Газета «Новости медицины и фармации» 3 (444) 2013

На початку ХХІ століття діагностика, лікування та профілактика внутрішніх хвороб інтенсивно удосконалюються та розвиваються. З кожним роком покращується розпізнавання та лікування захворювань внутрішніх органів. Однак, незважаючи на це, за даними ВООЗ, передбачається, що кількість смертельних випадків від кардіоваскулярної патології буде зростати на 120 % у жінок і на 132 % у чоловіків протягом наступних десятиліть переважно за рахунок постаріння населення.

Відомо, що освіта займає виключно важливе місце в кожній країні. У 70–80­х роках минулого сторіччя освіта у Радянському Союзі була на високому рівні. Це було великим досягненням вузів у підготовці спеціалістів з вищою освітою, що спостерігалося також і в Україні.

Пізніше розпочалися різні перебудови вищої освіти щодо її покращення, удосконалення, однак, на превеликий жаль, це призвело до зворотного результату — її значного погіршення (у тому числі у підготовці лікарів). Теоретична підготовка майбутніх лікарів в Україні була і залишається поки що на достатньому рівні, але практична підготовка лікарів загальної практики та сімейних лікарів має суб’єктивні та об’єктивні недоліки, тому вона значно погіршилась.

Чому це так сталось і які є шляхи покращення підготовки студентів, лікарів загальної практики та спеціалістів з внутрішньої медицини?

Ми хочемо висловити свою власну точку зору з цього важливого питання.

До суб’єктивних причин зниження рівня підготовки лікарів можна віднести, перш за все, зменшення бажання студентів стати хорошими лікарями. Якщо за кордоном професія лікаря є дуже престижною і лікар отримує дуже високу платню, то в Україні вона в 20–50 разів менша. Ця величезна різниця у матеріальній зацікавленості лікарів призвела до того, що не створена належна зацікавленість до навчання, тому багато студентів і лікарів мало працюють над собою і тому їх кваліфікація нижча, ніж могла бути. Деякою мірою це стосується і викладачів медичних вузів, які теж отримують малу платню і могли б працювати краще при більшій матеріальній зацікавленості.

На зниження практичної підготовки лікарів значно більше негативно впливають об’єктивні причини. Якщо сьогодні в Україні теоретична підготовка студентів 6­го курсу ще зберігається на достатньому рівні, то практична підготовка лікарів після закінчення вузу значно відстає. Вказане обумовлене тим, що кафедри внутрішньої медицини, на яких закладаються основи підготовки лікаря будь­якої спеціальності, дуже погано обладнані діагностичною апаратурою, що використовується під час контролю за лікувальним процесом. Як же можна навчати студентів, лікарів­інтернів, магістрів, курсантів на високому науковому і практичному рівні, коли у нас на кафедрах відсутні електрокардіографи, ехокардіографи, спірографи, ультразвукові апарати, дефібрилятори, діагностичні лабораторні комплекси та діагностичні лабораторії? Отже, для покращення як теоретичної, так і практичної підготовки лікарів держава повинна в бюджеті передбачити значні матеріальні кошти, без яких нам ніяк не обійтись. Однак за останні 22 роки держава, на жаль, коштів на оснащення апаратурою кафедр внутрішньої медицини не виділяє.

Відомо, що медичні вузи України повністю перейшли на навчання із застосуванням Болонської декларації. Але, на превеликий жаль, ми використовуємо з цих рекомендацій найгірше, тобто стали широко застосовувати у навчанні переважно тестовий контроль знань та умінь студентів, що призвело до значного погіршення практичної їх підготовки. Відомо, що в Болонській декларації чітко написано про те, що кожна країна повинна використовувати кращі надбання підготовки лікарів [2, 4]. На жаль, ми про це забуваємо. За кордоном студенти закінчують медичний університет, але в їх практичній підготовці використовуються тільки манекени та різні навчальні комплекси, а студенти не навчаються на хворих. У цьому є велика перевага практичної підготовки вітчизняних студентів. Держава поки не виділяє медичним вузам значні кошти для закупівлі манекенів та навчальних комплексів. Тому в Україні була і поки залишається унікальна можливість клінічну підготовку студентів проводити на хворих починаючи з 3­го курсу, із засвоєнням на пацієнтах практичних навичок діагностики внутрішніх органів. Студенти повинні мало навчатись у навчальних кімнатах, а більше працювати в палатах із хворими.

На сучасному етапі розвитку внутрішньої медицини проводяться численні рандомізовані плацебо­контрольовані дослідження (РКД), в яких чітко віддзеркалюються ефективні та неефективні методи лікування й профілактики захворювань органів кровообігу, дихання, травлення, виділення, суглобів і дифузних захворювань сполучної тканини. Результати цих досліджень дозволять переглянути застарілі погляди на дану проблему з позицій доказової медицини і відкинути малоефективні і навіть небезпечні методи лікування терапевтичних захворювань.

Сучасні методи терапії повинні позитивно впливати на прогноз, подовжувати тривалість життя хворого, зменшувати розвиток ускладнень і покращувати якість життя. Чимало методів, ефективних у наукових дослідженнях, у клінічній практиці виявились такими, що не впливають на кінцеві точки захворювання і навіть інколи є небезпечними.

В останні роки особливо велике значення в усіх країнах надають доказовій медицині — Evеdence­Based­Medicine, що стала відомою ще на рубежі 80–90­х років ХХ століття завдяки роботам канадських учених Університету Мак­Мастер (Торонто). У 1998 році опубліковано монографію провідних кардіологів Канади, США, Великобританії під назвою «Evеdence­Based­Cardiology». Доказова медицина ґрунтується на медичній інформації, вірогідність якої не викликає жодних сумнівів, і спрямована на ефективне лікування конкретного пацієнта. Нова програма клінічної медицини відрізняється від попередніх тим, що зменшується вплив суб’єктивного фактора на вибір критеріїв діагностики та лікування відповідно до рекомендованих алгоритмів. Для цього використовується найбільш вірогідна інформація, отримана від якісних клінічних досліджень і систематизованих оглядів. Доказова медицина — це нова галузь медицини, що характеризується безперервним навчанням практичних лікарів на основі проведення РКД.

Сучасна доказова медицина заснована на доказах, а не на експериментальних дослідженнях і не на думці вчених тощо.

З цією метою проводять РКД із вивчення впливу фармакологічних препаратів на первинні кінцеві точки (смертність, розвиток інфаркту міокарда, інсульту, частота госпіталізацій).

Приймаючи клінічні рішення, лікар повинен ураховувати:

1) принципи та результати доказової медицини;

2) власний практичний досвід праці;

3) індивідуальні особливості клінічного перебігу захворювання у конкретного хворого.

В Україні теж триває процес стандартизації, діагностики та лікування захворювань, упровадження результатів доказової медицини в практику лікарів та використання їх у навчальному процесі в медичних вузах. Згідно з вимогами Болонської декларації, викладання внутрішньої медицини повинно бути уніфіковане та інтегроване в країнах Європи.

Але як же бути з індивідуалізацією хворого, про яку говорили М.Я. Мудров і С.П. Боткін? Ми вважаємо, що стандарти доказової медицини слід застосовувати творчо, з урахуванням індивідуального перебігу захворювання пацієнта. У ряді випадків можна використовувати препарати різних груп і навіть препарати однієї групи. Інколи у хворого можуть бути протипоказання до застосування препарату, рекомендованого  доказовою медициною, тому застосовувати їх у даному випадку не можна. У хворого може виникати резистентність до лікування препаратом, рекомендованим доказовою медициною, в такому разі застосовувати його теж не слід. Тому рекомендації доказової медицини потрібно застосовувати творчо, з урахуванням показань, протипоказань, індивідуальної непереносимості препаратів, однак це потрібно робити аргументовано.

Доказова медицина має на меті вирішення таких завдань [1–6]:

- Стандартизування діяльності науковців, лікарів та організаторів охорони здоров’я на принципах доказової медицини.

- Підвищення ефективності фармакотерапії різних захворювань та покращення якості життя пацієнтів.

- Підвищення безпечності лікування та зниження ризику появи ускладнень: покращення перебігу захворювань шляхом призначення адекватної терапії.

- Звільнення медичної науки і лікувальної практики від застарілих і неефективних методів діагностики та лікування.

- Оптимізація економічного забезпечення лікування, надання переваги менш дорогим і водночас достатньо ефективним лікарським засобам, методам ­діагностики і лікування.

- Оптимізація діяльності національних систем охорони здоров’я.

Рекомендації доказової медицини — не допомога, а керівництво до дії. Їх мета — дати лікарям дорог­о­вказ у морі сучасних досліджень з доказової медицини, а не будувати «Китайську стіну», за якою може ховатись безініціативність і відсутність клінічного мислення [7].

Слід відзначити, що недостатня компетентність лікарів, науковців і управлінців охорони здоров’я у справах доказової медицини є основною причиною нашого відставання від медицини цивілізованих країн.

Відомо, що за кордоном друкуються клінічні (у нашій країні — методичні) рекомендації. Однак нашим рекомендаціям бракує застосування дорогої точної апаратури для контролю за лікуванням, тому ми подекуди надаємо медичну допомогу не так, як прийнято в цивілізованому світі, а гірше і не за передовими технологіями. Сьогодні медична технологія повинна відповідати 4 вимогам: ефективності, безпеці, новизні та економічній вигідності.

Якщо в РКД наводяться позитивні результати, то їх упроваджують. Але якщо в них наводяться прямо протилежні чи не­однозначні результати, то практичному лікарю інколи важко розібратись. У таких випадках він повинен покладатись на свій власний досвід. Потрібно використовувати той препарат, який більш ефективний, доступний і викликає менше побічних реакцій. Нові наукові дані, отримані на великій кількості обстежених хворих, за якими проводилось спостереження протягом місяців і років, допомагають використовувати цю інформацію в удосконаленні надання медичної допомоги хворим і впровадженні в систему охорони здоров’я найбільш оптимальних та ефективних методів діагностики, лікування та профілактики. З кожним роком у галузі внутрішньої медицини буде проводитись усе більше РКД (результатів доказової медицини), які будуть впроваджуватись у медичну практику лікарів загальної практики, сімейних лікарів, кардіологів, пульмонологів, гастроентерологів, ревматологів і науковців.

Із уведенням в Україні страхової медицини кожний лікар загальної практики і сімейної медицини повинен добре знати стандарти діагностики та, особливо, стандарти лікування захворювань внутрішніх органів, оскільки невиконання стандартів лікування може призвести до смерті пацієнтів, скарг хворих, юридичних конфліктів і відшкодувань значних матеріальних коштів за рахунок лікаря (так відбувається в багатьох країнах світу).

В основі доказової медицини є клінічна епідеміологія — це методологічна основа, яка вивчає закономірність поширення будь­яких захворювань, а також здійснює прогнозування їх у конкретного пацієнта на основі клінічного перебігу хвороби. Клінічна епідеміологія забезпечує доказову медицину необхідними методами біостатистики, об’єктивними критеріями, вірогідністю лабораторних та інструментальних досліджень і способами їх узагальнення.

На Заході проблема доказовості вирішена за допомогою РКД, на які фармакологічні компанії витрачають багато мільйонів доларів. В Україні проводяться переважно відкриті неконтрольовані нерандомізовані клінічні дослідження, тому їх цінність є невисокою через обмаль коштів у фармакологічних компаній. Такі дослідження не дають відповіді на питання про вплив фармакотерапії на виживання хворих, якість їх життя, ризик розвитку ускладнень. Деякі дослідження впроваджують в окремих медичних, науково­дослідних інститутах і фармакологічних компаніях, але вони не відповідають міжнародним стандартам їх проведення. Тому назріла необхідність об’єднання коштів цих структур і проводення РКД на різних континентах світу за єдиним протоколом. Але в найближчі роки такі дослідження, мабуть, не будуть проводитись через нестачу коштів. Позитивною стороною є те, що в Україні проводиться цілий ряд таких досліджень у різних напрямках медицини під егідою авторитетних міжнародних фармакологічних компаній. Це дає змогу виконавцям цих досліджень набувати певного досвіду і бачити практичні результати нових ефективних методів лікування будь­яких захворювань.

Отже, доказова медицина охоплює все­світній досвід діагностики та лікування внутрішніх захворювань в економічно розвинутих країнах. Доказову медицину повинні знати не тільки медичні працівники і пацієнти, але й урядовці усіх рівнів. Тому зростає відповідальність за планування та проведення реформ у сфері медицини. Велику роль у цьому відіграють досягнення науки (перш за все, доказова медицина, пропаганда здорового способу життя, первинна та вторинна профілактика захворювань).

Серцево­судинні захворювання (ССЗ) часто зустрічаються в кардіологічній практиці. Відомо, що смертність від ССЗ в Україні найвища в Європі. Назріла необхідність її суттєво знизити. У Фінляндії теж була висока смертність від ССЗ, проте в цій країні відбулось суттєве зниження смертності завдяки цілеспрямованій корекції факторів ризику (гіперхолестеринемія, АГ, тютюнопаління та пропаганда здорового способу життя), від чого смертність за 40 років знизилась на 75 %.

Лікування хворих на ССЗ повинно бути:

1) ефективним;

2) безпечним;

3) доступним завдяки невисокій вар­тості.

Є тільки дві мети лікування:

- зменшення смертності;

- покращення якості життя.

Мета лікування хворих визначається прямими (первинними) та сурогатними (вторинними) точками. До первинних прямих точок належить: зменшення загальної смертності, смертності від інфаркту міокарда чи інсульту, скорочення терміну та кількості госпіталізацій. До вторинних (непрямих, сурогатних) точок зараховують: зменшення частоти нападів стенокардії, гіпертонічних кризів, пароксизмальних тахікардій, фібриляції передсердь, функціональних класів серцевої недостатності, динаміки показників ЕКГ, ЕхоКГ, артеріального тиску або лабораторних параметрів (тропоніни, КФК­МВ, лейкотрієни, ліпідний спектр крові тощо). Однак робити висновки щодо сурогатних точок слід обережно [2, 7].

Для впровадження доказової медицини в Україні необхідно:

- Реформувати систему охорони здоров’я з урахуванням досягнень доказової медицини.

- Налагодити видавництво монографій, навчальних посібників та довідників із доказової медицини за рахунок держави.

- Негайно ввести та активно впроваджувати доказову медицину і клінічну епідеміологію в навчальний процес медичних вузів країни.

- Регулярно проводити курси та науково­практичні конференції з доказової медицини.

- Підвищувати професійний рівень лікарів і науковців із доказової медицини.

_____________________________________________________________________________________________________________

Наші пропозиції щодо впровадження доказової медицини в медичних вузах України:

1.   Доручити Національному університету ім. О.О. Богомольця та Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика удосконалити програму навчання в медичних вузах та на факультетах післядипломної освіти з внутрішньої медицини.

2.   Клінічні аспекти доказової внутрішньої медицини слід викладати на клінічних кафедрах, починаючи з кафедри пропедевтики внутрішньої медицини.

3.   Студентам 6­го курсу медичних вузів, лікаріям­інтернам, магістрам, курсантам оволодіти принципами створення алгоритму фармакотерапії певного захворювання і на його основі впроваджувати індивідуальні програми лікування згідно з принципами доказової медицини та їх впливом на кінцеві точки.

4.   На нашу думку, необхідно негайно створити та налагодити видання журналу «Доказова внутрішня медицина» з виділенням таких розділів: кардіологія, пульмонологія, гастроентерологія, нефрологія, захворювання суглобів і сполучної тканини, загальна практика та сімейна медицина. Видання цього журналу доручити Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та Національному університету ім. О.О. Богомольця, оскільки публікацій окремих матеріалів доказової медицини в журналах недостатньо.

5.   Бажано Міністерству охорони здоров’я України вивчити питання про створення доцентського курсу з доказової медицини на базі Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

6.   Організувати проведення конкурсів на краще видання підручників і навчальних посібників із доказової медицини кожні 3 роки.

Нами видані два підручники з доказової медицини з грифом МОН культури і спорту: Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. — Вінниця, 2011. — 982 с. (за підручник отримано 2­гу премію АН вищої освіти України) та Денисюк В.І., Нетяженко В.С., Вітенко І.С., Денисюк О.В., Гунько І.П., Шмалій В.І. Внутрішня медицина та тривожно­депресивні розлади. — Вінниця: Консоль, 2011. — 576 с. (за підручник отримано 1­шу премію АН вищої освіти України). Проте чимало медичних вузів України не проявляють зацікавленості і не замовляють підручники з доказової медицини, а відтак навчати якісно студентів, курсантів та лікарів­інтернів за відсутності підручників неможливо.