Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (48) 2013

Туберкулез периферических лимфатических узлов (ТБ ПЛУ) — опухолеподобное изолированное или генерализованное поражение различных групп лимфатических узлов с развитием в них специфического воспалительного процесса [1–4, 6].

До начала пандемии ВИЧ/СПИДа туберкулез лимфатических узлов встречался редко — в структуре заболеваемости туберкулезом составлял 0,25 %. В настоящее время туберкулезное поражение лимфатических узлов является маркером ВИЧ­инфекции и встречается примерно у 10 % больных [2, 5, 6].

ТБ ПЛУ возникает на фоне измененной реактивности и сниженного иммунобиологического состояния организма; распространяется преимущественно эндогенно (гематогенным или лимфогематогенным путем) из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.); может сочетаться с другими локализациями туберкулезного процесса [1, 2, 4, 6].

Чаще всего поражаются лимфатические узлы шеи (65 %), реже — подчелюстные, подмышечные, еще реже — паховые, надключичные и кубитальные [1, 2, 6].

Пораженные туберкулезом лимфатические узлы чаще всего упругие, безболезненные и по­движные. При прогрессировании процесса в лимфатических узлах развивается казеозный некроз. Узлы срастаются с кожей и начинают флюктуировать. Кожа над пораженным лимфатическим узлом истончается и вскоре прорывается, образуется свищ, который продолжительное время не заживает. Из него выделяются жидкие казеозные массы.

Необходимо помнить, что микобактерии туберкулеза (МБТ) в выделениях из свищей, а также в пунктатах из туберкулезных «холодных» абсцессов и натечников находят редко (в 5–8 % случаев). Поэтому отсутствие МБТ в исследуемом материале не отвергает туберкулезную природу заболевания. Косвенным признаком туберкулеза служит отсутствие роста неспецифической флоры в полученном гнойном содержимом [1, 2].

После заживления на месте свища образуются рубцы с характерными перемычками и сосочками (рис. 1а, 1б).

При рентгенологическом исследовании в уплотненных периферических лимфатических узлах можно выявить мелкие кальцинаты, что указывает на туберкулезную природу заболевания.

На рентгенограмме органов грудной клетки в 1/3 случаев выявляются петрификаты, возможно также выявление активного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и/или легких.

Туберкулиновые пробы при ТБ ПЛУ положительные: нормергические — 70 %, гиперергические — 30 %. У ВИЧ­позитивных лиц с уровнем CD4­лимфоцитов менее 200/мкл реакция Манту с 2 ТЕ отрицательная [1, 2, 5].

Диагноз ставят, как правило, на основании биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как на МБТ, так и гистологически.

Клинические примеры

Больная Р., 79 лет.

У больной появились безболезненные опухолевидные образования в области шеи, преимущественно справа. К врачу обратилась через 4 мес. В области шеи справа пальпировались два безболезненных увеличенных лимфатических узла величиной с грецкий орех, слева — единичный увеличенный лимфатический узел величиной со сливу. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) диффузный и сетчатый пневмофиброз, расширенный левый корень за счет увеличенных лимфатических узлов (рис. 2).

Анализ мокроты — МБТ не выявлены.

Анализ крови на ВИЧ­инфекцию отрицательный.

Клинический анализ крови: эритроциты — 4,9 • 10¹²/л; гемоглобин — 124 г/л; лейкоциты — 7,0 • 10⁹/л; эозинофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 5 %; сегментоядерные нейтрофилы — 76 %; лимфоциты — 10 %; моноциты — 8 %; СОЭ — 24 мм/час.

Клинический анализ мочи: удельный вес — 1,015 кг/л; белок — нет; сахар — нет; лейкоциты — 2–4 в поле зрения.

Проба Манту с 2 ТЕ — 5 мм.

Произведена биопсия одного из увеличенных лимфатических узлов на шее справа (рис. 3). Гистологическое заключение — гранулематозный процесс с наличием клеток Пирогова — Лангханса.

Клинический диагноз: туберкулез периферических и внутригрудных лимфатических узлов, гистологически подтвержденный.

Проведен курс лечения антимикобактериальными препаратами в течение трех месяцев. Лимфатические узлы на шее заметно уменьшились, отмечалась также положительная динамика процесса в корнях легких (рис. 4).

Больная Н., 37 лет.

Три месяца назад увеличились шейные и подчелюстные лимфатические узлы (рис. 5).

После появления болезненных ощущений обратилась в поликлинику. Произведена пункция левого заднешейного флюктуирующего узла, получен гной, атипические клетки и МБТ не обнаружены, роста неспецифической микрофлоры нет.

Клинический анализ мокроты — МБТ не выявлены

Клинический анализ крови: эритроциты — 4,4 • 10¹²/л; Hb — 134 г/л; лейкоциты — 5,7 • 10⁹/л; эозинофилы — единичные, палочкоядерные нейтрофилы — 10 %, сегментоядерные нейтрофилы — 50 %, лимфоциты — 33 %, моноциты — 7 %; СОЭ — 30 мм/час.

Клинический анализ мочи: удельный вес — 1,012 кг/л; белок — нет; сахар — нет; лейкоциты — 4–6 в поле зрения.

Анализ крови на ВИЧ­инфекцию отрицательный.

Реакция Манту с 2 ТЕ — папула 22 мм (рис. 6).

Проведена биопсия шейных лимфатических узлов с обеих сторон.

Гистологическое заключение: гранулематозное воспаление с некрозом.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки и томограмме (срединный срез) выявлена неоднородная инфильтративная тень в верхней доле правого легкого (рис. 7).

На КТ шеи и органов грудной клетки выявлено двухстороннее увеличение шейных, паратрахеальных, парааортальных и бронхопульмональных лимфатических узлов. В S_1, 2, 6 правого легкого определяется неоднородная инфильтрация легочной ткани с участком распада размером 0,8 ´ 1,2 см, множественные полиморфные очаги бронхогенного обсеменения в S₃ (рис. 8).

Анализ мокроты методом посева — выявлен рост МБТ (2+).

Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, с выделением микобактерий туберкулеза. Туберкулез периферических лимфатических узлов, гистологически подтвержденный.

Назначен стандартный курс антимикобактериального лечения.