Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (48) 2013

Введение

Согласно эпидемиологическим данным, мозговой инсульт занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности в мире. В 2005 г. зарегистрировано 16 млн первичных инсультов. Ожидается, что их количество возрастет до 18 млн в 2015 г. Несмотря на наличие эффективных терапевтических вмешательств, в большинстве случаев лечебные возможности ограничены и исход неблагоприятный [7]. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 г. цереброваскулярная патология займет первое место среди причин инвалидизации и смертности в мире (М.М. Одинак, 2010) и достигнет 23 млн случаев в год [21].

Частота инфарктов в вертебробазилярной системе занимает второе место (20 %) после инфаркта в бассейне средней мозговой артерии [4–7], что составляет 10–14 % в структуре всех ишемических инсультов [6, 11–13]. 43 % инфарктов в вертебробазилярном бассейне возникают вследствие окклюзии больших артерий головы (позвоночной и основной), 20 % — артерио-артериальной эмболии, 19 % — кардиогенной эмболии, и в 18 % случаев наблюдается поражение мелких и глубоких перфоративных артерий. Частота локализации выявляемого ишемического инфаркта в вертебробазилярном бассейне различная. Наиболее часто инфаркт выявляли в области моста (32,1 %), таламуса (23,2 %), реже — в области ножек (5,4 %), мозжечке (1,5–2 %) [4]. Предикторами неблагоприятного прогноза являются окклюзия базилярной артерии, эмболический механизм и множественные очаги в вертебробазилярном бассейне [13, 15]. Смерть в ранние сроки стволового инсульта обычно бывает вызвана поражением самого мозга и вегетативными расстройствами, так как в стволе мозга располагаются вегетативные ядра черепных нервов, лимбико-ретикулярная формация. Отклонения, возникающие в регулирующих отделах вегетативной нервной системы, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента.

В остром периоде инсульта выделяют две патогенетические фазы: нейродегенерацию и нейрорепарацию (Callutti, Baron, 2003; Gasstllanos, 2007). Нейродегенерация длится от нескольких минут в ядре поражения до 6 часов в области ишемической полутени. Признаки нейрорепарации (нейрогенез, ангиогенез, пластичность) появляются уже через 6 часов от начала острой ишемии и могут продолжаться многие месяцы и даже годы [13].

Алгоритмы лечения острого мозгового инсульта, независимо от бассейна дисциркуляции (каротидного или вертебробазилярного), в основном идентичны:

1. Адекватная оксигенация.

2. Поддержание на должном уровне метаболизма кислорода и продуктов его обмена для предотвращения гипоксии.

3. Контроль артериального давления, позволяющего поддерживать церебральную перфузию.

4. Поддержание баланса вне- и внутриклеточных жидкостей для коррекции отека мозга.

5. Профилактика соматических осложнений и их лечение.

6. Сбалансированный калораж и белково-электролитный состав питания.

7. Мероприятия по правильному уходу с ранней активизицией пациента.

Формирование инфаркта мозга реализовывается двумя основными путями: некротическая гибель нейронов и апоптоз [3, 9]. Рассматривая ишемический процесс как универсальный механизм гибели клеток, можно предположить, что процесс программированной гибели нейронов играет ведущую роль в регуляции клеточного гомеостаза зрелой мозговой ткани [3, 9]. Поэтому основным в сохранении нейроглиальных структур в условиях ишемии и гипоксии является поддержка адекватной перфузии мозга, коррекция водно-электролитного баланса, реологических и коагуляционных свойств крови, оксигенация и создание условий активизации утилизации кислорода и глюкозы. Следование этим положениям считается действительной нейропротекцией [2, 3, 9, 14]. Эффективная нейропротекция — это своевременное воздействие на системном и нейрональном уровнях на все факторы патогенеза, нарушающие гомеостаз. Под нейропротекцией понимают вмешательства, которые блокируют, прекращают и замедляют биохимические или молекулярные процессы, ведущие к необратимому повреждению ткани мозга (М. Ginsberg, 2008).

Таким образом, нейропротекторы — это препараты, которые влияют на процессы метаболизма и снижают интенсивность патохимических реакций гипоксии, предотвращают повреждение клеточных мембран, дегенерацию и гибель клеток.

Метаанализ международных исследований нейропротекции, проведенный в США в 2004 г., выделил два эффективных нейропротектора — церебролизин и цитиколин, при назначении которых наблюдалась некоторая положительная тенденция влияния на последствия церебральной ишемии (О.С. Левин, 2008; J. Secades, 2006).

В Российской Федерации синтезированы и используются длительное время антиоксидант с нейрометаболическим типом действия, который получил торговое название Мексидол (2-этил-6-метил-3-гидроксипиридина сукцинат), и комплекс L-аминокислот и полипептидов.

Мексидол относится к группе средств с ноотропными и анксиолитическими, антигипоксантными свойствами. Препарат улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, микроциркуляцию, реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов, обладает гиполипидемическим действием, снижает уровень содержания общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Оказывает положительные эффекты на процессы энерго­образования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты. Так, в биофармацевтических исследованиях установлено, что мексидол улучшает окислительный метаболизм в условиях ишемии, предупреждая резкое снижение уровня аденозинтрифосфата (АТФ), стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата. Препарат активизирует внутриклеточный синтез нуклеинових кислот, сохраняя аппарат рибосом, ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы, синтезу и внутриклеточному накоплению АТФ и других макроэргов; обладает антигипоксическими свойствами, улучшает оксигенацию крови, ограничивает зону ишемического поражения и стимулирует репаративные процессы [1, 10]. Исследования российских ученых доказали, что препарат в дозе 500 мг оказывает влияние на клеточное и моноцитарно-макрофагальное звено иммунной системы [8] за счет способности снижать транслокацию микробов из кишечника и таким образом модулирует иммунный ответ [10].

Второй препарат представляет собой комплекс L-амино­кислот и полипептидов молекулярной массой от 1000 до 10 000 дальтон, выделенных из коры головного мозга телят. За счет своего малого размера его активные компоненты свободно проникают через гематоэнцефалический барьер. Препарат содержит микроэлементы, играющие важную роль в жизни нейронов, формировании механизмов нейропротекции и поддержании активности более 1000 внутриклеточных белков и ферментов, регулирующих процессы клеточной динамики и апоптоза. Он обладает тканеспецифическим действием на кору головного мозга, оказывает церебропротекторное, ноотропное и противосудорожное действие, улучшает процессы обу­чения и памяти, стимулирует и ускоряет репаративные процессы в головном мозге. Механизм действия препарата связан с его метаболической активностью как за счет восстановления баланса между возбуждающими аминокислотами-нейромедиаторами (аспартат, глутамин, глутаминовая кислота) и тормозными (ГАМК, серин, глицин), так и в результате влияния содержащихся в препарате минеральных веществ на активность ферментов, регулирующих апоптоз, антиоксидантную систему и функциональное состояние дофаминовых, ацетилхолиновых нейрорецепторов [11]. Препарат способен восстанавливать системный прооксидантно-антиоксидантный баланс, активизировать детоксикационный микросомальный комплекс Р450, а именно глутатионтрансферазу. Комплекс L-аминокислот и полипептидов оказывает мощный нейротрофический эффект, используется в ургентной неврологии при патологических состояниях, сопровождающихся отеком-набуханием головного мозга [16].

Принципиально важным свойством Мексидола и комплекса L-аминокислот и полипептидов является их способность проникать через гематоэнцефалический барьер, подвергаясь метаболизму именно в ткани головного мозга в первые минуты после введения.

Цель исследования: изучить эффективность Мексидола и комплекса L-аминокислот и полипептидов на раннем госпитальном этапе у пациентов с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне с целью ранней нейропротекции.

Материалы и методы

В условиях ангионеврологического отделения клиники нейрохирургии и неврологии Военно-медицинского клинического центра Западного региона проведено клинико-неврологическое обследование 34 больных с инфарктом мозга в вертебробазилярном бассейне. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.

Исследуемую группу составили 34 больных: 26 (76,4 %) мужчин и 8 (23,6 %) женщин. У 2 больных исследуемой группы ишемический инсульт был повторным (вторым). Средний возраст у мужчин составил 65,0 ± 8,2 года, у женщин — 63,0 ± 7,8 года. Летальных исходов не было.

При поступлении больных в приемное отделение центра проводилось клинико-инструментальное обследование, которое включало осмотр ургентного невролога, дежурного терапевта, проведение ЭКГ, рентгенографии легких, общего анализа крови и крови на сахар. При тяжелой соматической патологии и с целью исключения курабельных заболеваний к осмотру привлекались врачи других специальностей.

Для уточнения диагноза и определения очага ишемического процесса проводилось КТ-исследование головного мозга (при необходимости КТ-контроль проходил в ОРИТ или в ангионеврологическом отделении клиники) на аппарате «Asteion-4 мод.», модель TSX-021В (Япония).

В ОРИТ клиники нейрохирургии и неврологии начиналась интенсивная терапия, дальнейшее углубленное обследование и осмотр больных необходимыми специалистами центра. Объективизация состояния в остром периоде проводилась по шкале NIHSS и комы Глазго. Для установления ведущего патогенетического фактора развития инсульта использовались: мониторирование артериального давления, ЭКГ, показатели гемоглобина, гематокрита. Оценка системы гомеостаза включала определение в крови концентрации фибриногена, протромбинового индекса. Также определялись холестерин, триглицериды. После стабилизации состояния выполнялись ЭхоКГ, УЗИ магистральных артерий головы и шеи, флюорография С1–С7. Всем больным назначалась базисная терапия: гипотензивная, антикоагулянтная, витаминная, вазоактивная, при необходимости — терапия статинами. Исключалась терапия ноотропными и психотропными препаратами. При мерцательной аритмии, перенесенном инфаркте миокарда внутривенные формы вазоактивных препаратов не назначались.

Результаты и их обсуждение

Проанализированы факторы риска возникновения ишемического инсульта в основной группе больных, декомпенсация которых привела к острому нарушению мозгового крово­обращения (табл. 2).

При анализе факторов риска у больных (как у мужчин, так и у женщин) установлено, что ведущим среди них было сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии. На втором месте — сочетание артериальной гипертензии, ишемической болезни и сахарного диабета. На третьем — ишемический инсульт и/или инфаркт миокарда в анамнезе.

По шкале NIHSS (табл. 3, 4) оценивали как очаговые неврологические расстройства, так и общемозговые симптомы, включая изменения сознания, способность отвечать на вопросы и выполнения команд, при этом обращали внимание на острый неврологический дефицит. Анализ клинических проявлений у больных ишемическим инсультом при лечении Мексидолом и комплексом L-аминокислот и полипептидов в острейшем периоде заболевания показал их положительное влияние как на общемозговые, так и на очаговые неврологические симптомы. Уже на 3–7-й день лечения у больных, получавших комплекс L-аминокислот и полипептидов и Мексидол, отмечалась положительная динамика в восстановлении нарушенных функций.

На протяжении первых суток состояние пациентов оценивали с помощью шкалы комы Глазго (табл. 5).

У больных мужчин чаще наблюдали парезы конечностей, бульбарные расстройства и нистагм (табл. 6), у женщин — бульбарные расстройства и парезы конечностей.

Результаты КТ-исследования головного мозга представлены в табл. 7.

Данные табл. 8 указывают на то, что у больных мужчин чаще наблюдались поражения магистральных артерий головы, а именно: атеросклеротическое поражение сонных артерий и их патологическая извитость с гемодинамически значимыми нарушениями кровотока, атеросклеротическое поражение и экстравазальная компрессия позвоночных артерий (ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи проводилась на приборе Esaote MyLab50, Япония).

В результате обследования определили наличие сахарного диабета у 16 больных (41,2 %): у 11 (32,3 %) мужчин и 5 (14,8 %) женщин.

При анализе показателей уровня глюкозы крови, холестерина, триглицеридов (табл. 9) обнаружено, что нарушением липидного обмена в нашем исследовании больше страдали женщины.

Корреляционный анализ показал зависимость между такими показателями, как уровень креатинина и мочевины (табл. 10), и локализацией инфаркта мозга в мозжечке и стволе у мужчин. У мужчин маркеры метаболического дисбаланса выше в три, а то и в четыре раза по сравнению с женщинами.

Наличие острого неврологического дефицита, диагностика маркеров метаболического дисбаланса, гипергликемии, нарушение липидного обмена, которые присутствуют в первые часы острого церебрального ишемического инсульта (в период терапевтического окна), диктуют необходимость включения в состав базисной терапии нейрометаболических протекторов — Мексидола и комплекса L-аминокислот и полипептидов.

Выводы

С учетом комплексного действия Мексидола и комплекса L-аминокислот и полипептидов при остром вертебробазилярном инсульте в первые часы от начала заболевания, при внутривенной капельной инфузии Мексидола 1 раз в сутки в дозе 10 мл на 200 мл 0,9% физиологического раствора с одновременным внутримышечным введением комплекса L-аминокислот и полипептидов в дозе 10 мг на протяжении 10 суток, нами получены следующие результаты:

1. Использование в комплексе нейропротекторных препаратов Мексидола и комплекса L-аминокислот и полипептидов является оправданным в остром периоде ишемического вертебробазилярного инсульта для поддержки жизненно необходимых процессов стволового отдела ЦНС и головного мозга в целом.

2. Использование внутривенной формы Мексидола и внутримышечной — комплекса L-аминокислот и полипептидов в рекомендованных дозах повышает уровень восстановления утраченных функций уже на 7–10-е сутки.

3. Чувствительность КТ-исследования в выявлении очагов ишемического поражения при вертебробазилярном инсульте не всегда позволяет четко подтвердить картину развития мозговой катастрофы, поэтому ведущим исследованием остается клиническая оценка неврологического статуса.

4. Учитывая негативную тенденцию у пациентов с острой ишемией в стволовых структурах головного мозга из-за экстра- и интрацеребральных осложнений, нейропротекция Мексидолом и комплексом L-аминокислот и полипептидов является крайне необходимой и ценной ввиду их иммуномодулирующего действия.

5. У всех больных, которые получали внутривенно капельно Мексидол и внутримышечно комплекс L-аминокислот и полипептидов, ­осложнений, аллергических реакций не наблюдалось, что не требовало отмены препаратов и являлось эффективной комбинацией в остром периоде заболевания.

6. Учитывая универсальность препаратов: отсутствие побочных эффектов при их комбинированном применении, хороший терапевтический эффект и способность проникать через гематоэнцефалический барьер, тем самым подвергаясь метаболизму в ткани головного мозга в первые минуты после введения, целесообразно их применение на догоспитальном этапе у больных с острой ишемией мозга.

Таким образом, результаты исследования подтверждают перспективность раннего использования нейрометаболического цитопротектора Мексидола с нейротрофическим и модуляторным полипептидным комплексом L-аминокислот и полипептидов при острой цереброваскулярной ишемии с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, так как, соединяя нейропротективный и нейродегенеративный эффекты, комплекс L-аминокислот и полипептидов и Мексидол увеличивают количество пациентов с полным функциональным восстановлением, улучшают и облегчают их реабилитацию после полученного неврологического дефекта.

Однако нейропротекция может быть эффективной только при одновременном применении комплекса интенсивных мероприятий, обеспечивающих сохранение нейронального гомеостаза, и должна начинаться как можно раньше с момента развития острой очаговой неврологической симптоматики и продолжаться в течение всего времени нейрорепарации.