курящих и не получающих лечение в связи с АГ, с возрастом уровень тестостерона уменьшался у нормотензивных индивидуумов, у лиц, получавших лечение в связи с повышенным САД и ДАД, и у лиц с ИСАГ. Уровень тестостерона был значительно ниже у тех мужчин, которые получали антигипертензивную терапию (–15 %) и ИСАГ (–21 %), по сравнению с нормотензивными индивидами (P < 0,05). При учете поправки на индекс массы тела значительная разница в плазменных уровнях тестостерона у мужчин с ИСАГ и нормотензивных индивидов подтвердилась, но не между мужчинами, которые получали антигипертензивную терапию, и нормотензивными. Результаты множественного регрессионного анализа подтвердили наличие сильной связи между уровнем тестостерона и САД во всех трех группах, причем значительную связь между уровнем тестостерона и ДАД наблюдали только у мужчин с нормотензией. Несмотря на то что вопрос требует дальнейшего изучения, полученные данные позволяют предполагать, что у пожилых мужчин с ИСАГ сниженный уровень тестостерона может вносить свой вклад в повышение жесткости артерий, характерной для этих пациентов. Однако доступные на сегодня данные не подтверждают значительного влияния заместительной терапии тестостероном на АД. Связь между уровнем тестостерона плазмы, заместительной терапией этим гормоном и АД и другими клиническими исходами у пожилых мужчин в настоящее время изучают в крупном рандомизированном исследовании, которое проводят National Institutes of Health’s National Institute on Aging.

1.5.3.5.7. Кальций и витамины D и С          

Изучали влияние кальция и витамина D на АД и частоту АГ у женщин в постменопаузе; применение кальция в сочетании с витамином D₃ не приводило к снижению АД, равно как и риска развития АГ на протяжении 7-летнего периода наблюдения. В других исследованиях сообщали о том, что высокие дозы аскорбиновой кислоты у пожилых могут оказывать умеренное влияние на снижение высокого САД. Чем выше было исходное АД, тем более выраженное его снижение отмечали при потреблении витамина С.

1.6. Влияние гипертензии на органы-мишени у пожилых

1.6.1. Цереброваскулярные заболевания и когнитивные нарушения

АГ у пожилых является фактором риска как ишемического инсульта, так и геморрагического. ИСАГ — важный компонент связанного с АД риска развития инсульта. Сила связи между уровнем АД и инсультом уменьшается с возрастом. Но в связи с повышением риска заболеваемости и смертности от инсульта по мере старения (рис. 8) и существующими доказательствами пользы антигипертензивной терапии АГ остается наиболее значимым фактором в плане риска инсульта у пожилых.

Благоприятное влияние снижения АД на риск инсульта было показано в исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), в котором сравнивали влияние активного лечения ИСАГ хлорталидоном в виде монотерапии или в сочетании с атенололом или резерпином (и нифедипином как препаратом третьей линии) и плацебо (ОР — 0,64; 95% ДИ — 0,50–0,82; P = 0,003) на частоту фатального и нефатального инсульта на фоне проведения активного лечения в течение 5 лет. Среди пациентов, получавших активное лечение, отмечали снижение частоты как ишемических, так и геморрагических инсультов на 37 и 54 % соответственно. В исследовании PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) было показано, что 4-летняя терапия периндоприлом в сочетании с индапамидом приводила к значительному снижению частоты ишемического (24 %, от 10 до 35 %) и геморрагического инсульта (50 %, от 26 % до 87 %) по сравнению с плацебо. Результаты исследования Syst-Eur с участием пациентов с ИСАГ (средний возраст 70,2 года) подтвердили эффективность профилактики инсульта посредством контроля АД нитрендипином с возможным добавлением эналаприла, ГХТ или обоих этих препаратов. Это исследование остановили через 2 года вместо запланированных 5, так как среди лиц, получавших терапию, отмечали снижение показателя общей частоты инсульта на 42 % (Р < 0,003). Большое число этих пациентов затем включили в 4-летнее открытое исследование, в котором изучали влияние раннего или отсроченного лечения на риск инсульта. Пациентам, которые ранее получали плацебо, назначали лечение (группа отсроченного лечения). Пациенты, которые ранее получали активное лечение, продолжали его (группа раннего лечения). В последней отмечали более выраженный защитный эффект лечения по сравнению с первой, со снижением частоты инсульта на 28 % (P = 0,01). Эти данные подтверждают предположение о том, что раннее антигипертензивное лечение связано с более благоприятными исходами. В исследовании LIFE (Losartan Intervention For End-point Reduction) было показано снижение общего риска инсульта в группе лозартана по сравнению с атенололом на 25 %, несмотря на одинаковое снижение офисного АД в обеих группах.

Возраст пациентов в упомянутых выше исследованиях соответствовал в основном периоду «ранней старости». В исследовании HYVET пациенты в возрасте «поздней старости» (80 лет и более с повышенным САД) были рандомизированы к получению индапамида с добавлением периндоприла при необходимости или плацебо; затем за ними наблюдали в течение 2 лет. В группе пациентов, получавших индапамид, отмечали 30% снижение риска фатального и нефатального инсульта (P = 0,06). И хотя антигипертензивная терапия эффективна в плане снижения частоты инсульта у пожилых пациентов, в некоторых работах высказывалось предположение о том, что эта польза может быть перевешена повышением смертности среди лиц, получающих лечение. Тем не менее в исследовании HYVET сообщали о 21% снижении риска (95% ДИ — 4–35 %; P = 0,02) смерти от всех причин среди лиц, получавших индапамид.

На сегодняшний день, по данным большинства исследований, снижение частоты инсультов представляется связанным со снижением АД. Так, снижение САД на 10 мм рт.ст. ассоциировано с 20–30% снижением частоты инсульта у лиц старше 70 лет. Более того, польза растет при более значительном снижении АД. Остается неясным вопрос о том, связана ли эта польза только лишь со снижением АД или имеется дополнительный положительный эффект, связанный с применением препаратов отдельных классов. Однако в исследованиях по сравнению различных препаратов с плацебо отмечают сопоставимое снижение риска развития инсульта, то есть разница между препаратами разных классов невелика. Кроме того, не отмечено отличий в пользе различных антигипертензивных препаратов у молодых и пожилых людей. В метаанализе, включавшем 31 рандомизированное исследование, не было выявлено разницы между более молодыми (младше 65 лет) и пожилыми пациентами (старше 65 лет) в плане защитного эффекта от крупных сосудистых событий на фоне терапии антигипертензивными препаратами основных классов.

Распространенность АГ и деменции растет с возрастом. АГ считается фактором риска сосудистой деменции и болезни Альцгеймера (БА). Неадекватный контроль АД связан с еще более выраженным когнитивным снижением. В обсервационных исследованиях сообщали о долгосрочном подъеме САД с его последующим парадоксальным снижением в годы, непосредственно предшествующие развитию деменции. У пожилых пациентов с АГ отсутствие ночных колебаний АД (от англ. nondipping) имело место в 35 % случаев и было связано с умеренными когнитивными нарушениями примерно в половине случаев, в то время как при наличии колебаний — лишь в 13 %.

В трех рандомизированных исследованиях деменцию изучали как исход на фоне терапии АГ у пожилых. В Syst-Eur и PROGRESS активное лечение было ассоциировано с 50% и 19% снижением заболеваемости деменцией соответственно. В исследовании SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) изучали кандесартан в сравнении с плацебо в течение в среднем 44 месяцев у лиц в возрасте 70–89 лет с АГ; не было отмечено разницы между группами в когнитивных исходах. Тем не менее результаты post hoc анализа SCOPE свидетельствовали о менее выраженном когнитивном снижении среди лиц с исходными умеренными когнитивными нарушениями (балл по MMSE 24–28), которые получали кандесартан (P = 0,04). В исследовании SHEP не выявили значительных отличий в частоте деменции между пациентами, получавшими активное лечение и плацебо; однако целевым показателем САД была цифра 160 мм рт.ст., и результаты свидетельствовали о том, что у лиц с умеренными когнитивными нарушениями лучший контроль АД позволяет замедлить когнитивное снижение. В подысследовании HYVET — HYVET-COG сообщалось о 14% недостоверном снижении частоты деменции на фоне активного лечения по сравнению с плацебо. И несмотря на то что ни один из классов антигипертензивных препаратов не был явно связан с когнитивным снижением у пожилых, неадекватный конт­роль АД ассоциируют с когнитивным снижением.

Существует теоретический риск того, что конт­роль АД приведет к нарушению церебральной перфузии и таким образом негативно повлияет на когнитивные функции. И хотя благоприятные эффекты в HYVET-COG были ограничены сердечно-сосудистыми конечными точками, терапия АГ не оказывала негативного влияния на познавательные функции. Несмотря на явные доказательства пользы антигипертензивной терапии в снижении частоты ишемического и геморрагического инсульта, благоприятное влияние в плане снижения частоты деменции и когнитивных нарушений было показано только у пожилых в возрастном периоде «ранней старости». По данным исследования PROGRESS, антигипертензивная терапия, включающая периндоприл, у пациентов, перенесших ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки, приводила к значительному снижению частоты связанной с инсультом деменции (34 %) и тяжелого когнитивного снижения (19 %).

1.6.2. Ишемическая болезнь сердца (патология коронарных артерий)

Распространенность ИБС среди пожилых очень высока. Среди пожилых лиц, страдающих АГ, распространенность ИМ выше, чем среди лиц без нее. По статистическим данным Американской ассоциации сердца, за 2004 год 83 % смертей, связанных с ИБС, были зарегистрированы у лиц старше 65 лет. Средний возраст развития первого ИМ у мужчин составляет 65 лет, а у женщин — 74. Среди очень старых пациентов гендерные различия в частоте развития ИМ нивелируются и показатель частоты ИМ у женщин приближается к таковому у мужчин. По данным аутопсий (средний возраст 80 лет), наблюдалось связанное со старением повышение частоты атеросклероза после 80 лет. В возрастной группе 60–70 лет атеросклероз был более выражен у мужчин, чем у женщин, но эти половые отличия уменьшались по мере старения и исчезали к 90-летнему возрасту. Распространенность сердечно-сосудистой патологии среди долгожителей ниже, и они с меньшей вероятностью имеют типичные кардиоваскулярные факторы риска. Это связывают с генетическими и поведенческими (образ жизни) факторами, фармакотерапией.

АГ предшествует развитию ИМ и стенокардии у подавляющего большинства пожилых людей, страдающих этими состояниями. В случае стенокардии АГ может играть причинную роль (как фактор риска имеющейся ИБС и провоцирующий фактор, действие которого сопровождается повышением потребности миокарда в кислороде). У лиц в возрасте 60–69 лет повышение САД на 20 мм рт.ст. приводит к удвоению риска ИБС, и изменение абсолютного риска для данного изменения АД растет с возрастом. Однако позитивная связь абсолютного риска и САД становится менее резкой с каждой последующей декадой жизни, так что абсолютная польза от снижения САД у очень старых людей снижается. Благоприятное влияние снижения АД на частоту стенокардии и ИМ в основном одинаково для разных классов антигипертензивных препаратов, и в целом лучший контроль АД связывают с лучшими исходами; эффекты не отличались среди более старых индивидов. Более подробный анализ влияния возраста был представлен в исследовании INVEST, в котором сравнивали лиц в возрасте < 60 лет (n = 6668) с пациентами в возрасте 60–69 лет (n = 7602), 70–79 лет (n = 6126) и старше 80 лет (n = 2180); сообщалось, что у лиц в возрасте 70–79 лет и старше 80 лет более высокое САД (135 и 140 мм рт.ст. соответственно) было ассоциировано с меньшим риском смерти, ИМ или инсульта, чем при САД < 130 мм рт.ст. (рис. 9). Наиболее старые пациенты лучше переносили более высокое САД, его вредный эффект был меньше, чем у более молодых, и пациенты младше 70 лет имели относительно узкий диапазон оптимального ДАД.

В другом исследовании с участием более 12 тысяч пациентов (средний возраст 66 лет) сообщали о том, что наличие АГ при госпитализации по поводу острого ИМ не связано независимым образом с большей летальностью. И хотя общая госпитальная летальность в этом исследовании была выше среди пациентов с АГ (14,4 % по сравнению с 12,4 %), АГ в соответствии с результатами анализа с учетом множества переменных не являлась независимым предиктором смерти. Примечательно, что у пациентов с АГ риск фибрилляции желудочков был на 17 % ниже по сравнению с таковыми без АГ, но ФП — на 26 % выше.

АГ — установленный фактор риска внезапной кардиальной смерти у пожилых, и предикторами выступают также данные ЭКГ и эхокардиографии, свидетельствующие о ГЛЖ. Лечение повышенного АД приводит к снижению риска внезапной сердечной смерти у пожилых.

Оптимальный уровень АД у пациентов с АГ, перенесших ИМ, однозначно не определен. По данным исследования INVEST, имеется J-подобная связь показателя АД и смертности от всех причин, ИМ и инсульта, равно как и общего количества ИМ при наименьшем показателе АД в 119/84 мм рт.ст. Эти результаты были особенно выраженными для ДАД и были одинаковыми для лиц старше и моложе 65 лет. Любопытно, что подобной связи с показателем частоты инсультов (как смертельных, так и несмертельных) не наблюдали; ее также не отмечали среди пациентов, которым проводили коронарную реваскуляризацию. Так как не было отличий в контроле АД (более 70 % имели АД < 140/90 мм рт.ст.) между группами пациентов, принимавших БКК и b-блокаторы, анализировали всю когорту. Через 61 835 пациенто-лет у 2269 пациентов случились неблагоприятные события (смерть или инсульт). Показатели относительного риска развития этих состояний с учетом поправки были связаны J-подобным образом с САД и ДАД во время лечения в каждой возрастной группе (рис. 9). Но оптимальный уровень АД для этих очень старых перенесших ИМ индивидов остается неизвестным и может превышать показатель в 140/90 мм рт.ст.

Наши представления о растущей популяции пожилых пациентов с АГ, перенесших коронарную реваскуляризацию, ограниченны. Анализ данных пациентов, принимавших участие в исследовании INVEST, показал, что они были старше (средний возраст 67 лет) и у них чаще имели место ИМ, СН, инсульт и ТИА, ППА, СД в анамнезе по сравнению с теми, кому реваскуляризацию не проводили. Исходы в этой группе также были хуже: смерть, ИМ или инсульт встречались в 14,2 % случаев по сравнению с 8,5 % для лиц, которым реваскуляризацию не проводили. Интересно, что контроль как САД, так и ДАД был хуже у лиц, которым проводили реваскуляризацию, что указывает на более выраженную патологию сосудистой системы, но опять же существовала J-образная связь между АД и частотой развития смерти, ИМ, инсульта даже при стандартизации по другим факторам.

1.6.3. Нарушения функции левого желудочка

1.6.3.1. Сердечная недостаточность

Старение и АГ в значительной степени связаны с развитием СН. В одном исследовании примерно 82 % случаев СН развились у лиц старше 65 лет, и 55 % — среди лиц старше 75 лет. АГ приводит к развитию СН посредством различных, часто пересекающихся механизмов. Как уже было отмечено выше, они включают ГЛЖ, нарушение наполнения ЛЖ, повышение толщины сердечной стенки и особенно неблагоприятны при сочетании с СД (смотрите раздел 2.3), ожирением, ФП и/или ИБС с ИМ. После ИМ ряд нейрогормональных изменений приводит к ремоделированию ЛЖ, систолической дисфункции и повышению давления наполнения. Кроме АГ и ИБС, СН со сниженной фракцией выброса может развиваться при дилатационной кардиомиопатии алкогольной и других этиологий.

Старение и АГ приводят к снижению податливости артерий — при этом сначала нарушается систолический и диастолический сердечно-сосудистый резерв и чувствительность к катехоламинам. На поздних стадиях развивается дилатация ЛЖ. Таким образом, развитие СН у пациентов с АГ происходит как на фоне снижения систолической функции ЛЖ (то есть при снижении ФВ < 45 или 50 %), так и при ее сохранении — в таких случаях СН связывают с нарушением диастолической функции (в связи с ГЛЖ). СН с сохраненной систолической функцией имеет большое значение в пожилом возрасте и, вероятно, связана с прогрессивным фиброзом и уплотнением миокарда, что, в свою очередь, обусловлено ИБС, СД и возрастом per se, а также ГЛЖ, причиной которой является АГ.

В перекрестном исследовании пациентов с АГ в возрасте ≥ 65 лет с фракцией выброса ЛЖ ≥ 45 % СН наблюдали у 22,6 % и диастолическую дисфункцию — у 25,8 %. В исследовании ALLHAT лица старше 55 лет, у которых развивалась СН с сохранением систолической функции, чаще были женщинами с большим ИМТ, САД и уровнем ЛПВП по сравнению с теми, у которых развивалась СН с нарушенной систолической функцией. В этом исследовании симптомы СН среди лиц с сохраненной или нарушенной систолической функцией были одинаковыми. Отек лодыжек имел место у большей доли пациентов с сохраненной фракцией выброса, в то время как желудочковый галоп (S3), гепатомегалия и пароксизмальное ночное диспноэ в этой группе встречались реже, чем среди пациентов с нарушенной систолической функцией. Пациенты с СН и сохраненной фракцией выброса по сравнению с теми, у которых она снижена, в целом имеют меньшую вероятностью ИБС и большую — СД.

Несмотря на то что госпитальная летальность пожилых пациентов (старше 65 лет) с первым ИМ снизилась за последние десять лет, в течение последующих 5 лет наблюдения СН развивается у 3/4 из них. Кроме того, СН приводит к значительному повышению смертности среди лиц, которые перенесли ИМ. Любопытно, что, по данным популяционного исследования, проведенного в Шотландии, средний возраст при первой выписке увеличился с 70,7 года в 1986 г. до 72,4 в 2003-м для мужчин и с 76,0 до 77,3 — для женщин, в то время как стандартизированный по возрасту показатель снизился после 1994 года для лиц обоих полов. Частота летальных случаев также снижалась на фоне улучшения терапии СН. По данным другого исследования с участием пациентов с АГ или с высоким сердечно-сосудистым риском, частота СН составила 8,5 случая на 1000, инсульта — 9,1 на 1000 пациентов, потому что СН чаще встречается у лиц старше 65 лет с СД.

1.6.3.2. Гипертрофия левого желудочка

Как уже было сказано, связанное с возрастом и АГ уплотнение артерий (рис. 7) приводит к повышению нагрузки на ЛЖ и инициирует ГЛЖ. Среди наиболее старых пациентов, которые принимали участие в Cardiovascular Health Study, индекс массы ЛЖ выступал в роли независимого предиктора развития СН, не связанной с ИМ. ГЛЖ связывают с неблагоприятными событиями, в частности с ИБС, инсультом и особенно с СН. Связь ГЛЖ с сердечно-сосудистыми событиями особенно сильна в пожилом возрасте. После 36 месяцев наблюдения в исследовании FHS относительный риск развития кардиоваскулярной патологии, связанный с ГЛЖ, у лиц в возрасте 65–94 лет составил 2,82 для мужчин и 4,13 для женщин. Риск, обусловленный ГЛЖ, нельзя в полной мере объяснить развитием ИБС, но обратное развитие ГЛЖ на фоне контроля АД связывали со снижением риска развития сердечно-сосудистой патологии, в особенности СН. Электрокардиографические признаки ГЛЖ имели место у 23,4 % пациентов из 782 (средний возраст 66 лет, ИМТ 28,2 кг/м², исходное АД 155,7 ± 17,7/90,8 ± 10,6 мм рт.ст.), при этом предикторами ГЛЖ были возраст, мужской пол и гипертензия 2-й степени.

Развитию ГЛЖ предшествуют фиброз сердечной мышцы и диастолическая дисфункция. В исследовании LIFE регресс ГЛЖ связывали с 36% снижением частоты СН, при этом снижение АД приводило к улучшению диастолической функции. В том же исследовании регресс ГЛЖ на фоне лечения ассоциировали со снижением риска внезапной кардиальной смерти после учета поправки на снижение АД, ИБС, режим антигипертензивной терапии и другие сердечно-сосудистые факторы риска.

1.6.4. Фибрилляция предсердий

ФП прежде всего является расстройством, характерным для пожилых: его распространенность среди пациентов старше 80 лет составляет 10 %; АГ является основным фактором риска развития ФП. Старение населения, более чувствительные методы диагностики, такие как амбулаторная ЭКГ, и повышение распространенности АГ, ожирения и СН — все эти факторы способствовали росту числа пожилых пациентов с диагностированной ФП. Среди лиц в возрасте ≥ 65 лет риск развития ФП составляет примерно 2 % в год. В исследовании Cardiovascular Health Study у лиц в возрасте ≥ 65 лет ФП в течение среднего периода наблюдения в 3,28 года диагностировали с частотой 19,2 на 1000 пациенто-лет. Это было связано с возрастом, мужским полом и наличием кардиоваскулярной патологии. У мужчин в возрасте 75–84 лет ФП встречалась с частотой 42,7 на 1000 пациенто-лет. Еще больший риск отмечали на фоне применения диуретиков, при старшем возрасте, более высоких САД, гликемии, размерах левого предсердия, росте и ИБС в анамнезе. Патологическую физиологию ФП у пожилых связывают с повышением жесткости стенки артерий и снижением податливости ЛЖ — находками, которые можно предсказать, основываясь на повышенном пульсовом давлении (признак повышения жесткости стенки проксимальных отделов аорты), высоком ИМТ и СД. Появление ФП связывают с повышением смертности, частоты внезапной сердечной смерти, СН, эмболического инсульта и снижением качества жизни. Контроль АД связывают со снижением частоты развития или рецидивирования ФП у пациентов с АГ. В исследовании STOP-Hypertension-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension) (средний возраст 76 лет при вариабельности в пределах 72–84 лет с ИСАГ) ФП вначале наблюдали у 5 % пациентов. В течение последующего наблюдения сообщалось, что новые антигипертензивные препараты (ИАПФ, БКК) были значительно более эффективными в плане профилактики инсульта по сравнению с традиционными (диуретики, b-блокаторы). Однако среди пациентов, принимавших новые препараты, в особенности БКК, по сравнению с теми, кто принимал традиционные, было отмечено больше случаев впервые диагностированной ФП. С другой стороны, некоторые авторы, напротив, сообщали о меньшей частоте ФП на фоне терапии препаратами, оказывающими влияние на РААС. По данным метаанализа 22 исследований с участием 56 309 пациентов, терапия ИАПФ и БРА значительно (на 28 %) снижала риск развития ФП, причем у пациентов с застойной СН снижение риска было еще большим и составило 44 %. Этот благоприятный эффект был ограничен пациентами со сниженной фракцией выброса ЛЖ и ГЛЖ. Среди пациентов с СД, АГ и пароксизмальной ФП терапию комбинацией вальсартана с амлодипином связывали с меньшей частотой рецидивов по сравнению с комбинацией амлодипин + атенолол при одинаковом снижении АД. Тем не менее в исследовании GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico-Atrial Fibrillation) терапия вальсартаном у симптомных пациентов с ФП (средний возраст 68 лет), с СД, кардиоваскулярной патологией или увеличенным левым предсердием не оказывала более выраженного по сравнению с плацебо профилактического эффекта в плане развития рецидива ФП. В этом исследовании изучали популяцию пациентов, отличную от ранее представленных исследований по профилактике. Вне зависимости от лечения показатель выживаемости у пациентов старше 65 лет, а также у лиц с ИБС, СН или сниженной фракцией выброса ниже.

1.6.5. Аневризма брюшного отдела аорты и патология периферических артерий

1.6.5.1. Аневризма брюшной аорты

Об аневризме брюшной аорты (АБА) говорят в тех случаях, когда ее минимальный переднезадний размер превышает 30 мм; это состояние с возрастом встречается чаще. Среди мужчин в возрасте 75–84 лет распространенность АБА составляет 12,5 %. Как правило, причиной развития аневризмы является дегенерация среднего слоя аортальной стенки, что ассоциировано с патологическими изменениями в функции металлопротеиназ и их ингибиторов, эластаз и других протеиназ. Факторы риска асимптомной АБА напоминают таковые для обструктивной ППА и включают пожилой возраст, мужской пол, курение, АГ, СД, АБА в семейном анамнезе, ИМ в анамнезе и ППА.

1.6.5.2. Патология грудной аорты

Распространенность аневризм грудного отдела аорты растет с возрастом и, несмотря на то что в основе этой патологии лежит дегенерация сосудистой стенки, АГ является основным фактором риска развития этого состояния наряду с курением, хроническим обструктивным заболеванием легких и некоторыми генетическими синдромами. Острое расслоение аорты у пожилых пациентов (острый аортальный синдром) является катастрофическим осложнением. Боль в груди и/или в спине — классические симптомы, однако у пациентов пожилого возраста боли может и не быть. Частота этого состояния варьирует в диапазоне от 5 до 30 случаев на миллион человек в год, но АГ и возраст являются основными факторами риска. При расслоениях типа А (вовлекающих восходящий отдел аорты) показано хирургическое лечение. Конт­роль АД, включая блокаду b-рецепторов, показан при диссекциях обоих типов — и А, и Б (расслоение, не затрагивающее восходящую аорту). При высоком хирургическом риске могут применяться эндоваскулярные техники.

1.6.5.3. Патология периферических артерий

При ППА или окклюзивной патологии артерий страдают сосуды, находящиеся дистальнее дуги аорты. Их сужение, вызванное атеросклерозом или аневризматическим расширением с расслоением или без, может приводить к перемежающейся хромоте, боли в покое, критической ишемии конечностей, ввиду чего может потребоваться ампутация. ППА обычно не ­ограничена лишь периферическими артериями; состояние часто сочетается с ИБС и цереброваскулярной патологией. Подсчитано, что в Соединенных Штатах ППА страдает более 10 миллионов человек, а распространенность среди лиц старше 75 лет составляет примерно 20 %, среди лиц старше 85 — более 50 %.

ППА связывают с четырехкратным повышением риска ИМ и трехкратным — инсульта и транзиторных ишемических атак (ТИА). Среди лиц с ППА при среднем возрасте 66 лет 5-летний риск смерти достигает 25 %, а 10-летний — 48 %. При учете поправки на возраст, пол и сердечно-сосудистые факторы риска смертность у больных с ППА в 2–3 раза выше, чем у лиц, не имеющих этой патологии. Примерно каждый третий пациент с симптомной ППА страдает типичной хромотой, у более 50 % имеет место боль при нагрузке и у 5–10 % — критическая ишемия конечностей.

Возраст и гипертензия, наряду с факторами риска атеросклероза, также связаны с ППА. Кроме того, гиперхолестеринемию, высокий уровень липопротеинов плазмы и аневризму аорты связывают с повышенным риском ППА. Среди лиц, которым проводили скрининг на предмет наличия аневризм аорты, старший возраст, мужской пол и ППА были независимыми предикторами. Распространенность среди лиц старше 60 лет составила 4 % для мужчин и 1,2 % для женщин. В исследовании REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) пациенты с ИБС и ППА были старше и с большей вероятностью получали антитромботические препараты, статины и ИАПФ.

АГ связывают с более быстрым прогрессированием ППА. В связи с этим пожилых пациентов с АГ и ограничением моторики в ногах, плохо заживающими ранами в области ног необходимо обследовать на предмет ППА посредством оценки пульса, состояния тканей ног и определения лодыжечно-плечевого индекса. Предиктивная клиническая шкала ­(PREVALENT) позволяет выявить подгруппу лиц, у которых ППА широко распространена и которым определение лодыжечно-плечевого индекса может быть полезно. В этой модели оценку составляют следующим образом: 1 балл за каждые 5 лет жизни после 55 лет, 2 балла за курение в анамнезе, 7 баллов за курение в настоящее время и 3 за АГ. Риск ППА повышается с 7 % у лиц с оценкой в 0–3 балла до 41 % у пациентов с оценкой, превышающей 13 баллов. Процесс оценки должен включать подходы, направленные на скрининг ИБС и цереброваскулярной патологии. Также стоит попытаться сохранить конечность и уменьшить хромоту.

1.6.6. Хроническая патология почек

Старение и АГ влияют на почечные функции. Пожилые пациенты с большей вероятностью страдают ХПП, которую обычно диагностируют при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до значений менее 60 мл в минуту на 1,73 м² площади. В многочисленных исследованиях последних 2 десятилетий было показано, что ХПП является мощным сердечно-сосудистым фактором риска. ХПП у пожилых часто не диагностируют. У пациентов в возрасте старше 75 лет риск развития ХПП в два раза выше такового для более молодых; они также имеют 60% риск утраты почечной функции в будущем независимо от ее исходного уровня. Распространенность ХПП варьирует от 11 до 14 % в Соединенных Штатах, и среди лиц, страдающих этой патологией, 75 % старше 65 лет. Однако стоит отметить, что формулу для расчета СКФ в этой возрастной группе не валидировали. Поэтому, хотя эта группа лиц в большей степени подвержена повреждению почек вследствие диагностических или хирургических процедур, стоит помнить, что реальная оценка СКФ в этой группе может быть неточной.

У пожилых СКФ является независимым фактором риска застойной СН. Частота сердечно-сосудистых исходов у пациентов с АГ по мере уменьшения СКФ повышается. Более того, САД является сильным независимым предиктором снижения почечной функции у пожилых лиц с ИСАГ. Снижение функции почек у пожилых является маркером неблагоприятных исходов. Значительную протеинурию связывают с быстрым снижением почечной функции. Прогрессивное снижение почечной функции чаще встречается у пациентов с диабетической нефропатией. АГ и СН связывают с более выраженным снижением почечной функции в пожилом возрасте.

1.6.7. Офтальмологические нарушения

1.6.7.1. Связанные с возрастом изменения сетчатки

Наиболее частой причиной ограниченного зрения у пациентов с АГ всех возрастов является ретинопатия, которую диагностируют при наличии сужения артериол (генерализованное и фокальное), патологического артериовенозного перекреста, точечных или пятнистых кровоизлияний, ватных пятен и отека диска зрительного нерва. По данным популяционных исследований, маркеры гипертензивной ретинопатии (патологический артериовенозный перекрест, фокальное сужение артерий) выявляли у 3–14 % лиц в возрасте старше 40 лет. Распространенность патологии сетчатки растет по мере повышения САД, но не обязательно ДАД. Специфичность изменений сетчатки, однако, уменьшается с возрастом: так, ­сужение артериол часто встречается у нормотензивных пожилых людей, а фокальный артериолярный склероз наблюдают у 2–15 % нормотензивных лиц старше 40 лет.

В исследовании с участием пациентов с незлокачественной АГ, которая длилась по крайней мере 10 лет, в 33 % случаев не выявляли изменений при фундоскопии, у 37 % пациентов отмечали умеренное сужение артериол (в особенности у пожилых), и у 6 % — геморрагии или отложения жиров. У пожилых пациентов изменения сосудов сетчатки являются менее надежными индикаторами наличия и длительности АГ. Для отдельных пациентов с АГ патологические изменения со стороны сетчатки могут выступать в роли резонных индикаторов поражения органов. Значительные повреждения сетчатки (такие как геморрагии, экссудат или отек диска зрительного нерва) в большей степени связаны с инсультом, и их выявление предполагает как можно более быструю оценку и терапию повышенного АД.

1.6.7.2. Патологическая физиология

Изменения со стороны сетчатки в ответ на повышение АД включают генерализованное сужение артериол в связи с нарушением местных ауторегуляторных вазоконстрикторных реакций (некоторые опосредованы оксидом азота). Персистентное повышение АД приводит к утолщению интимы, гиперплазии медии и дегенерации гиалина (склероз). Эти изменения связаны с фокальным сужением, патологическим артериовенозным перекрестом и артериолярным рефлексом на свет (феномен «медной проволки»). Старение само по себе связано с большинством из этих «ранних» изменений, в связи с чем градация патологии сетчатки у пожилых менее надежна по сравнению с более молодыми. Финальные стадии патологии сетчатки обусловлены разрушением ретинально-кровяного барьера с формированием кровоизлияний и отложений жиров. Отек диска зрительного нерва обычно указывает на очень выраженное повышение АД и может сочетаться с нарушением зрения; такая ситуация является исключительно серьезной для пациентов любого возраста.

АГ также связывают с закупоркой ретинальной артерии и нейропатией, вызванной неартериальной передней оптической ишемией. Распространенность этих состояний растет с возрастом, данные ограниченны. Сообщается о незначительной связи (или о ее отсутствии) АГ с распространенностью глаукомы. В популяционных исследованиях с участием пожилых не удалось показать стойкой связи между АГ и возрастной макулярной дегенерацией, однако в более новых работах сообщали о связи неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации и средней и тяжелой АГ, в особенности среди пожилых пациентов (средний возраст 72 года), получающих антигипертензивные препараты. Кроме САД, пульсовое давление также является мощным предиктором неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации. Эти данные поддерживают гипотезу о том, что ненеоваскулярная и неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация имеют разный патогенез и что в основе неоваскулярного варианта и связанных с АГ патологических изменений сосудов лежат одни и те же системные процессы. В западном мире возрастная макулярная дегенерация является наиболее частой причиной слепоты.

1.6.8. Вопросы качества жизни

АГ часто описывают как «молчаливого убийцу», так как пациенты с мягкой и умеренной гипертензией обычно асимптомны. Когда вследствие поражения органов появляются симптомы, терапевтические возможности ограниченны. Хотя симптомы, ­обусловленные этими органными осложнениями (ИМ, СН, инсульт или хроническая почечная недостаточность), связывают со снижением качества жизни, возможные изменения качества жизни у пациентов с мягкой и умеренной АГ, у которых нет подобных осложнений, остаются спорными. Снижение качества жизни, которое наблюдают в стареющей популяции, осложняет анализ возможной связи асимптомной АГ и качества жизни у пожилых пациентов.

В исследовании INVEST изучали субъективное ощущение благополучия и затем валидировали в субисследовании у 22 576 пациентов с ИБС в возрасте старше 50 лет (средний возраст 66 ± 10 лет) с АГ. Пациентам задавали единственный вопрос с целью оценки их субъективного ощущения благополучия за последние 4 недели. Данные собирали вначале и затем при каждом последующем визите до того, как проводить измерение АД. Оценки субъективного ощущения благополучия сильно коррелировали обратным образом с показателем САД во время лечения. Возраст оказывал минимальное влияние на субъективное ощущение благополучия, но наличие стенокардии также являлось предиктором.

В госпитальном исследовании в Китае изучали качество жизни у пациентов с АГ, используя для этого стандартную шкалу, которая основывалась на субъективных оценках пациентов по ряду показателей; 2331 пациент был старше 65 лет. Хотя распространенность АГ была наибольшей среди лиц старше 65 лет (65 %), как и ожидалось, снижение качества жизни с возрастом наблюдали по всем доменам у более старых пациентов с АГ, которые сообщали о большем стрессе, беспокойстве о собственном здоровье и трудностях противостоять этому. Несмотря на то что роль других сопутствующих состояний не изучали, лечение АГ приводило к умеренному улучшению показателей качества жизни. В двух других исследованиях сообщали о снижении качества жизни у лиц с АГ. В еще одном исследовании, несмотря на большее количество сопутствующих состояний у более старых людей, субанализ показал небольшое снижение некоторых отдельных оценок качества жизни, связанное с физическим здоровьем. Любопытно. что в другом исследовании сообщалось о растущей распространенности АГ и коморбидных состояний у стареющих людей, но наличие любого заболевания коррелировало со снижением качества жизни. Напротив, в финском исследовании не было выявлено связи показателей качества жизни и АГ, и в 2 других работах сообщалось о большей связи качества жизни со старением, чем с АГ.

Некоторые авторы обращают внимание на влияние осведомленности пациента о его диагнозе АГ на качество жизни. И хотя малые изменения качества жизни у молодых пациентов с единственным диагнозом АГ можно оценить, дополнительное влияние самого факта постановки диагноза АГ на более низкое качество жизни, наблюдаемое у пожилых пациентов, вероятно, минимально. Среди «молодых старых» пациентов на седьмой декаде жизни контроль систолической АГ связывали с умеренным улучшением показателей качества жизни — выводы, которые поддерживают результаты обсуждавшегося выше исследования INVEST.

Наконец, чрезмерное снижение АД является важной причиной симптомов, которые нарушают качество жизни и связаны с неблагоприятными исходами у пожилых. Ортостатическая гипотензия у пожилых (снижение САД более чем на 20 мм рт.ст. после 3 минут пребывания в положении стоя) встречается часто и связана с повышенным сердечно-сосудистым риском. По данным Honolulu Heart Program, ортостатическая гипотензия имела место у 6,9 % из 3522 японо-американских мужчин в возрасте 71–93 лет и выступала в роли независимого предиктора смертности от всех причин в течение последующих 4 лет. ­Постпрандиальная гипотензия, которую диагностируют при снижении САД в положении сидя более чем на 20 мм рт.ст. через 1 час после еды, связывали с возрастом, высоким исходным АД и применением сосудорасширяющих антигипертензивных препаратов, а также с ростом показателя общей смертности у пожилых.

2. Взаимосвязь старения с другими кардиоваскулярными состояниями, обусловенными артериальной гипертензией

2.1. Семейный анамнез ранней ИБС

Преждевременной ИБС считают наличие этого состояния у мужчины — родственника первого звена в возрасте до 55 лет или женщины в возрасте до 65 лет. И хотя в ряде работ сообщалось о том, что наличие ранних коронарных событий в анамнезе сопряжено с повышением риска сердечно-сосудистых событий в 2–12 раз в любом возрасте, данные об этой взаимосвязи у пожилых ограниченны. В FHS сообщали о двойном риске ИБС у лиц в возрасте > 60 лет с наличием ИБС в семейном анамнезе и о тройном — у лиц в возрасте 30–59 лет. Примечательно, что повышенный риск у пожилых наблюдали только среди женщин. Таким образом, ограниченные данные указывают на низкий («ослабленный») риск, связанный с наличием ранней ИБС в семейном анамнезе.

2.2. Дислипидемия

Распространенность дислипидемии, равно как и АГ, растет с возрастом, и оба этих состояния являются терапевтическими мишенями. Специфический подход к лечению дислипидемии у пожилых редко консолидировали с таковым для АГ. В исследовании PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) 60 % пациентов (средний возраст более 75 лет) имели повышенный уровень ЛПНП в крови. По данным HYVET, средний общий холестерин был 205 мг/дл. Принимая во внимание наличие независимого риска, связанного с обоими этими состояниями, и доказанный благоприятный эффект лечения лиц разных возрастных категорий, проведение агрессивной гиполипидемической терапии у пожилых пациентов с АГ представляется резонным.

Пожилые люди с АГ часто получают статины в связи с гиперхолестеринемией. В исследовании CAFЙ-LLA (Conduit Artery Function Evaluation-Lipid-Lowering Arm) — субисследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) принимал участие 891 пациент (средний возраст 63 года). Больные были случайно распределены на группы для приема аторвастатина или плацебо, затем каждые 3,5 года им регистрировали центральное аортальное давление и гемодинамические показатели (аппланационная тонометрия лучевой артерии). Терапия статинами, достаточная для значительного снижения частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ в исследовании ASCOT, не оказывала влияния на центральное аортальное АД или гемодинамику.

Однако в исследовании UCSD (University of California, San Diego) Statin Study прием симвастатина и правастатина приводил к значимому снижению САД на 2,2 мм рт.ст. и ДАД — на 2,4 мм рт.ст. у 973 пациентов без известной ИБС. В метаанализе 12 исследований с участием 69 984 пациентов в среднем возрасте от 55 до 75 лет, которые получали лечение по крайней мере в течение 2 лет, было показано, что терапия статинами приводила к значимому снижению сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости в одинаковой мере у пациентов с АГ (на 22 %) и без нее (на 24 %). Данные метарегрессии показали, что эффективность статинов в отношении снижения частоты неблагоприятных событий не зависела от наличия АГ вначале.

2.3. Сахарный диабет

Кумулятивный риск развития СД в течение всей жизни в Соединенных Штатах растет экспоненциально в период с 35 до 70 лет, а затем переходит в плато. Общий риск СД варьирует в пределах 25–45 % у мужчин и 30–55 % у женщин и часто связан с АГ. Риск СД выше у темнокожих по сравнению с белыми нелатиноамериканцами. Пожилые пациенты с АГ и СД имеют больший риск смерти по сравнению с пациентами контрольной группы того же возраста, не страдающими СД.

Хорошо известно, что АГ является инсулинорезистентным состоянием. Среди пациентов с АГ САД, гликемия натощак и применение тиазидных диуретиков и/или b-блокаторов — независимые факторы риска СД. В некоторых из представленных выше исследований, касавшихся проблемы АГ, пациенты были преимущественно пожилого возраста и больший возраст связывали с меньшей частотой СД.

СД — фактор риска развития СН среди лиц старше 65 лет. В исследованиях ONTARGET/TRANSEND (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint/Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease) из 31 546 лиц с высоким риском (средний возраст 67 лет, примерно 70 % страдали АГ, патологией коронарных, периферических или церебральных сосудов или СД с поражением органов-мишеней) было показано, что уровень гликемии натощак является независимым предиктором госпитализации в связи с СН. Эти данные в теории поддерживают представления о возможном прямом благоприятном влиянии глюкозоснижающей терапии на риск СН и наводят на мысль о необходимости дальнейших целенаправленных исследований этого вопроса.

У пожилых пациентов с СД распространенность и частота развития микро- и макрососудистых осложнений, а также риск смерти выше по сравнению с лицами контрольной группы того же возраста, не страдающими СД. Альбуминурия — предиктор более высокой смертности среди лиц с СД. У пожилых пациентов с СД 2-го типа высокое офисное САД и высокое амбулаторное САД после пробуждения являются независимыми предикторами альбуминурии.

2.4. Ожирение и масса тела

Ожирение и его клинические последствия описывали столетиями, и распространенность этого состояния в современном мире достигла эпидемических показателей. В Соединенных Штатах распространенность ожирения (ИМТ более 30 кг/м²) за последние 24 года выросла вдвое — с 15,0 до 32,9 %, и в настоящее время 66,6 % взрослых людей имеют избыточную массу тела (ИМТ 25–30 кг/м²) или ожирение. При расчете показателей ОР для оценки распространенности АГ в период с 1999 по 2004 год, до и после учета поправки на ИМТ повышение ИМТ с учетом возраста позволяло практически полностью объяснить рост показателя АГ у мужчин и в значительной мере — у женщин. Так, у пожилых лиц с избыточной массой тела или ожирением, включая пациентов с метаболическим синдромом, связанные с избыточной массой риски для здоровья дополняют патофизиологические изменения, связанные со старением. Эти изменения в конечном итоге изменяют структуру сердца, кровеносных сосудов и почек и могут оказывать неблагоприятное влияние на показатели сердечно-сосудистой и почечной заболеваемости и смертности.

2.4.1. Структурные и гемодинамические изменения

С ожирением может быть связано повышение толщины стенки ЛЖ, объема и массы независимо от уровня АД пациента. Перегрузка давлением приводит к утолщению стенки ЛЖ без увеличения объема полости. Утолщение миоцитов затем приводит к концентрической гипертрофии, а перегрузка объемом обусловливает расширение полости, удлинение волокон и эксцентрическую гипертрофию. Все эти факторы приводят к повышению ударной работы. У пациентов со связанной с ожирением АГ отмечается повышение внутрисосудистого объема, больший сердечный выброс и нормальная общая сосудистая сопротивляемость по сравнению с худыми пациентами с АГ. Большой ударный объем у лиц с ожирением связан с повышенным внутрисосудистым объемом при нормальной частоте сердечных сокращений. Кроме того, лица с ожирением характеризуются циркадным ритмом, при котором не наблюдается ожидаемое снижение АД во время сна, и они отвечают на ментальный стресс большим повышением общего периферического сопротивления и менее выраженным повышением частоты сердечных сокращений, ударного объема и сердечного выброса по сравнению с пациентами с АГ и нормальной массой тела.

В исследовании LIFE данные о связи ЭКГ-критериев Cornell с большей массой тела подтвердили известную связь анатомической ГЛЖ и ожирения и также показали, что у пожилых пациентов с АГ отмечаются аналогичные изменения со стороны сердца, которые ранее описывали у более молодых пациентов: ГЛЖ с высокой распространенностью геометрических нарушений, в особенности эксцентрической гипертрофии.

2.4.2. Изменения сосудов

Некоторые метаболические и гормональные изменения, которые развиваются при АГ и ожирении, связывают с нарушением эндотелиальной функции и ранним атеросклерозом. Метаболический синдром и ожирение связывали с нарушением вазодилатации. Другие маркеры, такие как жесткость сосудов или толщина комплекса интима-медиа, повышаются у лиц с избыточной массой тела и ожирением, а также у стареющих индивидов. Однако вклад ожирения в неблагоприятные исходы у пожилых пациентов с АГ не вполне ясен. Анализ данных исследования INVEST показал, что в когорте лиц с АГ и ИБС, которые получали адекватное лечение, повышенный ИМТ у пожилых был связан с меньшей заболеваемостью и смертностью по сравнению с лицами с нормальным ИМТ.

2.4.3. Роль симпатической нервной системы

Повышение симпатической активности у лиц с избыточной массой тела связывают с большей частотой АГ, аритмий и стенокардии. Этот механизм может иметь важное значение у пожилых лиц с избыточной массой тела и ожирением: в исследованиях было показано связанное с возрастом повышение уровня плазменного норэпинефрина у лиц старше 50 лет и повышение почечного спилловера (тип диффузной нейротрансмиссии, когда медиатор способен покидать синаптическую щель и активировать внесинаптические рецепторы или рецепторы в соседних синапсах. — Прим. пер.) норадреналина у лиц с ожирением. Напротив, плазменный уровень норадреналина с возрастом имеет тенденцию к снижению. Но снижение чувствительности барорефлекса при старении может стимулировать образование норадреналина.

Повышенную активность симпатической нервной системы у лиц с ожирением можно объяснить дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-адреналовой оси и неадекватным ответом на кортизол. Другим механизмом, который может приводить к повышению активности симпатической нервной системы у лиц с ожирением и пожилых, может быть апноэ во сне с характерной для этого состояния гипоксией и гиперкапнией. Повышение симпатической активности приводит к повышению АД, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и реабсорбции натрия в канальцах почек — изменениям, которые развиваются в результате повышения стимуляции a- и b-адренергических рецепторов с последующим повышением активности РААС.

2.4.4. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

При ожирении жировая ткань может вносить свой вклад в активацию РААС. Сообщалось о позитивной корреляции между плазменным уровнем ангиотензина, плазменной активностью ренина, активностью ангиотензинпревращающего фермента и ИМТ. Адипозная ткань местно продуцирует все компоненты РААС и может играть ауто-, пара- и/или эндокринную роль в развитии связанной с ожирением АГ. АII может также вносить вклад в развитие инсулинорезистентности посредством влияния на метаболизм глюкозы.

РААС может вносить вклад в развитие систолической АГ у пожилых. Активация РААС на тканевом уровне играет роль в развитии сосудистого воспаления и фиброза, инициируемого АII; ренин и альдостерон также могут иметь значение. Эти изменения в конечном итоге индуцируют развитие атеросклероза сосудов и недостаточности органов.

В недавних работах изучали гены, которые кодируют компоненты РААС. Гомозиготность по D аллели гена АПФ связывали с абдоминальным ожирением, ожирением и АД у лиц старше 54 лет. По данным исследования TONE (Trial of Nonpharmacological Intervention in the Elderly), у лиц с ожирением и DD генотипом отмечали значимое снижение АД после похудения, что указывало на связь этого генотипа с ожирением и АГ у пожилых посредством повышения активности АII и образования альдостерона. Эти данные поддерживают концепцию, согласно которой ожирение у генетически восприимчивых людей приводит к развитию АГ.

2.5. Микроальбуминурия

Микроальбуминурия, или экскреция альбумина с мочой, определяемая как соотношение альбумин/креатинин > 30, но < 300 мг альбумина/г креатинина в 2 отдельных первых утренних образцах мочи, является маркером повышенного сердечно-сосудистого риска и может являться маркером нарушенной эндотелиальной функции. Сообщалось о связи скорости экскреции альбумина с мочой и смертности у лиц в возрасте 60–74 лет. Среди пожилых лиц, которые не страдали СД и за которыми наблюдали в течение 3,5 года, микроальбуминурия являлась мощным предиктором коронарных событий. Результаты проспективного исследования с участием 70-летних людей, живущих в привычной социальной среде, поддержали данные о том, что микроальбуминурия является маркером субклинического поражения сердечно-сосудистой системы, которое в будущем предрасполагает к СН. Специфические данные о распространенности альбуминурии у пожилых ограниченны. Скрининг на предмет наличия альбуминурии рекомендуется всем пациентам с АГ и сопутствующим СД и лицам с ранней ХПП.

2.6. Гипергомоцистеинемия

Гипергомоцистеинемия является фактором риска развития эндотелиальной дисфункции. Исследователи сообщали о позитивной связи уровня гомоцистеина как с САД, так и с ДАД, включая возможную причинную связь с ИСАГ у пожилых людей. Механизмы, которые могли бы объяснить взаимосвязь между гомоцистеином и АД, включают индуцированную гомоцистеином констрикцию артериол, почечную дисфункцию, повышение реабсорбции натрия и ригидности сосудистой стенки. Необходимы дополнительные исследования для того, чтобы верифицировать роль этих механизмов и установить, является ли гипогомоцистеинемическая терапия фолиевой кислотой эффективной у пожилых пациентов с АГ.

2.7. Подагра

Заболеваемость подагрой в три раза выше среди лиц с АГ по сравнению с нормотензивными индивидами. Тиазидные диуретики, которые часто применяют как предпочтительные препараты для лечения АГ, повышают уровень мочевой кислоты в сыворотке и потому могут провоцировать развитие подагры. Как АГ, так и применение диуретиков являются независимыми факторами риска подагры. Сывороточный уровень мочевой кислоты является независимым предиктором сердечно-сосудистых событий у пожилых лиц с ИСАГ, поэтому мониторинг изменения уровня мочевой кислоты во время терапии диуретиками представляется резонным. Диуретики у пожилых лиц с АГ и подагрой следует применять с осторожностью.

2.8. Остеоартрит и ревматоидный артрит

Артрит — распространенная проблема среди пожилых, которая имеет важные последствия в плане АГ. Остеоартритом страдает примерно 10 % мужчин и 20 % женщин в возрасте старше 60 лет, и им могут быть необходимы обезболивающие или противовоспалительные препараты. Последние включают НПВС, которые могут вызывать повышение АД, пропорциональное исходному уровню АД до начала терапии. Индивиды с ревматоидным артритом имеют повышенный риск смерти и болезненности, связанной с сердечно-сосудистой патологией, что может быть отчасти связано с АГ, распространенность которой варьирует от 52 до 73 %. При ревматоидном артрите хронический воспалительный процесс может приводить к повышению ригидности сосудистой стенки — физической причины повышения САД. Препараты, которые обычно применяют у пациентов с ревматоидным артритом (НПВС, ингибиторы циклооксигеназы-2, пероральные стероиды, некоторые болезнь-модифицирующие препараты, такие как циклоспорин и лефлуномид), также могут повышать АД. Кроме того, инсулинорезистентность и дислипидемию, которые являются типичными коморбидными состояниями у лиц с ревматоидным артритом, также связывают с АГ. Достичь контроля АД у пожилых пациентов с ревматоидным артритом может быть сложнее, чем у более молодых пациентов, что, возможно, связано с субоптимальным лечением и недостаточным комплайенсом. В связи с этим у пожилых лиц с ревматоидным артритом АГ нельзя лечить отдельно — лечение стоит проводить с учетом других сердечно-сосудистых факторов риска и проводимой терапии в связи с артритом.

Перевод с англ. К. Кремца