Журнал «Медицина неотложных состояний» 1 (48) 2013

Введение

В последние 5 лет в Украине отмечается устойчивый рост количества операций, выполняемых в амбулаторных условиях, что существенно повышает интерес к амбулаторной анестезиологии. Особенности, отличающие амбулаторную анестезиологическую практику от стационарной, не всегда дают возможность применять разработанные и проверенные в условиях стационаров методики. Применение последних в условиях амбулаторной практики зачастую приводит к ситуации, когда анестезиолог не столько занимается обезболиванием, сколько лечит осложнения и последствия своего обезболивания. Как правило, общей чертой многих методик, продиктованной требованиями безопасности в амбулаторных условиях, является уменьшение дозировки базисного анестетика, так как с увеличением последней растет количество ^­осложнений и побочных эффектов. Однако с другой стороны, это же уменьшение базовых дозировок чревато риском ослабления анестезиологической защиты до неадекватной. Решить эту проблему призвана адекватная, достаточная преднаркозная подготовка [7].

Предоперационная ситуация является классическим примером эмоционального стресса, вызывающего в организме совокупность адаптационно-защитных реакций: нарастает выброс катехоламинов, что приводит к повышению артериального давления, учащается пульс и дыхание, нарушается деятельность желудочно-кишечного тракта и нейроэндокринная регуляция [3]. Проявления предоперационного стресса столь многообразны, а негативное влияние их на качество обезболивания столь велико, что именно от рационального, точного выбора и сочетания различных фармакологических компонентов предоперационной подготовки зависит качественный успех проводимого внутривенного обезболивания, а также наличие и характер возможных его осложнений.

За последние 10 лет решению данной проблемы был посвящен ряд исследований, убедительно показавших, что рациональный выбор фармакологического состава предоперационной подготовки, в свою очередь, связан с правильностью и точностью оценки уровня предоперационного стресса и возможностью объективной оценки результатов коррекции этих изменений [6]. Вместе с тем мы не нашли в доступной нам литературе исследований, посвященных оценке нефармакологического влияния на уровень предоперационного стресса. Предоперационный стресс в амбулаторной плановой гинекологической практике, как правило, развивается в связи с психоэмоциональным напряжением ожидания предстоящей манипуляции, страхом перед болью, непривычностью окружающей обстановки, неуверенностью, по мнению пациентки, в благоприятном течении всего операционного процесса, возможностью осложнений и негативных последствий в отношении детородной функции, то есть прежде всего не ноцицептивными, а психологическими факторами [1]. Подобный взгляд на природу предоперационного стресса данной категории пациентов позволил предположить возможность влияния на его развитие не только фармакологического, но и психологического воздействия, оказываемого врачом-анестезиологом в предоперационной подготовке пациенток к операции [4].

Одной из проблем, стоящих перед анестезиологом при решении данной задачи, является выбор правильного способа психологического воздействия на восприятие пациенткой происходящего, с помощью которого он оказывает влияние. Влияние — это целенаправленное воздействие на человека. Врач, меняя эмоциональное состояние человека, его представление о предстоящей анестезии и дальнейшей операции, заставляет его подсознательно модифицировать психологическое состояние, а в дальнейшем и поведенческую реакцию. Существуют различные способы, с помощью которых это влияние может быть оказано. Целью воздействия могут быть мысли пациента, его чувства, его поведение. Есть способы, направленные на изменение каждого из этих компонентов. Например, такой способ, как убеждение или аргументация, направлен на то, чтобы изменить представление человека о чем-либо. Внушение — способ, направленный на изменение отношения к предстоящей манипуляции и трансформирующий эмоциональное состояние человека. Императивное и демонстративное поведение — способ изменить ответные поведенческие реакции человека.

Психологическая манипуляция — универсальный способ воздействия, который позволяет изменить и восприятие, и чувства, и поведение [9]. Правильно говорить о манипуляции пациентом, а не сознанием пациента, так как, если факт манипуляции доходит до сознания, эффективность воздействия значительно снижается. Психологическое манипулирование на сегодняшний день — это не искусство, а психологическая технология, позволяющая, основываясь на профессионально оцененных индивидуальных психологических характеристиках пациента, правильно и вовремя отвлечь его внимание, удержать его на каких-то выгодных для достижения цели предметах и, в конечном итоге, решить для него задачу предсказуемости и стабильности окружающей обстановки [8]. Стабильность и предсказуемость происходящих и предстоящих процессов — одна из базовых потребностей человека. Любая нестабильность вводит человека в ситуацию внутренней неуравновешенности, приводящую, как уже отмечалось ранее, к предоперационному стрессу со всеми возможными негативными последствиями. Таким образом, манипуляция вполне могла бы оказывать положительное влияние на уровень предоперационного стресса в амбулаторной анестезиологической практике.

Цель работы: изучение влияния технологии психологической манипуляции, применяемой анестезиологом в процессе подготовки пациенток в пред­операционном периоде, на уровень показателей предоперационного стресса.

Материал и методы

Исследование выполнено в процессе подготовки и проведения анестезиологического обеспечения искусственного прерывания беременности у 40 пациенток, разделенных на 2 равные группы, в одной из которых применялась технология психологической манипуляции, в условиях стационара одного дня. Тяжесть состояния больных соответствовала I классу по шкале ASA. Возраст пациенток — 19–32 года. Из исследования на этапе предварительного отбора были исключены пациентки, имеющие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также сахарный диабет. Для оценки адаптационных возможностей использовался мониторно-компьютерный комплекс ­DX-NT-ECG, предназначенный для визуального контроля, регистрации и математической обработки ЭКГ.

В качестве теста, проводимого с целью оценки адаптационных возможностей вегетативного гомеостаза и активности подкорковых нервных центров (ПНЦ), была выбрана ортостатическая проба Z. Servil в сочетании с глазосердечным рефлексом Даньини — Ашнера: после пребывания в горизонтальном положении в состоянии покоя и регистрации исходных данных дельта X, Ин, SD, SO, SM, V, R-R-интервалограмм пациентки активно переводились в вертикальное положение в течение 8–10 секунд, после чего подушечками пальцев выполнялось надавливание на оба глазных яблока до появления болевого ощущения в течение 15 секунд с последующей регистрацией и оценкой вышеперечисленных показателей вариабельности сердечного ритма.

 Математический анализ сердечного ритма проводился методом вариационной пульсометрии, включавшей построение тахограммы, стандартизованной интервалограммы, построение гистограмм R-R-интервалов с расчетом показателей амплитуды AMO, амплитуды вариации интервалов дельта X, индекса напряжения Ин, а также автоматического расчета показателей SD — энергии медленных дыхательных волн, SO — энергии спектра в нулевой точке. Оценка стабильности регуляции проводилась по показателям коэффициента вариации V, коэффициента корреляции после первого сдвига, индексу напряжения Ин [7].

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам, полученным после ортостатической пробы в сочетании с глазосердечным рефлексом, проводимой при поступлении в стационар одного дня, пациентки были распределены на три группы (табл. 1).

Результаты, приведенные в табл. 2, показывают, что в группе А наблюдалось значительное преобладание тонуса периферической нервной системы и выраженное снижение активности ПНЦ. В группе В — умеренное преобладание тонуса периферической нервной системы и умеренное снижение активности ПНЦ. В группе С — нормализация вегетативного гомеостаза и активности ПНЦ.

Дальнейшее изучение динамики показателей вегетативного гомеостаза и состояния активности подкорковых нервных центров проводилось в первой группе через 20 минут после имеющей выраженную психологическую составляющую беседы анестезиолога с использованием приемов психологической манипуляции.

Во второй группе пациенток (рандомизированной по тем же показателям, что и первая) [5] беседа была заменена стандартным сбором анестезиологического анамнеза, заканчивающегося подписанием информированного согласия пациентки на манипуляцию в условиях общей анестезии с указанием возможных рисков последней. Исследование проводилось также через 20 мин.

Результаты, приведенные в табл. 3, показывают, что в группе А наблюдается умеренное преобладание тонуса периферической нервной системы и умеренное снижение активности ПНЦ. В группе В — нормализация вегетативного гомео­стаза и активности ПНЦ. В группе С — умеренное преобладание тонуса симпатической нервной системы и умеренно выраженная активность ПНЦ.

Доза базового анестетика (кетамина гидрохлорид 5%, в мг/кг), потребовавшаяся для анестезиологического обеспечения операции, отражена в табл. 4.

Выводы 

При сравнительном анализе полученных результатов можно сделать следующие выводы:

1. Применение технологии психологической манипуляции в период подготовки пациенток к оперативному вмешательству достоверно влияет на показатели вегетативного гомеостаза, уменьшая степень волнения и снижая показатели стресс-маркеров по данным динамического контроля МАРС.

2. Результаты положительных изменений показателей более значимы в группе пациенток с исходно средним уровнем стресса. В группе пациенток с исходно высоким уровнем предоперационного стресса влияние технологии психологической манипуляции на уровень стресса ограниченно.

3. Применение технологии психологической манипуляции, благодаря стресслимитирующему эффекту, позволяет снизить дозы базового анестетика, а следовательно, повысить уровень безопасности анестезиологического обеспечения, проводимого у пациенток гинекологического стационара одного дня в плановом порядке.