Газета «Новости медицины и фармации» 3 (444) 2013

Важнейшей отличительной чертой депрессивных состояний на современном этапе является их выход за пределы психиатрической патологии, неуклонное повышение удельного веса невротических и соматогенных форм по сравнению с классическими эндогенными депрессиями (моно­ и биполярными расстройствами). Так, в настоящее время доля непсихотических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60 % [3]. Именно этим обусловлен тот факт, что в последние годы все большее число таких больных обращаются не к психиатру, а к врачу первичного звена, семейному врачу либо — в случае соматогенных депрессий — к врачам других специальностей (кардиологам, гастроэнтерологам, неврологам и др.), а зачастую вообще избегают контактов с официальной медициной, не считая себя больными или предпочитая лечиться самостоятельно с помощью нетрадиционных методов.

Установлено, что клиническая картина депрессий наблюдается у 50–65 % больных, обращающихся за помощью к терапевтам, семейным врачам, неврологам и врачам других специальностей. В то же время правильный диагноз устанавливают в подобных случаях всего у 0,5–4,5 % больных [8]. Это значит, что невыявление (и, соответственно, отсутствие лечения) депрессий неизбежно приводит к неоправданно высоким затратам времени и средств, не говоря уже о таких аспектах, как потеря трудоспособности, повышение риска суицидальных попыток, хронификация депрессивного расстройства при его несвоевременном распознавании и лечении.

Именно поэтому задачи ранней диагностики, предупреждения хронизации процесса, предотвращения возможных суицидальных попыток в значительной степени ложатся на плечи врачей общей практики, что требует от них как знания клинических особенностей депрессивных проявлений, так и умения ориентироваться в спектре современных препаратов­антидепрессантов и определять оптимальную стратегию лечения.

В настоящее время можно выделить три отличительные особенности, характеризующие современные депрессии непсихотического регистра: 1) преобладание тревожного компонента в клинической картине заболевания (примерно у 77 % всех больных); 2) коморбидность, т.е. сочетание депрессивных и соматических проявлений; 3) доминирование соматовегетативной составляющей в симптоматике [6].

Кроме того, одной из важнейших с клинической точки зрения проблем, связанных с диагностикой и лечением депрессий в общемедицинской практике, является высокая частота различных нарушений психоэмоционального баланса — эмоциональной угнетенности, чувства подавленности, неустойчивости настроения, немотивированной тоски и др. Не достигая уровня клинически выраженной депрессии, упомянутые нарушения, как правило, не являются стабильными и периодически сменяются нормальным восприятием себя и окружения. Такие состояния, не будучи депрессией в строгом нозологическом смысле этого термина, могут предшествовать развитию депрессивного расстройства, а могут характеризоваться стабильностью в течение весьма длительного времени. В частности, упомянутые проявления — достаточно типичный признак предменструального дисфорического расстройства, климактерического синдрома, состояний хронического стресса («синдром менеджера»), нейроциркуляторной дистонии (НЦД), различных форм психосоматической патологии. Очень часто такие психоэмоциональные расстройства субъективно весьма тяжело переживаются пациентами, существенно влияют на качество жизни, нарушают привычный уровень социальной активности, а также могут способствовать раннему развитию психосоматических заболеваний, неврозов и других форм патологии.

Успешность терапии депрессивных (и в широком смысле психоэмоциональных) расстройств в общемедицинской практике в конечном итоге определяется следующими обстоятельствами:

1) правильный диагноз;

2) раннее начало терапии;

3) выбор адекватного препарата антидепрессанта/корректора настроения.

В последнее время появляется все больше публикаций, в которых подчеркивается, что при правильной диагностике депрессии эффективно лечатся врачами общей практики. Это стало возможным благодаря появлению в арсенале лечебных воздействий средств, позволяющих осуществлять терапию в таких условиях [1, 2, 7, 8, 16].

В то же время антидепрессанты — инструменты лечебной стратегии при депрессиях непсихотической природы — должны удовлетворять целому ряду конкретных критериев.

К важнейшим из этих критериев следует отнести:

1) широту терапевтического спектра — эффективность при различных клинических формах депрессий;

2) наличие тимоаналептического эффекта в сочетании с анксиолитическим и/или психоэнергизирующим действием;

3) эффективное воздействие на соматическую симптоматику (вегетостабилизирующее действие);

4) безопасность (как в психофармакологическом, так и в соматическом плане) — минимальную частоту развития побочных эффектов, отсутствие серьезных побочных эффектов;

5) отсутствие возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики (возможность широкого применения в пожилом, старческом и детском воз­расте);

6) возможность применения фиксированной дозы (суточной и курсовой) или минимальную необходимость ее титро­вания;

7) отсутствие или ограничение риска межлекарственных взаимодействий с препаратами психо­ и соматотропного типа действия;

8) возможность проведения эффективного амбулаторного лечения;

9) возможность максимального достижения комплайенса — готовности пациента принимать назначенное лечение;

10) возможность сохранения в ходе лечения полноценных социальных функций.

Достаточная степень жесткости комплекса вышеперечисленных критериев предполагает известные сложности в выборе адекватного антидепрессанта, несмотря на их широкий спектр на мировом и отечественном рынках.

К основным группам применяемых сегодня антидепрессантов можно отнести трициклические производные (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). ТЦА являются классическими антидепрессантами, имеющими многолетний опыт использования во всем мире. Обладая выраженной антидепрессивной активностью, ТЦА положили начало созданию препаратов направленного действия на катехоламин­ и серотонинергические нейромедиаторные системы и открыли новую эру в лечении депрессивных состояний. Вместе с тем их применение весьма часто сопровождается многочисленными серьезными побочными эффектами, в том числе и опасными для жизни (антихолинергические эффекты — задержка мочи, нарушения аккомодации, психические расстройства; сердечно­сосудистые — ортостатическая гипотензия, нарушения миокардиальной проводимости и сердечного ритма и др.). Все вышеперечисленное, а также наличие многочисленных, зачастую опасных межлекарственных взаимодействий с другими препаратами привело к значительному сокращению применения этих средств и, как следствие, к уменьшению их объемов на фармацевтическом рынке.

СИОЗС в настоящее время являются наиболее популярной и многочисленной по своей номенклатуре группой антидепрессантов. Высокая избирательность действия, значительно меньшее число побочных реакций, выраженная эффективность способствовали повышению частоты их применения за последние десятилетия при различных клинических формах депрессивных состояний. Однако и эти препараты у определенного числа резистентных к ним пациентов могут оказаться неэффективными. Необходимость титрования дозы при их применении усложняет широкое внедрение препаратов СИОЗС в общемедицинскую практику. Кроме того, СИОЗС также не избавлены от ряда нежелательных реакций при их применении, в том числе и достаточно часто встречающихся тошноты (21–26 %) и нарушений сна (13–16 %), а также более редкого, но серьезного осложнения — сексуальных дисфункций (1–3 %) [19]. Наконец, и СИОЗС, и тем более ТЦА не являются препаратами выбора для коррекции расстройств настроения, более полезными в данной ситуации могут быть так называемые корректоры настроения — лекарственные средства с мягким комплексным механизмом действия на психоэмоциональную сферу, повышающие настроение и жизненный тонус без выраженного влияния на психопатологическую симптоматику.

Исходя из вышесказанного, совершенно оправдан интерес фармакологов и клиницистов к поиску и внедрению в практику новых альтернативных антидепрессантов, не уступающих по эффективности упомянутым группам средств, но превосходящих их по критерию безопасности и, в ряде случаев, по широте терапевтического применения, при этом способных «работать» и в качестве корректора настроения. Особая необходимость в упомянутых препаратах наблюдается прежде всего при психо­эмоциональных расстройствах в рамках психосоматической патологии, НЦД, соматоформных болевых расстройствах, стресс­зависимых патологических состояниях («синдром менеджера») и др., т.е. в ситуациях повседневной практики врача­терапевта и семейного врача. В связи с этим заслуживают внимания попытки создания новых антидепрессантов из растительного сырья, т.е. фитопрепаратов.

Характерной особенностью последнего времени является формирование в современном обществе весьма многочисленной категории потребителей, негативно относящихся к лечению синтетическими или химически модифицированными препаратами и предпочитающих «возвращение к истокам» — к природным средствам растительного происхождения — при любой форме патологии. Так, сегодня фитопрепараты принимают до 40 % населения европейских стран и США [23]. Что касается антидепрессантов, то, например, в Германии свыше 80 % врачей при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести предпочитают назначать специфические препараты растительного происхождения.

Одними из наиболее известных в мире лекарственных средств, успешно сочетающих свойства антидепрессанта и корректора настроения, являются препараты зверобоя (Hypericum perforatum).

В качестве лекарственного средства зверобой известен еще со времен Средневековья. Масляный раствор цветков этого растения считался одним из наиболее эффективных противовоспалительных и ранозаживляющих средств. И сегодня в народной медицине лекарственные формы зверобоя рекомендуются при воспалительных заболеваниях желудочно­кишечного тракта и печени, подагре, геморрое и др. Однако наибольшую известность препараты зверобоя приобрели в качестве эффективных психотропных средств — антидепрессантов, анксиолитиков и корректоров настроения. Сегодня в Европе эти средства выписываются примерно вдвое чаще, чем классические антидепрессанты [19].

Чем же обусловлена такая популярность препаратов зверобоя среди врачей и пациентов? Чтобы более обоснованно ответить на этот вопрос, следует кратко коснуться их состава и механизма действия.

Основными алкалоидами — биологически активными веществами — в составе зверобоя являются гиперицин, гиперфорин, флавоноиды, ксантоны и другие соединения [11]. При подробном изучении механизмов, ответственных за антидепрессивный эффект препаратов зверобоя, выяснилось, что сложному многокомпонентному их составу соответствует комплексный, в известной мере уникальный механизм действия на нейромедиаторные системы. Так, препараты зверобоя оказывают ингибирующее влияние на активность основных ферментов катаболизма биогенных аминов — моноаминоксидазы, дофамин­бета­гидроксилазы и катехол­О­метилтрансферазы, тем самым повышая активность катехоламинергической нейромедиации в ЦНС [24]. Кроме того, у них выявлена способность к блокаде обратного захвата серотонина, т.е. свойства типичных
СИОЗС, а также модулирующие эффекты в отношении серотониновых и NMDA­постсинаптических рецепторов и стимулирующее действие на серотонин­зависимые реакции в мозге [13]. Также эти препараты обладают дофамин­ и ГАМКергическими свойствами, в частности связываются с бензодиазепиновыми рецепторами в ГАМК­А­рецепторном комплексе. Было установлено, что экстракт зверобоя нормализует физико­химические свойства нейрональных мембран, т.е. обладает мембраностабилизирующим эффектом, что также может играть роль в его механизмах действия [14]. Наконец, известно влияние алкалоидов зверобоя на продукцию цитокинов, в частности блокирующий эффект в отношении высвобождения интерлейкина­6, в свою очередь принимающего непосредственное участие в регуляции высвобождения кортизола, роль которого в генезе депрессивных состояний в настоящее время активно изучается и обсуждается [11, 19]. Таким образом, препараты зверобоя обладают свойствами и ТЦА, и СИОЗС, и ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), т.е. объединяют в своем действии на ЦНС механизмы антидепрессивного эффекта, свойственные всем основным группам антидепрессантов, применяемых в настоящее время. Подобная политопность фармакологического действия непосредственно определяет и широту терапевтического применения, и клинические особенности действия этих средств. Здесь также следует упомянуть о том, что в рамках плацебо­контролируемых клинических исследований различных фитоэкстрактов, применяющихся в неврологии и психиатрии, антидепрессивное действие выявлено только у экстракта зверобоя [15].

Основными клинико­фармакологическими эффектами данных средств являются:

1) собственно антидепрессивный (тимоаналептический);

2) коррекция настроения;

3) психоэнергизирующий;

4) анксиолитический;

5) антиастенический;

6) вегетостабилизирующий.

При этом важно подчеркнуть, что активация катехоламинергической нейромедиации определяет наличие у препаратов зверобоя психоэнергизирующего действия, а серотонин­ и ГАМКергической — анксиолитического действия. Что касается собственно тимоаналептического и тимостабилизирующего действия, а также антиастенического, вегетостабилизирующего и некоторых других важнейших клинических эффектов данных средств, то их реализация определяется уникальным интегральным нормализующим эффектом в отношении возникающего при депрессиях нейромедиаторного дисбаланса в ЦНС. Таким образом, биологически активные компоненты препаратов зверобоя действуют как универсальные модуляторы и стабилизаторы нейромедиаторных процессов, играющих ведущую роль в патогенезе депрессивных расстройств.

В клинической практике применение данных средств оказалось наиболее эффективным именно при депрессиях не­психотического генеза легкой и умеренной степени тяжести, сопровождающихся, помимо собственно депрессивной симптоматики, общей слабостью, снижением жизненной активности, чувством переутомления и потери интереса к окружающему, потерей аппетита, инсомнией и, разумеется, выраженным соматовегетативным компонентом [15, 22, 29]. Именно при упомянутых клинических формах депрессий в максимальной степени проявляется ведущий компонент клинико­фармакологического действия данных средств — их психоэнергизирующее действие — повышение настроения и жизненной активности, работоспособности, появление чувства бодрости, улучшение концентрации внимания, значительное уменьшение астенической, тревожной и ипохондрической симптоматики, а также практически полное исчезновение соматоформных расстройств [20, 28]. При этом препараты зверобоя одновременно являются и эффективными корректорами настроения, улучшающими психоэмоциональный фон и снижающими психовегетативную симптоматику. Положительные эффекты препаратов зверобоя начинают проявляться уже к концу 2­й недели терапии, а через 3 недели отмечается его выраженное клиническое действие, объективно отражающееся в существенном снижении показателей шкалы Гамильтона [22, 28]. Кроме того, согласно данным клинических исследований, эти средства проявляют эффективность и при астеновегетативных состояниях сосудистого генеза (дисциркуляторная энцефалопатия), нейроциркуляторной дистонии, сопровождающихся психоэмоциональными расстройствами [5].

Важно отметить наличие долгосрочного клинического эффекта у препаратов зверобоя — до 6 месяцев после окончания курса лечения [20].

При сравнительном анализе клинического действия рассматриваемых средств и различных других антидепрессантов — ТЦА (имипрамин, амитриптилин, в том числе в сочетании с транквилизаторами), СИОЗС (пароксетин), блокаторов альфа­адренорецепторов (миансерин), четырехциклических (мапротилин) — показана равноэффективность препаратов зверобоя и препаратов химического происхождения во влиянии на динамику различных депрессивных синдромов при лечении депрессий легкой и умеренной степени тяжести [25, 28].

Однако — и это, пожалуй, является основой ответа на вопрос о причинах популярности препаратов зверобоя — они характеризуются высоким уровнем безопасности, особенно в сравнении с другими антидепрессантами [9, 26]. Среди побочных эффектов изредка отмечаются только диспептические проявления, сухость во рту, снижение аппетита, кожные аллергические реакции, чувство утомления или беспокойства. Очень редко могут наблюдаться реакции фотосенсибилизации кожных покровов, в связи с чем пациентам, принимающим препараты зверобоя, не рекомендуется длительно находиться под прямыми солнечными лучами или посещать солярий.

В целом ни один из потенциальных побочных эффектов данных средств не относится к категории серьезных. Благоприятные характеристики переносимости и высокая степень безопасности выгодно отличают препараты зверобоя не только от ТЦА и ИМАО, но даже от СИОЗС, при применении которых могут возникать описанные выше серьезные побочные реакции.

Среди препаратов зверобоя на фармацевтическом рынке Украины особо следует отметить препарат Лайф 900 производства Германии, обладающий набором существенных достоинств в ряду данных средств.

Лайф 900 — единственный препарат зверобоя в Украине, содержащий в 1 таблетке максимальную суточную дозу стандартизированного сухого экстракта зверобоя (STW 3­VI) с повышенным содержанием активных компонентов. Новая уникальная технология культивирования зверобоя и экстракции активных веществ обеспечивает их максимальное содержание (особенно флавоноидов) в составе Лайф 900 по сравнению с другими препаратами зверобоя, что определяет возможность приема препарата только 1 раз в сутки, существенно улучшает комплайенс и служит основой мощного антидепрессивного эффекта.

В многочисленных исследованиях доказана выраженная антидепрессивная и анксиолитическая активность данного препарата у пациентов с легкими и умеренно выраженными депрессивными расстройствами как эндогенной, так и психогенной природы [12, 17, 27], в том числе на почве длительного хронического стресса [18]. Обоснована эффективность Лайф 900 при сезонном аффективном расстройстве [10] и у пациентов с тревожно­депрессивными расстройствами на фоне сахарного диабета [4]. Доказана равноэффективность препарата Лайф 900 и одного из наиболее популярных СИОЗС — циталопрама — при лечении депрессии курсом 6 недель [17].

Кроме того, представляет интерес сравнительный анализ эффективности, переносимости, влияния на качество жизни и фармакоэкономических параметров терапии препаратом Лайф 900 и различными СИОЗС у пациентов с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести [21]. При равной эффективности препаратов Лайф 900 и СИОЗС переносимость терапии, приверженность к лечению (комплайенс), влияние на качество жизни и соотношение затраты/эффективность были существенно выше в группе пациентов, получавших Лайф 900. Это позволяет говорить о данном препарате как инструменте выбора в лечении депрессий в общемедицинской практике, поскольку врач­терапевт и семейный врач в своей повседневной деятельности сталкиваются именно с нетяжелыми клиническими формами депрессивных расстройств, требующими амбулаторного лечения, когда на первый план, наряду с эффективностью, выходят критерии безопасности и доступности фармакотерапии.

В отличие от других антидепрессантов Лайф 900 не образует активных метаболитов в организме, не оказывает негативного воздействия на когнитивную сферу, обладает минимальным уровнем межлекарственного взаимодействия и не влияет на способность к управлению автомобилем и работе со сложной техникой [18], что позволяет применять его, не нарушая привычный ритм жизни. Кроме того, отсутствие возрастных изменений фармакодинамики и фармакокинетики делает Лайф 900 особенно ценным средством для гериатрической практики, где частота депрессивных расстройств традиционно высока, а также при климактерических психоэмоцио­нальных нарушениях.

Длительность курса лечения определяется индивидуально, однако, как правило, составляет не менее 2 месяцев.

Лайф 900 максимально полно соответствует критериям «идеального» антидепрессанта и корректора настроения:

- препарат отпускается без рецепта;

- выгодно отличается в финансовом плане по сравнению с другими антидепрессантами нового поколения;

- расширяет возможности борьбы с депрессивными расстройствами различной этиологии.

Все это позволяет отнести Лайф 900 к наиболее оптимальным средствам фармакотерапии расстройств настроения и депрессивных состояний в медицинской практике.