Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2013

Судорожные пароксизмальные состояния — довольно распространенная нервно­психическая патология в детском возрасте. Распространенность судорог у детей составляет 17–20 случаев на 1000 детского населения [3].

Частое развитие судорог в детском возрасте объясняют как особенностями нервной системы ребенка, так и рядом причин, их вызывающих. Незрелый мозг более предрасположен к развитию общемозговых реакций, чем зрелый. Несовершенная дифференцировка коры головного мозга, ее слабое регулирующее влияние на подкорковые структуры, значительная гидрофильность ткани мозга объясняют склонность ребенка к генерализованным ответным реакциям (гиперкинезы, возбуждение, судороги и т.д.) на различные раздражители. Причинами судорог в детском возрасте могут быть различные острые и хронические заболевания и повреждения головного мозга, генетические и хромосомные заболевания, токсические повреждения мозга. Судороги могут развиваться при эндокринных и электролитных нарушениях. Также возможны психогенные судорожные пароксизмы (например, аффективно­респираторные судороги). По данным различных авторов, от 25 до 84 % судорог возникает на фоне лихорадки (фебрильные, или гиперпирексические, судороги). Отдельную группу составляют судороги при эпилепсии, распространенность которой составляет 0,5–1 % в общей популяции [1].

По нашим данным, у 97,82 % детей пароксизмальные состояния как эпилептической, так и неэпилептической природы (включая фебрильные судороги, аффективно­респираторные и вегетативные пароксизмы и т.п.) развиваются на фоне резидуальной церебрально­органической недостаточности, вызванной патологическим течением периода родов, а также пренатального и раннего постнатального онтогенеза.

Нами был проведен сравнительный анализ психологической структуры нарушения (несформированности) ВПФ у детей 6–10 лет с резидуальной мозговой патологией, сопровождающейся и не сопровождающейся пароксизмальными состояниями в анамнезе.

Анализ полученных вследствие проведенного нейропсихологического исследования данных показал, что у 74,96 % испытуемых, имевших в анамнезе пароксизмальные состояния различной этиологии, отмечается определенное соотношение состояний функций динамического и регуляторного праксиса: показатели несформированности (дефицитарности) динамического праксиса выше, чем регуляторного праксиса; у 7,15 % состояния указанных функций идентичны по количественным показателям; у 17,89 % несформированность (дефицитарность) динамического праксиса ниже, чем регуляторного.

У испытуемых, не имевших в анамнезе пароксизмальных состояний, картина соотношения в состояниях указанных функций имеет противоположный характер. У 80 % испытуемых, не имевших пароксизмальных состояний в анамнезе, функция волевой организации деятельности сформирована хуже, чем динамический фактор.

Согласно концепции А.В. Семенович, Б.А. Архипова (1995, 1997), нормальный онтогенез мозговой организации ВПФ предполагает строго определенную последовательность в структурно­функциональном созревании мозга, в частности, три направления развития: от субкортикальных образований — к коре головного мозга, от правого полушария — к левому, от задних отделов коры больших полушарий головного мозга — к передним [2]. Подразумевается, что ответственные за реализацию регуляторной функции префронтальные отделы коры больших полушарий головного мозга созревают самыми последними, их развитию предшествует развитие премоторных отделов мозга, отвечающих за реализацию динамического фактора (фактора сукцессивной организации движений). Полученные в результате исследований данные позволяют предположить, что у детей с пароксизмальными состояниями в анамнезе либо нарушается иерархический порядок созревания префронтальных и премоторных зон лобных отделов коры больших полушарий головного мозга, либо, что более вероятно, указанные состояния становятся фактором, отрицательно влияющим на деятельность премоторных отделов лобных долей головного мозга. Следует отметить, что данный симптом наблюдался нами у испытуемых с однократным пароксизмальным состоянием неуточненного генеза, с однократной эпилептической реакцией в анамнезе, с приступами фебрильных судорог и с аффективно­провоцируемыми пароксизмами в анамнезе, с эпилептиформной активностью на ЭЭГ (без приступов), с однократным судорожным приступом невротического генеза, с однократным синкопальным состоянием.

Особого внимания заслуживает анализ клинического случая испытуемой 6 лет с криптогенной парциальной эпилепсией в анамнезе. У данного ребенка на фоне возрастно­нормативного развития в конце первого года жизни начались аффективно­провоцируемые приступы, которые в дальнейшем сменились непровоцируемыми приступами с тоническими судорогами, длительностью от 15 с до 1,5 мин, с серийным течением от 1 до 23 в сутки, со светлыми промежутками до двух недель. Медикаментозная ремиссия наступила по достижении больной четырехлетнего возраста. В момент обследования у ребенка (в возрасте 6,5 года) были выявлены симптомы грубой недостаточности эмоциональной регуляции и динамического праксиса: у испытуемой возникали выраженные приступы агрессии в ответ на отдельные требования и даже просьбы взрослого (начинала бить, кусать взрослого, убегать, крушить попадающиеся на пути предметы) при возможности достаточно длительное время работать за учебным столом с различным стимульным материалом; экспрессивная речь испытуемой представляла собой многократное персевераторное повторение слогов­эмболов («да», «ба») при достаточном уровне сформированности импрессивной речи, что могло быть проинтерпретировано как симптомы эфферентно­моторной афазии (в начале заболевания девочка умела говорить отдельные лепетные слова). О более выраженном нарушении динамического фактора по сравнению с регуляторным у испытуемой говорило то, что ребенок хорошо понимал смысл заданий по типу «установление последовательности событий», мог правильно определить количество персонажей на иллюстрациях к сказке «Репка» и найти карточку с соответствующей цифрой. Данный клинический случай подтверждает предположение о том, что пароксизмальные состояния в первую очередь нарушают функцию сукцессивной организации движений и действий и, в меньшей степени, функцию программирования и контроля.

Интересно, что данный симптом наблюдается вне зависимости от уровня сформированности как регуляторного, так и динамического праксиса (в отдельных случаях наблюдаются легкие затруднения в выполнении проб нейропсихологического исследования, направленных на исследование динамического праксиса, при отсутствии затруднений в выполнении проб, исследующих регуляторный праксис).

Достоверные различия в состоянии других высших психических функций между испытуемыми, имеющими и не имеющими пароксизмальные состояния в анамнезе, не выявлены. На первый план в психической сфере детей с признаками церебральной органической недостаточности (независимо от наличия пароксизмальных состояний в анамнезе) выходят нарушения памяти (преимущественно слухоречевой), активного внимания, нарушения темпа и подвижности психических процессов (преимущественно по типу инертности), повышенная истощаемость психической деятельности. У ряда детей отмечаются интеллектуальные снижения различной степени выраженности.

Следует отметить, что грубое нарушение подвижности мыслительной деятельности по типу инертности у детей с пароксизмальными состояниями может наблюдаться при незначительном снижении интеллектуальных способностей, хорошем словарном запасе, достаточно развитой экспрессивной речи. У детей с умственной отсталостью на резидуально­органическом фоне грубая инертность сочетается с умеренной и выраженной интеллектуальной недостаточностью.

Нами был отмечен клинический случай ребенка 10 лет с неподдающимися медицинской коррекции приступами с тонико­клоническими судорогами, потерей сознания, начавшимися за 1 год 3 месяца до участия в исследовании. В процессе патопсихологического обследования у испытуемого были выявлены незначительное снижение уровня осведомленности об окружающем, достаточный (на уровне нижней границы возрастной нормы) уровень владения обобщающими понятиями при заметном снижении способности к установлению логических связей в сочетании с выраженной инертностью психической деятельности («исключение» (предметный вариант), как правило, производит верно, но пациент рассуждает следующим образом: «Птица — лишняя, здесь животные, они не летают, и еще у них 4 лапы, а птица летает», «Майка лишняя, здесь везде шубы и куртки, в майке можно играть в баскетбол, в ней можно спать, а в них можно ходить в холодную погоду, а в майке — летом»). Не ощущая трудностей в процессе толкования общеупотребительных метафор («глухая ночь» — «тихая», «ядовитый человек» — «злой»), испытуемый не в состоянии с массированной помощью взрослого объяснить смысл общеупотребительных пословиц, понять принцип выполнения методики «Существенные признаки». У ребенка отмечается выраженное снижение способности к усвоению нового опыта, поэтому помощь взрослого в процессе выполнения заданий практически не эффективна.

Предварительный анализ описанного выше клинического случая позволяет предположить, что пароксизмальные (в частности, эпилептиформные) состояния в первую очередь нарушают способность ребенка к обучению, до некоторых пор оставляя интактной его способность к установлению логических связей ранее усвоенным способом. Обращает на себя внимание корреляция между степенью снижения у ребенка способности к обучению и нарушением у него функции динамического праксиса, в данном случае сочетающаяся с регистрацией на ЭЭГ региональной эпилептиформной активности в правых лобно­центральных отведениях с периодической иррадиацией в контралатеральные отведения.

Таким образом, анализ результатов исследования психологической структуры нарушения (несформированности) ВПФ у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста с резидуальной мозговой патологией, сопровождающейся и не сопровождающейся пароксизмальными состояниями в анамнезе, показал различие в соотношении уровня функционирования регуляторного и динамического праксиса у данных категорий испытуемых. У детей с пароксизмальными состояниями в анамнезе по сравнению с детьми, у которых данные состояния не отмечались, достоверно чаще отмечается преобладание нарушений функций динамического праксиса над нарушениями (несформированностью) регуляторных функций. Предположительно недостаточность динамического праксиса коррелирует со снижением способности к обучению, что, в свою очередь, определяет картину нарушений психического развития у указанной категории детей. Возможно, нарушение иерархии в развитии обозначенных функций является индикатором склонности головного мозга к возникновению пароксизмальных состояний. Выдвинутые гипотезы с целью их верификации требуют дальнейшего проведения психологического исследования.