Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2013

По данным Киевского международного института социологии по состоянию на февраль 2012 года, в Украине негативно оценивают состояние своего здоровья 16,5 % населения, а часть тех, кто оценивает свое здоровье как посредственное, составляет 40,8 %. Эти исследования также связывают положительную оценку собственного здоровья с ощущением себя счастливым [1]. Психические расстройства и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, составляют 13 % заболеваний в мире, опережая как сердечно­сосудистые, так и онкологические заболевания [2]. При этом Украина относится к странам, где лица с серьезными симптомами психических расстройств редко обращаются за медицинской помощью (вместе с такими странами, как Ливан, Китай и Колумбия) [3].

Украина в 2005 году в Хельсинки взяла на себя обязательства (подписанием «Европейской декларации по охране психического здоровья» [4], а также «Европейского плана действий по охране психического здоровья» [5]), в которых, в частности, отмечено, что «психическое здоровье и психическое благополучие является важной составляющей высокого качества жизни и продуктивной деятельности отдельных лиц, семей, местных сообществ и народов в целом, ибо позволяют людям воспринимать свою жизнь как полноценную и значимую» [4].

7 июля 2011 г. Верховная Рада Украины приняла законы «О внесении изменений в Основы законодательства Украины о здравоохранении относительно усовершенствования оказания медицинской помощи» [6] и «О порядке проведения реформирования системы здравоохранения в Винницкой, Днепропетровской, Донецкой областях и г. Киеве» [7], которые дали старт медицинской реформе в Украине.

Последний закон предусматривает отработку на базе пилотных регионов основных подходов к реформированию системы здравоохранения, их мониторинг и оценку для дальнейшего распространения на всю территорию страны. Практическая реализация пилотных проектов началась со структурной реорганизации первичной и экстренной медицинской помощи.

«Первичная медицинская помощь — медицинская помощь, оказываемая в амбулаторных условиях или по месту жительства пациента врачом общей практики/семейным врачом, предусматривает: предоставление консультации, проведение диагностики и лечения наиболее распространенных болезней, травм, отравлений, патологических, физиологических (во время беременности) состояний, осуществление профилактики; направление в соответствии с медицинскими показаниями пациента, который не нуждается в экстренной медицинской помощи, для оказания ему специализированной или высокоспециализированной медицинской помощи; оказание неотложной медицинской помощи в случае острого расстройства физического или психического здоровья пациента, не требующего экстренной, специализированной или высокоспециализированной медицинской помощи» [8, 9]. Если применить все это к психиатрии, то, как я понимаю, все психозы, которые могут лечиться амбулаторно, и будут находиться в ведении семейных врачей. А невротические, соматоформные и личностные расстройства — тем более.

Проведенный в 2007 году И.Я. Пинчук анализ предоставления психиатрической помощи населению в 27 регионах Украины определил 14 слабых сторон системы охраны психического здоровья в Украине и 16 положительных примеров предоставления помощи [10]. Н.А. Марута 24 декабря 2009 г. на совещании в Министерстве здравоохранения, посвященном проблемам развития психиатрической помощи в Украине, отметила «основные направления реформирования психиатрической помощи — идеология, методология и кадровое обеспечение. Идеологические мероприятия должны быть направлены на дестигматизацию и интеграцию психиатрической службы в первичное медико­санитарное звено. Методология предусматривает использование биопсихосоциальной модели с акцентом на психосоциальную терапию и реабилитацию. Кадровое обеспечение — это полипрофессиональная бригада. Совершенствование оказания психиатрической помощи имеет целью создание благоприятных условий для поддержания привычного образа жизни лицами, страдающими психическими расстройствами, максимальную интеграцию этих лиц в общество, а основным индикатором качества оказания психиатрической помощи в стране должен быть показатель качества жизни человека, который получал такую помощь, сопоставленный с оценкой врачей и родственников» [11]. Прекрасная декларация. Как это сделать?

На сайте Минздрава есть «Концепция совершенствования психиатрической помощи детям в Украине» [12]. В документе проанализированы причины необходимости совершенствования психиатрической помощи детям, определены наиболее социально значимые расстройства психики и поведения у детей, приведены нормативно­правовые предпосылки концепции и направления реформирования системы охраны психического здоровья детей в Украине. Что касается путей и способов совершенствования порядка оказания психиатрической помощи детям, то его предлагается осуществить «путем перехода от биологической к биопсихосоциальной модели помощи с предоставлением преимущества психотерапии, психосоциальной помощи и реабилитации, переносом акцента с терапии на профилактику психических расстройств, внедрением программ ранней диагностики и ранней помощи, расширением ряда профилактических мероприятий, продвижением здорового образа жизни; путем рационального распределения финансовых и кадровых ресурсов между экстренным (неотложным), первичным, вторичным (специализированным) и третичным (высокоспециализированным) звеньями психиатрической помощи; усовершенствование порядка предоставления психиатрической помощи детям должно быть обеспечено квалифицированными кадрами, способными работать в новых условиях, подготовкой семейных врачей по вопросам детской психиатрии, детских психиатров по вопросам психотерапии, в частности семейной, игровой и когнитивно­поведенческой» [12]. При этом опять непонятно, каким образом произойдет такой переход.

Ю.П. Закаль опубликовал ряд работ [13, 14] об опыте изменений психиатрической службы в Польше, которая следовала «идее обеспечения лицам с психическими расстройствами такой помощи, чтобы они смогли жить в собственной социальной среде в условиях, которые гарантировали бы высокое качество жизни, уважение к их человеческому достоинству и соблюдение гражданских прав, являющейся основным постулатом так называемой средовой психиатрии, которая в значительной степени вытеснила предыдущую традиционную модель помощи, в которой центральное место занимала госпитализация в психиатрическую больницу». «В этой модели роль госпитализации ограничена до необходимого минимума, более широкое значение приобретает предотвращение на ранних этапах социальной дисфункции и изоляции, которые могут быть вызваны болезнью. Поэтому внимание сосредоточено на таких элементах, как лечение в привычной для больного социальной среде, выявление и удовлетворение его основных потребностей и выработка необходимых социальных навыков, подключение семьи к терапевтическим мероприятиям, обеспечение поддержки и дружеских социальных отношений, которые противодействуют социальной изоляции больных» [14]. Эти прекрасные идеи предложено реализовывать через внедрение центров психического здоровья, которые по своей сути, на мой взгляд, мало отличаются от существующих ныне психоневрологических диспансеров [14].

И.Я. Пинчук описала стратегию изменений психиатрической помощи на примере Донецкой области, в которой учтены обязательства Украины при создании новой функционально­организационной системы оказания психиатрической помощи населению в рамках проведения реформирования системы здравоохранения, выставлены основные приоритеты развития деятельности системы психиатрической помощи населению, определена идеология, направленная на дестигматизацию и интеграцию этой помощи в первичное медико­санитарное звено; отражена методология, предусматривающая использование биопсихосоциальной модели с акцентом на психосоциальную терапию и реабилитацию, а также расширение ряда профилактических мероприятий и обеспечение соответственно подготовленного кадрового потенциала [15].

Структурную перестройку комплекса существующих элементов системы здравоохранения предложено осуществлять за счет их функциональной оптимизации и добавления новых элементов (общежитий, домов сестринского надзора, реабилитационных центров). Представленная модель помощи определяет ведущую роль врача общей практики, который «оказывает медико­профилактическую помощь, а в случае необходимости совместно с узкими специалистами принимает решение о необходимом уровне и объеме лечебных мероприятий» [15]. Кроме этого, предусматривается «оказание медико­социальной помощи мультидисциплинарной командой, в состав которой входят семейный врач, психиатр, психолог (психотерапевт), медицинская сестра, социальный работник, эрготерапевт» [15].

Сейчас в пилотных регионах идет активное сокращение психиатрических коек. С точки зрения уменьшения госпитализма и улучшения оказания амбулаторной помощи пациентам — это один из необходимых шагов. Другой вопрос, какие шаги осуществляются по улучшению этой самой амбулаторной помощи? Где­то уже внедрены подобные мультидисциплинарные команды?

Во всех концепциях, стратегиях и концептуальных предложениях большой упор делается на внедрение стандартов медицинской помощи на основании методов доказательной медицины.

То, что роль когнитивно­поведенческих психотерапевтов в команде, деятельность которой должна быть сфокусирована на проведении амбулаторного лечения на ранних стадиях развития заболевания, кризисной помощи и поддерживающей терапии, будет очень важной, не вызывает сомнений. И если руководствоваться протоколами лечения нетяжелых депрессивных, тревожных и соматоформных расстройств у детей, то основной осуществляемой терапией должна быть когнитивно­поведенческая [16]. А при ряде психических и поведенческих расстройств у взрослых — как одна из основных [17–19].

В Уставе Украинской ассоциации когнитивно­поведенческой терапии (КПТ) записано: «Целью создания и деятельности Ассоциации является объединение усилий ее членов в содействии развитию когнитивно­поведенческой терапии в Украине, удовлетворение и защита законных социальных, экономических, творческих, профессиональных и других общих интересов своих членов» [20]. Согласно цели, задачами Ассоциации являются: «развитие и продвижение инициатив и подходов, способствующих признанию и популяризации теории и практики КПТ; распространение знаний на тему КПТ; содействие проведению научных исследований и внедрению обоснованных методов КПТ в профессиональную деятельность; забота о соблюдении профессиональной этики психотерапевта членами Ассоциации; инициирование рассмотрения нормативных актов государственными и негосударственными учреждениями в области здравоохранения и организация соответствующих мероприятий с целью распространения и внедрения КПТ в психотерапевтической и психокоррекционной практике на территории Украины» [20]. Ни тогда, когда мы это писали, ни сейчас я не сомневаюсь в правильности этих целей и задач. Один из основных вопросов на данном этапе развития когнитивно­поведенческой терапии (КПТ) в Украине: как эти задачи выполнить? И хотя этот вопрос тактический, на этапе перестройки здравоохранения в стране он приобретает первостепенное значение.

Другой вопрос, что мы как сообщество не готовы обеспечить ни количественно, ни качественно выполнение таких задач (сейчас в Украине только один подготовленный согласно Европейским стандартам аккредитации [21] КП­терапевт). Немного успокаивает то, что если реформа и в дальнейшем будет продвигаться такими же темпами, мы можем успеть создать хотя бы авангард таких специалистов. И поэтому важными вновь становятся вопросы популяризации КПТ среди психологов и активизация набора в программы обучения.

В Украине есть много вузов, выпускающих психологов (только в Киеве каждый год выпускается около 1500 психологов). И есть три вуза в стране, выпускающих врачей­психологов. Где и как они трудоустраиваются? Многие ли из тех, кто получает эту профессию, работают по специальности? На основании опросов студентов нескольких вузов складывается впечатление, что около 10 %.

Почему такой разрыв? У населения Украины нет необходимости получать такую помощь?

И.В. Синицкий объясняет методические и организационно­правовые проблемы биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи отсутствием у психологов достаточных организационно­правовых предпосылок для отстаивания своего статуса, а также пассивностью психологического сообщества, которая предопределяется его низкой профессиональной культурой [22]. Важными шагами на пути создания в нашем государстве качественной психосоциальной помощи предлагается «совершенствование системы образования и повышение уровня подготовки психологов, психотерапевтов, выработка стандартов этой подготовки» [22]. С этим невозможно поспорить. В свое время я писал о преобладании на психологических фестивалях, представляющих виды психологической помощи в Украине, психологически декорированного шаманства: мастер­классы «Чакры как энергетические центры», «Тантра­пробуждение», «Гармония чакр», «Контакт с архетипом духа», «Медитация с арканом ТАРО», «Связь психологии, здоровья и кармы», «Презентация школы Шакти, мастер­классы по йоге и боевым искусствам Сатсанг», «Краткий обзор техники тибетских пульсаций и чтения радужки глаза», «Знакомство с тантрическими практиками», «Скандинавские психотехнологии исполнения желаний», «Кармический менеджмент», «Магия индийских раг и мантр для самосовершенствования», участие «парапсихологов 21 века», неопсихологов и прочих специалистов исцеления на психологических конференциях и фестивалях вызывают удивление и разочарование [23]. Причина здесь не в установках организаторов фестивалей, а в том, что иррационализация общественной жизни приводит к увеличению спроса на магов и экстрасенсов. В нынешней России, например, около 300 000 колдунов поглощают обильные финансовые потоки, которые могли бы питать науку и практику психотерапевтической помощи [24]. Важным опять­таки является информирование граждан о научно доказанных методах помощи, а также выделение клинической психологии в отдельную дисциплину и создание стандартов качества подготовки таких специалистов.

Это все только об оказании первичной помощи. Что говорить о вторичной и третичной, если наша стационарная психиатрическая помощь финансируется из расчета 4,5 грн в сутки на пациента на медикаментозное обеспечение и 17 грн в сутки на питание [15]. В 2011 году расходы на здравоохранение в Украине составляли 3,4 % от ВВП (в 2010 чуть больше — 3,64 %). По оценкам ВОЗ, если финансирование менее 6 %, то здравоохранение вообще существовать не может.

Непонятно, как решить проблему низкого уровня оплаты специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь в государственных учреждениях здравоохранения. Особенно на фоне сомнения большинства населения и специалистов в мотивации руководства государства помогать людям, а не обогащаться, в прозрачности и целенаправленности даже того финансирования, которое есть.

Очевидно, что для этого нужно определиться с самой моделью системы здравоохранения (Бевериджа, Бисмарка или др. [25]). Хотя специалисты в этой сфере считают, что у Украины свой, уникальный путь [26].

Что касается низкого уровня подготовки врачей первичного звена медицинской помощи (семейных врачей) по вопросам диагностики и лечения психических расстройств; низкого уровня подготовки психологов и социальных работников по вопросам психотерапии, прежде всего когнитивно­поведенческой, мы можем хотя бы информировать семейных врачей на циклах специализации и повышения квалификации об эффективности КПТ, можем внедрять циклы специализации психологов, социальных работников по клинической психологии и продвигать качественное обучение КПТ. Однако это капля в море по сравнению с количеством семейных врачей, которых необходимо переподготовить. И для этой переподготовки нужна проработанная программа. А кто подготовит тех, кто будет заниматься переподготовкой?

Одним из примеров эффективной стратегии информирования профессионалов о качественной помощи является проведение в Украине и Молдове Управлением ООН по наркотикам и преступности при поддержке штаб квартиры UNODC обучающего 11­дневного тренинга для тренеров по программе TreatNet («Скрининг, оценка и планирование лечения зависимостей», «Элементы психосоциального лечения наркозависимых», «Медикаментозное лечение зависимости»), в котором приняли участие около 30 специалистов — преподавателей вузов по психиатрии и наркологии из Украины и Молдовы. Предполагается, что теперь эти обученные тренеры смогут донести до своих студентов и курсантов информацию о доказательных методах терапии наркозависимых.

Также хороший пример информирования врачей о КПТ — обзоры О. Романчука в журнале «Нейро News» [27, 28]. Можно надеяться, что у автора или у кого­то из коллег хватит энтузиазма подготовить аналогичные статьи по КПТ других тревожных расстройств, ипохондрического расстройства, а также КПТ при хроническом болевом синдроме.

В отношении обучения когнитивно­поведенческой психотерапии — сейчас происходит дополнительный набор в группу «начинающих КПТ» в Киеве на курс от Московского института психотерапии и клинической психологии и набираются группы «продвинутых профессионалов» во Львове, Виннице и Житомире от Украинского института когнитивно­поведенческой терапии (УИКПТ). В апреле, возможно, стартует набор «продвинутой» группы от УИКПТ в Киеве. 15–16 декабря 2012 г. прошел семинар «Когнитивно­поведенческая психотерапия при психосоматической патологии», организованный Центром психологического образования и повышения квалификации (который начинал обучение по интегративной когнитивно­поведенческой терапии). Но и вогруг этих крох обучения нет ажиотажа среди специалистов. Одна из причин — дороговизна этих обучающих программ. Однако, если пытаться удерживать хорошее качество такого обучения, нет возможности уменьшать их стоимость. Разве что если заинтересованные руководители, увидев рентабельность такой помощи, начнут выделять средства на подобное обучение для своих сотрудников. В Европе развитие КПТ активно поддерживается государственными системами здравоохранения. Так, например, в Великобритании в 2007 году правительство выделило 170 млн фунтов на обучение 3000 когнитивно­поведенческих терапевтов для работы в государственной системе здравоохранения, которая в Великобритании является бесплатной [29].

Что еще возможно?

Сейчас идут переговоры с двумя руководителями амбулаторий семейной медицины в Киеве о предоставлении возможности молодым энтузиастам КПТ по субботам оказывать психотерапевтическую помощь. Пока на волонтерских началах. Такой пилотный проект не может быть долговременным, но зато может продемонстрировать эффективность подобного взаимодействия как для пациентов, так и для самих семейных врачей (или не сможет). И, если это будет выгодно, предложить введение ставок психологов в состав таких амбулаторий. Штатные нормативы центров первичной медицинской помощи в пилотных регионах, утвержденные приказами МЗ Украины [30, 31], являются примерными, и что касается должностей, не предусмотренных данным приказом, то необходимость в них может определять руководитель, исходя из потребностей конкретного учреждения и его подразделений.

Так что перспектива есть. Однако многое зависит и от нас — от специалистов в области психиатрии и психотерапии. От нашей активности, от готовности обучаться и внедрять передовые технологии в свою практику.

А также необходимо более широкое обсуждение планируемой реформы психиатрической помощи, подключение к ней специалистов по социальной реабилитации и в области психотерапии.