Газета «Новости медицины и фармации» 3 (444) 2013

Характеристика тонзиллитов

Не вызывает сомнения тот факт, что тонзиллиты являются актуальным заболеванием вследствие их высокой распространенности. Как правило, бактериальные тонзиллиты вызываются b­гемолитическим стрептококком группы А (Str.pyogenes) — бактерией, которая дает грамположительное окрашивание, растет парами или короткими цепочками и продуцирует ряд неблагоприятных для человека токсинов (например, М­белок). Заболевание поражает небные миндалины, однако достаточно часто распространяется и на область глотки. В таком случае говорят о развитии фаринготонзиллита [2].

К типичным симптомам фаринготонзиллита относят острую боль в горле, усиление боли при глотании и лихорадку (> 38 °C). Кроме того, могут наблюдаться головная боль, тошнота, рвота и абдоминальная боль, особенно у детей младшего возраста. При проведении клинического осмот­ра обнаруживают увеличение небных миндалин, тонзиллофарингеальную эритему, иногда с экссудатом, и болезненные при пальпации увеличенные передние шейные лимфоузлы (лимфаденит). Иногда могут присутствовать и другие признаки заболевания, например, скарлатиноподобная сыпь на коже и петехии на небе. Кашель отсутствует [5].

Говоря о способах верификации диагноза, необходимо отметить, что лабораторные методы малопригодны. В частности, бактериологическое исследование смывов с глотки не позволяет дифференцировать инфекцию, вызванную b­гемолитическим стрептококком группы А, от простого носительства этой бактерии. Кроме того, на получение результатов уходит много времени, что также ограничивает клиническую значимость данного метода. Более быстрые иммунологические тесты, нацеленные на выявление стрептококковых антигенов, зачастую недоступны. Кроме того, их не рекомендуют для рутинного применения вследствие ограничений в чувствительности. Было показано, что если специфичность быстрых тестов (способность выявлять стрептококки, если они действительно есть у больных) составляет около 98 %, то их чувствительность (способ­ность исключать пациентов, у которых нет стрептококков) достигает лишь 70 % [3, 7].

Таким образом, в типичных случаях стрептококкового фаринготонзиллита постановка диагноза основывается на собранных жалобах и данных объективного обследования. И лишь при необычном течении заболевания, когда может предполагаться наличие другой инфекции, необходимо проводить бактериологическое исследование и иммунологические тесты [5].

Бактериальные фаринготонзиллиты нужно дифференцировать от вирусных фаринготонзиллитов. В последнем случае, как правило, отсутствует лихорадка и может наблюдаться ряд дополнительных клинических симптомов (кашель, осиплость голоса, конъюнктивит, насморк, стоматит, язвенные поражения слизистой ротовой полости, диарея, вирусная экзантема) [6].

Фаринготонзиллиты, вызванные непосредственно b­гемолитическим стрептококком группы А, нужно дифференцировать с инфекционным мононуклеозом, дифтерией, аденовирусной инфекцией, простым герпесом, ангиной Винсента (табл. 1).

Необходимо помнить, что стрептококковый тонзиллит может приводить к развитию местных (средний отит, перитонзиллярный абсцесс) и системных (ревматизм, гломерулонефрит, скарлатина) осложнений. Многие из них опасны для жизни или приводят к серьезной инвалидизации пациентов [2–4].

Лечение тонзиллитов

Цели терапии

При лечении стрептококковых тонзиллитов можно выделить несколько целей терапии, которые должны быть достигнуты.

Цель сводится к предупреждению развития осложнений стрептококкового тонзиллита, которые были перечислены выше [6].

Cвоевременная и надлежащая терапия уменьшает экономическую нагрузку заболевания на государство, так как заболевание или уход за больным ребенком обусловливает дни временной нетрудоспособности.

Наконец, необходимо предотвратить передачу инфекции ближайшим родственникам и окружающим людям. Было выяснено, что пациенты, не получавшие лечение, являлись источниками инфекции для окружающих в течение всего острого периода болезни и затем еще в течение 1 недели. В то же время при своевременном начале терапии этот период уменьшается до 24 ч [4].

Необходимо учитывать наличие ко­патогенных инфекций

Одновременно с b­гемолитическими стрептококками группы А, вызывающими фаринготонзиллит, глотка может быть колонизирована штаммами Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, продуцирующими фермент b­лактамазу. Перечисленные микроорганизмы могут не проявлять свою патогенность в глотке, однако, выделяя b­лактамазу, они инактивируют пенициллины, неустойчивые к данному ферменту. Таким ­образом, ко­патогенная флора защищает b­гемолитический стрептококк группы А от воздействия пенициллинов [6, 12].

При исследовании 548 детей с острым фаринготонзиллитом у тех из них, у кого инфекция была вызвана b­гемолитическим стрептококком группы А, ко­патогены обнаруживались в 62 % случаев. Наиболее часто выявлялись H.influenzae и M.catarrhalis (29 и 22 % детей соответственно). При этом все изоляты M.catarrhalis и 1/3 изолятов H.influenzae продуцировали b­лактамазу [6, 13].

Было показано также, что M.catarrhalis содержат на своей поверхности спе­цифические молекулы, называемые адгезинами, которые способствуют увеличению сродства стрептококков к эпителию и распространению стрептококковой инфекции с миндалин на область глотки [6].

Таким образом, при выборе терапии стрептококковых тонзиллитов необходимо учитывать и наличие ко­патогенной флоры.

Выбор антибиотика

По состоянию на сегодняшний день пенициллины остаются препаратами первого выбора при лечении стрептококкового тонзиллита. Среди них особое значение имеют комбинированные препараты пенициллинов с ингибиторами b­лактамаз. К таким средствам относят Аугментин^тм, представляющий собой комбинацию амоксициллина и клавулановой кислоты (последняя является ингибитором b­лактамаз) [14].

Известно, что амоксициллин проявляет бактерицидный эффект в отношении b­гемолитического стрептококка группы А. Клавулановая кислота ингибирует b­лактамазы, продуцируемые ко­патогенами, что приводит к расширению спектра действия амоксициллина и делает его активным в отношении H.influenzae, H.parainfluenzae, M.catarrhalis, S.aureus. Устранение ко­патогенов, в свою очередь, позволяет более быстро справиться с инфекцией, вызванной b­гемолитическим стрептококком группы А [15].

Международные исследования свиде­тельствуют о том, что к Аугментину чувствительно около 90 % изолятов H.influenzae и M.catarrhalis.

В исследовании, выполненном на территории Индии, Индонезии, Малайзии, Пакистана, Филиппин, Тайваня, Таиланда и Венесуэлы и включавшем 270 пациентов с рецидивирующим фаринготонзиллитом, вызванным b­гемолитическим стрептококком группы А, было показано, что при лечении Аугментином к 12­му дню клиническое выздоровление и бактериологическая эрадикация наблюдались у 85,2 и 94,4 % пациентов соответственно. Спустя 3 месяца наблюдения аналогичные показатели составили 95,7 и 99,6 % [14].

Перитонзиллярный абсцесс

Хорошо известно, что экссудативный тонзиллит может прогрессировать в перитонзиллярный целлюлит, а затем и в перитонзиллярный абсцесс. Заболевание опасно тем, что может распространяться на прилежащие структуры шеи. На стадии целлюлита основным лечением является назначение антибиотикотерапии. При формировании абсцесса раньше немедленно выполняли тонзиллэктомию. Однако в современных схемах лечения отказались от этой процедуры: в большинстве случаев достаточно выполнить аспирацию гнойного содержимого иглой или сделать надрез и поставить дренаж, с одновременным назначением антибиотико­терапии [1].

В случае перитонзиллярного целлюлита и перитонзиллярного абсцесса антибиотикотерапия должна быть направлена на b­гемолитический стрептококк группы А, а также H.influenzae, S.aureus и анаэробных бактерий, таких как фузобактерии, пептострепто­кокки, Prevotella spp. Исследования свидетельствуют о том, что препаратом выбора в данном случае также является Аугментин^тм [1].

Заключение

Наиболее частой причиной бактериальных фаринготонзиллитов является b­гемолитический стрептококк группы А, инфекционная активность и антибиотикорезистентность которого может усиливаться ко­патогенной флорой. Препаратом выбора при лечении фаринготонзиллитов является Аугментин^тм, который вызывает эрадикацию бактерии, предотвращает развитие осложнений и передачу инфекции другим лицам.

При развитии перитонзиллярного абсцесса Аугментин^тм назначают в дополнение к хирургическим манипуляциям, направленным на удаление гнойного содержимого.

По материалам серии The Clinical Management Review (issue 5, 2009: Tonsillitis)

Подготовил А. Савустьяненко

Печатается при содействии компании «ГлаксоСмитКляйн»