Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и пульмонология (454) 2013 (тематический номер)

К достаточно редким, но плохо диагностируемым заболеваниям в аллергологии и урологии относятся аллергические заболевания половых органов (АЗПО), или генитальная аллергия [15], которая включает в себя разнообразные клинические проявления аллергических реакций в области половых органов. Аллергические реакции со стороны кожи и слизистой оболочки половых органов могут развиваться при непосредственном их контакте с аллергенами или при попадании последних в организм пероральным или парентеральным путями. При этом аллергические реакции, cогласно классификации P.G.H. Gell и P.R.A. Coombs (1964), могут развиваться по немедленному, иммунокомплексному, замедленному или смешанному типам, что дополнительно усложняет своевременную диагностику этой группы аллергических заболеваний [15]. В доступной литературе крайне мало данных о реальной распространенности АЗПО, но даже немногочисленные публикации свидетельствуют в пользу их достаточной частоты. К сожалению, пациенты с АЗПО нередко длительное время лечатся у гинеколога, уролога, дерматолога, что способствует утяжелению течения аллергопатологии, ее хронизации, развитию осложнений и пр.

В настоящее время общепринятой классификации АЗПО не существует, в связи с чем предлагаются различные ее варианты. Так, С. Sonnex [15] предлагает делить АЗПО на связанные и не связанные с сексуальными контактами. К сексуально связанным причинам развития АЗПО он относит семенную жидкость, спермициды, латекс, любриканты, косметику, лосьоны для тела, антиперспиранты, особенно содержащие полиэтиленгликоль, топические и пероральные (пенициллин и другие антибиотики, бензоилпероксид, винбластин, тиоридазин) лекарственные средства, в том числе и те, которыми пользуется сексуальный партнер, ряд пищевых продуктов, компоненты которых попадают в семенную жидкость, физическую нагрузку для пациентов с физической крапивницей, бутила нитрат. К причинам развития АЗПО, не связанным с сексуальными контактами, автор причисляет топические лекарственные средства (этилендиамин, фрамицетин, неомицин, клобетазола пропионат, аминогликозиды, хлорокрезол, лидокаин, бензокаин, миконазол, эконазол, тиоконазол, клотримазол, бензиловый спирт, клиндамицин, ацикловир) для лечения гинекологической патологии, женские гигиенические спреи, косметические и моющие средства для интимной гигиены, гигиенические прокладки и салфетки, обработанные ацетилацетонатом, коричным спиртом или альдегидом, мочу, аллергены грибов рода Candida. Большинство других авторов [6, 9–11, 13] предлагают классифицировать АЗПО по их локализации, что удобнее для практического использования. В связи с этим ниже мы приведем данные о наиболее распространенных АЗПО у мужчин, женщин, а также о латекс­ной и посткоитальной аллергии, которые могут развиваться у обоих половых партнеров.

К наиболее частым формам АЗПО у мужчин относятся аллергический контактный баланопостит и баланит, которые соответственно проявляются в виде поражения головки полового члена и крайней плоти. При воздействии аллергена на кожу мошонки, промежности, бедер аллергические поражения могут локализоваться и там. Для указанных заболеваний характерны зуд, жжение, отечность и гиперемия кожи и слизистых полового члена, кожные высыпания в виде пятен, волдырей, поверхностных эрозий. При этом также нередко возникает отек крайней плоти, который приводит к фимозу. Клинические симптомы развиваются после контакта с аллергеном, чаще при использовании латексных презервативов (латексная аллергия), антисептиков, местных противозачаточных средств со спермицидными свойствами, содержащих ноноксинол­9, бензокаин, гексилрезорцинол, хлорид бензалкония, хлорамин, хинин и ароматические добавки. Реже отмечаются случаи АЗПО у мужчин при пероральном поступлении лекарственных аллергенов (сульфаниламиды, антибактериальные препараты, витамины, вакцины). Признаки баланопоститов достаточно разнообразны и во многих случаях, помимо патологических изменений головки полового члена и крайней плоти, отмечаются уретральные симптомы, изменения со стороны периферических лимфатических узлов, патология суставов, поражения кожи других участков тела, реже — симптомы аллергического ринита и конъюнктивита.

Фиксированная эритема головки полового члена возможна при пероральном или парентеральном введении некоторых лекарственных препаратов. Ранее она отмечалась чаще при применении сульфаниламидов. Фиксированная эритема характеризуется появлением стойкого безболезненного пятна темно­красного цвета с четкими границами и, как правило, самопроизвольно исчезает на протяжении нескольких недель.

Воспаление слизистой мочеиспускательного канала (аллергический контактный уретрит) может возникать у лиц обоих полов. Клиническая картина его практически ничем не отличается от уретритов инфекционной этиологии. Единственным отличием между ними может служить самопроизвольное исчезновение симптомов после прекращения контакта с «виновным» аллергеном. Развитие аллергического контактного уретрита чаще связано с местным (внутриуретральным) применением лекарственных препаратов для экстренной профилактики инфекционных заболеваний половых органов. Клиническими симптомами уретрита являются зуд, жжение, боль и резь при мочеиспускании, а также выделения из уретры. У мужчин часто наблюдается раздражение, покраснение и слипание губок мочеиспускательного канала. Данные симптомы вначале могут быть умеренными, но при поздней диагностике заболевания процесс может перейти на другие половые органы. При этом симптомы уретрита у мужчин, в силу анатомических особенностей (более длинная и узкая уретра), ощущаются более остро, чем у женщин.

К наиболее частым АЗПО у женщин относится аллергический контактный вульвит (реже вульвовагинит), характеризующийся поражением женских половых органов и влагалища [13]. Обычно данное заболевание возникает при применении вагинальных суппозиториев, кремов, таблеток для лечения инфекционных заболеваний женской половой сферы или для предупреждения беременности [13]. Наиболее часто аллергические реакции связаны с использованием вагинальных контрацептивов, содержащих ноноксинол­9, препаратов йода (поливинилпирролидон йода), а также косметики, лосьонов для тела, антиперспирантов, средств интимной гигиены, особенно содержащих пропиленгликоль [7, 15]. Нередко аллергический вульвовагинит протекает совместно с грибковым (чаще кандидозным) поражением половой сферы. В остром периоде аллергического контактного вульвовагинита у пациенток отмечаются зуд, жжение, обильные выделения, покраснение и отек малых и больших половых губ, болезненность после мочеиспускания из­за раздражения воспаленных тканей мочой. Диагноз выставляется на основании жалоб больной, изменений со стороны вульвы, обнаруженных при осмотре, а также отрицательных результатов бактериологического исследования выделений из влагалища.

В последнее время все чаще публикуются сообщения о росте частоты латексной аллергии в результате широкого применения в медицине, на производстве и в быту резиновых изделий. При этом к группам повышенного риска развития латексной аллергии в области половых органов относятся мужчины и женщины, использующие латексные противозачаточные средства, а также пациенты гинекологического и урологического профиля. В качестве аллергенов при пользовании презервативами могут выступать и спермициды, входящие в их состав. Аллергические реакции на протеины латекса и другие компоненты резиновых изделий могут протекать по немедленному и замедленному типам в виде аллергического контактного баланита, баланопостита, вульвита, вульвовагинита [15]. Большинство клинических проявлений (преимущественно реакции гиперчувствительности IV типа) латексной аллергии выражены умеренно и локализуются в области пениса или вульвы. К дополнительным симптомам относятся зуд, отек кожи, слизистых и подкожной клетчатки, а также абдоминальные симптомы (спазм, тошнота, рвота, диарея), редко — анафилактический шок. При этом симптомы латексной аллергии у сенсибилизированных людей развиваются обычно в течение 24–48 ч после контакта с данным аллергеном. Значительно реже могут отмечаться реакции гиперчувcтвительности анафилактического типа с возникновением указанных симптомов в более короткие сроки. Диагностике этого вида АЗПО помогают данные аллергологического анамнеза, позитивные результаты кожной пробы на латексные аллергены или выявление специфических антител класса IgE в сыворотке крови. Женщинам и мужчинам с гиперчувствительностью к аллергенам латекса рекомендуется использование полиуретановых презервативов.

Иногда у пациентов обоих полов отмечается возникновение аллергических вульвовагинитов и баланопоститов непосредственно после полового акта, что получило название посткоитальной аллергии [10]. Впервые она была описана в 1958 году Specken у 65­летней женщины, у которой после полового акта возникали генерализованная крапивница и бронхоспазм. В дальнейшем было опубликовано достаточно много сообщений [6, 8, 9, 11, 12, 14] о возникновении аллергической реакции на сперму, что, вероятно, обусловлено общим увеличением числа аллергических заболеваний, в том числе и АЗПО. Чаще посткоитальная аллергия регистрируется у женщин, однако, вероятно, гиперчувствительность к аллергенам семенной жидкости может возникать и у гомосексуалистов. В литературе для обозначения аллергической реакции на сперму используют также термин burning semen syndrome — синдром «жгучей» спермы, проявляющийся выраженным жжением во влагалище после попадания в него семенной жидкости. По данным Джонсона Берстейна из университета Цинциннати в США, каждая восьмая женщина с аллергопатологией страдает посткоитальной аллергией. А согласно наблюдениям канадских аллергологов, каждая третья женщина с болезненными ощущениями в области половых органов может иметь аллергическую реакцию на сперму. Чаще посткоитальная аллергия отмечается у молодых женщин, хотя описаны и случаи ее развития в постменопаузальном периоде [15].

Предполагаемыми аллергенами при посткоитальной аллергии являются гликопротеиды c молекулярной массой от 12 до 75 тыс. дальтон, содержащиеся в секрете предстательной железы и семенных пузырьков, который при половом акте смешивается со спермой [10, 15]. Это подтверждается и тем, что вазэктомия у постоянного полового партнера не приводит к исчезновению посткоитальной аллергии. К факторам, способствующим ее развитию, относятся отягощенный личный и семейный аллергологический анамнез, в том числе и «наследственная» форма аллергии на сперму (familial allergic seminal vulvovaginitis), поскольку описаны случаи вагинальной аллергии на сперму у матерей и их дочерей [6, 10]. К другим триггерам относятся лигатура маточных труб, удаление матки, применение внутриматочных спиралей, вагинальных суппозиториев со спермицидным действием, беременность, использование женщинами средств интимной гигиены, любрикантов, наличие вирусных, бактериальных и грибковых поражений половой сферы и пр. Таким образом, у женщин наиболее частой причиной посткоитальной аллергии является гиперчувствительная реакция на антигены предстательной железы, находящиеся в сперме, а у мужчин — реакция на кислую среду влагалища. Следует также учитывать, что в ряде случаев у пациентов развивается сенсибилизация одновременно к аллергенам спермы и латекса, причем нередко с одновременным развитием гиперчувствительности немедленного и замедленного типа [7, 8, 11].

Посткоитальная аллергия протекает, как правило, по немедленному типу и характеризуется развитием гиперемии, жжения, зуда вульвы, влагалища и головки полового члена в течение нескольких минут или часов после полового акта [9]. Наиболее частыми проявлениями данного вида АЗПО является жжение и зуд во влагалище, наступающие в течение от нескольких минут до 24 часов после полового акта и продолжающиеся до 2–3 суток [6]. Реже выявляются признаки аллергического вульвовагинита с отеком малых и больших половых губ, перианальной области с выраженным жжением и зудом, образованием везикул, лихенификацией и развитием контакт­ного дерматита вульвы, генерализованной экземы [8, 9, 11]. Еще реже возникают генерализованные формы заболевания в виде крапивницы, ринита, конъюнктивита, отека гортани, бронхоспазма, лихорадки, артралгии, боли внизу живота, рвоты, диареи, нарушения мозгового кровообращения, гипотензии и анафилактического шока [10, 15]. Следует отметить, что симптомы посткоитальной аллергии могут появляться как через несколько месяцев, так и через много лет после начала половой жизни, а также и после первого полового акта с одним или разными партнерами. Кроме того, иммунопатологические процессы, лежащие в основе развития посткоитальной аллергии, могут в последующем вызвать бесплодие, поскольку продуцируемые при этом антитела обладают спермицидным действием.

Диагностика АЗПО базируется на анамнестических данных, результатах физикального обследования с обязательными консультациями гинеколога и уролога, а также на результатах кожных проб (прик­тест, патч­тест) и лабораторных методов исследования с предполагаемыми аллергенами [13]. При сборе анамнеза необходимо учитывать личный и семейный анамнез по кожным, аллергическим, гинекологическим и урологическим заболеваниям, влияние косметических, лекарственных, противозачаточных средств, а также средств интимной гигиены, спреев, любрикантов, антиперспирантов, половых сношений, урологических и гинекологических манипуляций на возникновение симптомов генитальной аллергии. При проведении физикального обследования, кроме диагностики генитальной аллергии, следует определить ее распространенность и локализацию, выяснить характер и причины поражения кожи и слизистых оболочек половых органов, наличие признаков сопутствующих аллергических заболеваний. Однако окончательный диагноз АЗПО должен осуществляться только после получения доказательств связи клинических симптомов с причинно­значимыми аллергенами. С этой целью пациентам проводится кожное и лабораторное тестирование с предполагаемыми аллергенами. При развитии гиперчувствительных реакций анафилактического типа проводится прик­тест с аллергенами, а из лабораторных методов исследования выбирается радиоаллергосорбентный тест или иммуноферментный анализ. При преобладании гиперчувствительности замедленного типа показаны аппликационный или патч­тест с аллергенами и хемилюминесцентный анализ. Проведение патч­теста на слизистых оболочках показало меньшую информативность в диагностике АЗПО, чем проведение аналогичного тестирования на коже [15]. Кроме того, проведение тестирования с аллергенами на поверхности слизистых оболочек половых органов сложнее осуществить технически. Не потеряли диагностического значения при аллергических реакциях замедленного типа также реакции бластной трансформации лимфоцитов и ингибиции миграции лейкоцитов с соответствующими аллергенами. С целью диагностики АЗПО у женщин возможно проведение вульварного или вагинального провокационного теста с предполагаемыми аллергенами с последующим кольпоскопическим исследованием состояния эпителия половых органов. К сожалению, сложности специфической диагностики АЗПО во многом обусловлены отсутствием стандартного для данной патологии набора аллергенов для проведения кожного и лабораторного тестирования.

Диагностика латексной и посткоитальной аллергии имеет свои особенности. Так, диагностика латексной аллергии основана на проведении ряда обязательных и вспомогательных исследований. К обязательным методам относят:

1. Сбор аллергологического анамнеза (установление связи начала заболевания и его манифестаций с применением предметов из латекса, работа в области медицины или резиновой промышленности, частые диагностические и оперативные вмешательства, отягощенная по атопии наследственность, время возникновения реакций, сочетание их с другими аллергическими заболеваниями, развитие аллергических реакций при употреблении продуктов питания, способных вызывать перекрестные аллергические реакции с латексом и пр.).

2. Осмотр аллерголога.

3. Кожное тестирование: прик­тест с латексным аллергеном и/или патч­тест с фрагментом латексной перчатки.

4. Тест специфического высво­бождения гистамина из базофилов крови.

К дополнительным методам исследования относят:

1. Бронхиальный и/или назальный провокационный тест с пудрой из латексных перчаток.

2. Определение уровня общего IgE.

3. Определение уровня латекс­специфических IgE­антител.

4. Исследование функции внешнего дыхания.

На основании данных аллергологического анамнеза можно с высокой степенью достоверности заподозрить наличие латексной аллергии, однако ее специфическая диагностика проводится с помощью тестов in vivo и in vitro с латексным аллергеном. К диагностическим тестам in vivo относят кожное тестирование с латексным аллергеном. Этот метод диагностики особенно информативен при латекс­ной аллергии, обусловленной реакциями IgE­зависимого типа, хотя он достаточно информативен и при аллергическом контактном дерматите, развитие которого происходит по замедленному типу. В первом случае кожное тестирование осуществляется при помощи прик­теста, а во втором — с помощью патч­теста или перчаточной пробы [15]. Прик­тест с латексным аллергеном [1, 3–5] является высокочувствительным (до 100 %) и специфичным (до 90 %) методом диагностики латексной аллергии IgE­опосредованного типа и по своей информативности превышает радиоаллергосорбентный тест. Перчаточный тест заключается в контрольном ношении латексных перчаток в течение 1 часа и более до появления симптомов раздражения на коже, местных и системных аллергических реакций [1, 3–5]. Наряду с перчаточным тестом рекомендуется также использование метода накожной аппликации (патч­тест) на предплечье лоскута латексной резины площадью 1 см², который изготовлен из изделия, вызвавшего аллергическую реакцию. Последние два теста проводятся при латексной аллергии, развившейся преимущественно по замедленному типу. Тесты in vitro направлены на выявление сывороточного IgE к латексным аллергенам, а также на определение высвобожденного гистамина из базофилов цельной крови под воздействием латексного аллергена [1, 3–5]. Латекс­специфический IgE определяется с помощью методов RAST (радиоаллергосорбентный тест), иммуноферментного анализа (ELISA) и реже иммуноблоттинга.

Для диагностики посткоитальной аллергии используются данные аллергологического анамнеза, оценка связи появления клинических симптомов с сексуальными контактами, их исчезновение после применения презерватива или прерванного полового акта, физикальное обследование, консультации гинеколога, уролога, кожное (прик­тест) и лабораторное (чаще радиоаллергосорбентный тест и иммуноферментный анализ) тестирование с разведениями семенной жидкости сексуального партнера или аллергенами, изготовленными из его эякулята [7–9, 11, 12, 14]. При этом следует отметить, что при посткоитальной аллергии информативность кожного прик­теста превышает диагностическую ценность радиоаллергосорбентного теста с аллергенами из эякулята [15]. В качестве простого и достаточно информативного диагностического теста может быть использовано проведение полового акта с презервативом, что предотвращает возникновение симптомов посткоитальной аллергии.

АЗПО чаще приходится дифференцировать с заболеваниями вирус­ной (герпетической), бактериальной или грибковой (чаще кандидозом) природы, простым контактным, ирритативным дерматитом. Различать аллергические и неаллергические воспалительные заболевания половых органов на основании клинической и гистологической картины крайне сложно. Поэтому решающее значение при этом приобретают данные аллергологического анамнеза и результаты кожного и лабораторного тестирования с причинно­значимыми аллергенами.

Важной составной частью терапии больных АЗПО является элиминация подозреваемых в их развитии аллергенов, что нередко становится трудной задачей вследствие их многообразия. Основу лечения больных в зависимости от типа аллергической реакции (IgE­зависимый или замедленный) составляют современные неседативные антигистаминные препараты, а также топические (лучше нефторированные), реже системные глюкокортикостероиды. Обычно курс лечения системными стероидами проводится на протяжении 7–14 дней в терапевтической дозе 60–90 мг в сутки в пересчете на преднизолон. На тактику лечения больных с АЗПО также влияют наличие сопутствующей патологии, особенно других аллергических заболеваний, инфекций половой сферы, возраст пациентов, характер их сексуальной активности. При острых состояниях используют терапию, направленную на ликвидацию основных клинических проявлений аллергопатологии, в дозах и по схемам, которые подробно описаны в отечественных Протоколах оказания медицинской помощи больным аллергическими заболеваниями для прочих форм аллергических заболеваний [2]. При наличии сопутствующей герпетической, бактериальной или грибковой инфекции пациентам проводится соответствующая терапия.

Эффективным методом лечения и профилактики АЗПО, связанных с аллергией к латексу, является прекращение использования латексных презервативов, других медицинских и бытовых латекс­содержащих изделий. Так, женщинам и мужчинам с гиперчувствительностью к аллергенам латекса рекомендуется использовать полиуретановые презервативы. В последние годы накоплен также положительный опыт применения с целью лечения больных латексной аллергией специфической иммунотерапии латексным аллергеном. Данный метод лечения отличается высокой эффективностью и достаточной безопасностью при IgE­зависимых формах заболевания [1, 3–5].

Тактика лечения пациентов с пос­т­коитальной аллергией пока окончательно не разработана. С профилактической целью рекомендуется использование презервативов (хотя в литературе имеются сообщения о сочетанной аллергии на антигены спермы и латекса), прерванного полового акта и предварительный прием перед ним антигистаминных препаратов [10]. Особенно эффективны подобные мероприятия при местных проявлениях посткоитальной аллергии. Семьям, планирующим иметь детей, рекомендуется проведение экстракорпорального оплодотворения. Существует также ограниченный опыт применения специфической иммунотерапии аллергенами на основе гликопротеинов из спермы полового партнера при острых системных проявлениях посткоитальной аллергии [14]. Так, предварительно женщинам проводили кожное тестирование с протеинами эякулята с целью выявления причинно­значимых аллергенов. Для проведения специфической иммунотерапии использовался инъекционный путь введения аллергенов в увеличивающихся концентрациях с интервалом в 10–15 минут. После окончания курса такой терапии проводилась провокационная влагалищная проба с эякулятом полового партнера. Если симптомы посткоитальной аллергии не развивались, то лечение признавалось успешным. Кроме того, было отмечено, что в результате проведения специфической иммунотерапии протеиновыми фракциями спермы у пациенток снижался уровень специфического IgE и повышался уровень блокирующих IgG­антител к указанным аллергенам. Имеются также данные о положительном эффекте проведения иммунотерапии, основанной на введении внутрь влагалища возрастающих концентраций семенной жидкости сексуального партнера.

В заключение необходимо еще раз отметить, что аллергические заболевания половых органов являются актуальной междисциплинарной проблемой аллергологии, урологии, гинекологии и дерматологии. Генитальную аллергию следует предполагать при наличии урологических и гинекологических заболеваний, характеризующихся рецидивирующим и хроническим течением, плохо поддающихся традиционной терапии. С целью улучшения специфической диагностики и терапии аллергических заболеваний половых органов необходимо расширить спектр существующих аллергенов, а также продолжить изучение данной проблемы.